基于“陽虛陰結”理論應用溫陽化瘀法治療糖尿病足潰瘍

易祥龍，陳其華，陳麗，黃新靈，尋毅，趙朝宇，袁忠行，王婷婷，周忠志

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

臨床上，糖尿病足潰瘍常表現(xiàn)為遠端肢體麻木、靜息痛、皮溫降低和/或間歇性跛行，嚴重者可見遠端肢體皮膚潰爛、感染，甚至壞疽。西醫(yī)目前常用局部氧療、自體富血小板血漿、植皮皮瓣修復、脛骨橫向骨搬移技術及血管介入等，但因其適應范圍局限，效果并不理想。本病發(fā)展到后期易形成難愈性潰瘍，截趾/肢風險高。近年來隨著姑息性治療理念的興起，為中醫(yī)治療難愈性潰瘍提供更多空間。為此，筆者從“陽虛陰結”角度探討溫陽化瘀法治療糖尿病足潰瘍，以期為臨床治療提供參考。

1 病因病機

依據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病屬中醫(yī)學“消渴”范疇，糖尿病足潰瘍可歸屬中醫(yī)學“脫疽”“筋疽”范疇，《靈樞?癰疽》有“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑”?！睹貍魍饪品健酚涊d足背瘡時提到“此證得于消渴病，發(fā)于足指者，名曰脫疽”，認為脫疽乃消渴所致。關于消渴，《金匱要略?消渴小便不利淋病脈證并治》有“厥陰之為病，消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐，下之不肯止……氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴”，據(jù)此，后世醫(yī)家大多以陰虛為本、燥熱為標作為消渴的基本病機。又該條原文“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗”揭示了消渴也可因腎陽不足，蒸化水氣無力，水液失于固攝而見小便量多。

“陽虛陰結”理論源于《內經(jīng)》“陽化氣，陰成形”?！毒霸廊珪贰胺蚕陆龟柼?，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送而陰凝于下，此陽虛而陰結也”，揭示陽能化氣，推動津液運行，清氣上升，濁氣下降，化生有形之邪排出體外的生理現(xiàn)象，明確陰邪結聚的產(chǎn)生在于陽虛?！端貑?刺法論篇》有“正氣存內，邪不可干”，疾病的發(fā)生發(fā)展及轉歸關鍵在于正邪交爭的結局，正氣源自機體先天元陰元陽及后天陰陽的轉化，得益于“化氣成形”而保持陰陽協(xié)調統(tǒng)一。若陽氣虧虛，平衡打破，陽衰陰盛狀態(tài)持續(xù)時，化氣減少，成形增多，導致有形實邪內生結聚。

《外科樞要》“脫疽……若元氣虛弱，或犯房事，外涂寒涼，內服克伐，損傷脾胃，患處不潰”，強調元陽虛弱是導致糖尿病足皮膚潰破長期難愈的根源所在。陽虛則寒勝，《素問?舉痛論篇》指出“寒氣入經(jīng)……客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，寒主收引，寒凝血瘀，易引起脈中血液運行緩慢甚至閉塞，加重疼痛，引起結聚。《傷寒論考注》有“凡云結者，謂邪氣與物相結聚也。物者何？水血是也”，水與血均屬陰，陰居下在內，具有滋潤、濡養(yǎng)作用，若失于調控，與寒、瘀相搏結而聚于下，則形成陰結?！瓣柣瘹狻?，津液、血液有賴陽氣推動、運化。若陽虛推動無力，津血停聚，聚液成痰、凝血為瘀，形成有形實邪留聚于內，導致脈絡閉塞，肌膚失養(yǎng)，日久必潰腐。因此，糖尿病足潰瘍病機可概括為無形之陽虛為本，有形之陰邪結聚為標，即陽虛陰結，兩者共同參與疾病發(fā)生發(fā)展的過程。

2 治療

根據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病足潰瘍可分為未潰期和破潰期。未潰期多有足趾冷痛、趺陽脈搏動減弱甚至消失、不耐久行，這正是陽虛氣血運行無力，以及寒、痰、瘀等實邪互結的外在體現(xiàn)。破潰期局部出現(xiàn)紅腫熱痛、筋肉潰腐、膿液臭穢，全身可見寒熱往來、畏寒汗出膚冷，口渴但不多飲，表明潰瘍破損時津液外失，正邪交爭，加重損耗陽氣，出現(xiàn)肌表失于溫煦；之后表現(xiàn)為局部潰肉色白、筋肉難生、膿液清稀，伴全身畏寒，肢冷加重，提示津液漸損，陰損及陽，陽氣損耗突出，潰瘍難以自愈。進一步表明在糖尿病足潰瘍整個發(fā)展過程中，陽虛病變本質的存在。

