基于“五臟元真通暢”理論辨治偏頭痛

郝同，托托，曹克剛

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

臨床上，偏頭痛常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、搏動性中重度頭痛，多發(fā)生于側(cè)頭部，可伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲等。傳統(tǒng)辨治集中于致病因素，強調(diào)祛除風(fēng)、火、痰、瘀、虛等以達到防治頭痛目的。但筆者認為，五臟功能失調(diào)，正氣虧乏，病理產(chǎn)物化生，邪氣侵襲而作頭痛，故臨證應(yīng)時刻重視調(diào)理五臟，使精氣充沛，腦竅得養(yǎng)，且五臟各司其職，則病理因素?zé)o從化生，而不作頭痛。茲基于“五臟元真通暢”理論就偏頭痛的辨治思路闡述如下。

1 “五臟元真通暢”理論

“元真”，即所謂“元氣”“真氣”，《靈樞·刺節(jié)真邪》謂其“所受于天，與谷氣并而充身”。五臟生成精微物質(zhì)化為五臟元真，以濡養(yǎng)四肢五體、六腑九竅?！端貑枴て饺藲庀笳撈吩疲骸芭K真散于肝，臟真通于心，臟真濡于脾，臟真高于肺，臟真下于腎?！标U明五臟元真的生理特性，《推求師意》進一步詮釋為“在肝則溫化，其氣升；在心則熱化，其氣浮；在脾則沖合之化，其氣備；在肺則涼化，其氣降；在腎則寒化，其氣藏”。

“五臟元真通暢”的前提為五臟元真充沛及五臟生理特性正常維持。若五臟元真不足，清竅失養(yǎng)，則發(fā)為頭痛；五臟元真不通，生理特性失常，致病理產(chǎn)物堆積而發(fā)為頭痛?？梢姡迮K元真充沛及五臟生理特性正常維持是防治頭痛的關(guān)鍵。

2 臨證運用

2.1 通暢“肝”之元真

肝主疏泄，調(diào)暢氣機。若肝氣不疏，氣機逆亂，循經(jīng)上攻頭目，則發(fā)為頭痛，所謂“厥陰與少陽，氣逆則頭痛”（《素問·藏氣法時論篇》），“肝氣逆，則頭痛、耳聾、頰赤”（《中藏經(jīng)》）。治當(dāng)調(diào)肝解郁為主，可選四逆散加減。方中柴胡疏肝解郁，推陳致新；白芍柔肝緩急，符合“肝體陰而用陽”之性；枳實破氣消積，加強降氣力度；甘草緩急止痛，調(diào)和陰陽。加減：肝陽上亢明顯者，加天麻、鉤藤、石決明、茺蔚子等；肝經(jīng)火盛者，加龍膽、大黃、夏枯草等。《韓氏醫(yī)通》用青囊丸治療肝郁頭痛，“香附一斤、烏藥五兩水醋煮和為丸，