糖尿病足潰瘍病程長，久不收口，腐潰難愈。脾主肌肉四肢，脾陽主升發(fā)、布散津液于肌膚；創(chuàng)口滲液持續(xù)外流，營陰流失，以致脾陽運化動力加快，負荷增加，被迫調動元陽，引起腎陽虧損。腎主水液代謝，腎陽蒸化失常，水濕內停，氣血運行受阻；脾為生痰之源，痰飲內生，聚而難化；陽虛生內寒，寒性收引、濕性趨下，攜痰留聚于足，脈絡運行不暢，寒、濕、痰、瘀共為陰邪，縱橫相交便為結，致潰瘍遷延難愈?？傊?，糖尿病足潰瘍證屬脾腎陽虛、寒凝血瘀，據(jù)此當以溫陽散寒、活血化瘀為其主要治法。

《外科理例》記載“一膏粱年逾五十亦患此，色紫黑，腳焮痛……次年忽發(fā)渴，服生津等藥愈盛，用八味丸而愈”，表明對糖尿病足潰瘍僅采用生津補液等治法可能加重病情，而宜用腎氣丸培補腎陽，蒸騰水汽，布散津液。《外科正宗》所載消渴脫疽案則采用內外兼治，內服以補腎健脾為要，配合灸法、手術外治，即“外治之理即內治之理”（《理瀹駢文》），外治以艾灸溫陽行氣，調動機體氣血運行；手術去除壞死腐肉，以達祛瘀生新目的。外科全生派醫(yī)家王維德為乳巖創(chuàng)制的“陽和湯”（熟地黃、麻黃、鹿角膠、芥子、肉桂、姜炭、甘草）具有溫陽散寒、補血化瘀之功，后世延伸為治療陽虛寒凝“陰疽”常用方，“脫疽”也屬此類，體現(xiàn)“陽虛陰結”的治療思想，即溫陽以散寒，化瘀以活血生新。因此，對糖尿病足潰瘍，內服方當選腎氣丸為主，配合理中湯，酌以桃紅四物湯加減，以達溫腎健脾、活血化瘀目的。腎氣丸用附子、肉桂溫補腎陽，防止先天之本陽氣虧耗過多，熟地黃、山藥、山萸肉分治腎、脾、肝，補充三臟之陰，所謂“善補陽者必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”（《景岳全書?新方八陣?補略》）；澤瀉、茯苓、牡丹皮分瀉腎、脾、肝三臟之濁陰，為祛濕利水之意，全方體現(xiàn)“陽化氣，陰成形”之本意，而用溫陽補陽之品消散陰邪結聚，使腎、脾、肝三臟得以發(fā)揮其溫煦、推動、調節(jié)作用。配合理中湯健脾益氣，增強脾陽運化之力，培育后天之本，與腎氣丸合用是為補其陽虛；桃紅四物湯驅散陰邪為主，活血化瘀疏通脈絡，助脾胃行其津液以濡養(yǎng)肌膚，促進修復，是為治其陰結。

外治方面，本團隊自創(chuàng)外用制劑溫陽生肌膏（由肉桂、丁香、乳香、沒藥等組成），方中肉桂味辛大熱，歸腎、脾經(jīng)，可補火助陽、溫通經(jīng)脈、散寒止痛；丁香性溫味辛，歸脾、腎經(jīng)，可溫中散寒、補腎助陽。《顧松園醫(yī)鏡》載“丁香溫中散滯；肉桂補命門之真火，扶脾胃之虛寒，堅筋骨，通血脈”，二者均有辛溫助陽之功，相伍則溫腎暖脾、散寒活血效力更強。乳香性溫味辛，歸脾經(jīng)，有活血定痛、消腫生肌之功；沒藥性平味苦，歸脾經(jīng)，有散瘀定痛、消腫生肌之功?！侗静菥V目》：“乳香活血，沒藥散血，皆能止痛消腫生肌，故二藥每每相兼而用。”四藥合用，具有溫陽散寒、化瘀生肌之功。臨床研究表明，溫陽生肌膏能有效促進創(chuàng)面愈合。

3 典型病例

患者，男，56歲，2020年7月13日就診。右足皮膚潰爛伴腫痛、滲出2月余?？滔拢河易愕變葌燃按笾浩つw破損、約5 cm×4 cm×1 cm，有膿液、呈黃白色壞死絮狀樣，可聞及腐臭味，創(chuàng)面肉芽色黯紅，部分蒼白，水腫明顯，無滲血，局部皮溫明顯低于左足，雙足踝關節(jié)以下皮溫略低，雙側脛后、足背動脈搏動能觸及，應指無力，遠端雙側足趾顏色鮮紅、皮溫低、指壓試驗陽性，足趾各關節(jié)活動尚可，足部以陣發(fā)性脹痛為主，入睡前偶伴刺痛，影響正常行走及夜間睡眠，需服止痛及助眠藥入睡，精神欠佳，伴乏力、口渴、納差，平素畏寒、喜溫，大便調，小便可、色稍黃，舌紅，苔中黃厚膩、根部白膩，舌下絡脈迂曲明顯變粗，脈弦滑數(shù)、重按無力。既往糖尿病史10余年。西醫(yī)診斷：糖尿病足潰瘍。中醫(yī)診斷：脫疽，屬脾腎陽虛、濕熱瘀滯證，為本虛標實、陽虛陰結之象。治宜清熱利濕、活血化瘀為主，佐以健脾益氣。方用四妙勇安湯合桃紅四物湯加減：金銀花30 g，玄參15 g，當歸20 g，桃仁20 g，紅花6 g，生地黃20 g，赤芍15 g，川芎10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，黃柏6 g，白術10 g，黨參6 g，肉桂3 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。傷口紗條引流，暫常規(guī)換藥處理，敷料滲透則及時更換。

2020年7月21日二診：口渴稍有改善，仍夜間疼痛，偶有刺痛感，睡眠不佳，精神稍有好轉，納差無明顯改變，二便可，舌紅，苔黃白膩稍厚、根部白膩，舌下絡脈迂曲，脈弦數(shù)、重按稍有應指?？紤]濕熱之象較前減退，治當健脾益氣、活血化瘀，佐以溫陽利水。改方理中湯合桃紅四物湯加減：人參15 g，白術20 g，干姜15 g，桃仁20 g，紅花6 g，生地黃15 g，白芍15 g，川芎10 g，薏苡仁20 g，炮附片10 g，生姜15 g，甘草10 g。繼服7劑。傷口略有縮小，局部滲液較前減少，肉芽顏色部分蒼白，遂行局部壞死組織清除，予溫陽生肌膏聯(lián)合抗菌敷料處理，每日1次。

2020年7月29日三診：口渴減輕，夜間疼痛稍減，精神明顯好轉，飲食稍有改善，舌紅，苔白膩，根部白膩減輕，脈弦細數(shù)、重按有應指感。證屬脾腎陽虛、水瘀互結，治以溫腎健脾、活血利水。方選腎氣丸合理中湯加減：炮附片10 g，肉桂6 g，熟地黃10 g，山藥15 g，山萸肉10 g，茯苓15 g，桃仁15 g，當歸10 g，川芎10 g，白術15 g，干姜10 g，甘草10 g。繼服7劑。傷口約4 cm×3.5 cm×0.9 cm，局部無明顯滲液，肉芽顏色較前稍紅潤。外用藥同前。

2020年8月7日四診：諸癥均有改善，稍口渴，舌紅，苔白膩，舌下絡脈迂曲稍有改善，脈細數(shù)。證屬脾腎陽虛、瘀血阻滯，治以溫腎健脾、活血化瘀，方選腎氣丸合理中湯、桃紅四物湯加減：炮附片6 g，肉桂6 g，山萸肉10 g，熟地黃6 g，牡丹皮10 g，黨參10 g，白術10 g，茯苓10 g，干姜6 g，桃仁6 g，紅花3 g，當歸10 g，川芎6 g，甘草6 g。繼服14劑后根據(jù)患者病情辨證加減，外用藥同前，持續(xù)治療近2個月，傷口基本愈合，繼續(xù)?？茡Q藥，并定期檢查足趾，控制血糖，隨訪3個月未復發(fā)。

按：本案患者為中年男性，糖尿病史多年，平素畏寒喜暖，四肢不溫，舌苔根部白膩，潰瘍持續(xù)時間長，可知其為陽虛體質；夜間刺痛，創(chuàng)面局部紅腫熱痛、滲出，舌下絡脈怒張，苔中黃白厚膩，雙足皮溫低、動脈搏動弱，乃寒凝互結、瘀而化熱之象，實為陰邪結聚，脾陽虧虛，納差、乏力倦怠，又肝體陰而用陽，一身之陽氣虧虛，筋失濡養(yǎng)，則四肢萎廢、不耐久行。治應固護陽氣之本，并據(jù)濕、寒、瘀等偏盛而適時調整用藥，終獲滿意療效。

4 結語

近年來，隨著對糖尿病足潰瘍的研究深入及慢性潰瘍姑息性治療理念的興起，臨床應發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，守正創(chuàng)新。對糖尿病足潰瘍尤其難愈性潰瘍應立足陽虛為本、陰邪結聚為標，從“化氣成形”到“陽虛陰結”理論進行辨證，治以溫陽化瘀法為中心，隨證選方，內治可用腎氣丸合理中湯、桃紅四物湯加減，外治以溫陽生肌膏，并視創(chuàng)面愈合情況調整用藥，可為臨床治療糖尿病足潰瘍提供新思路。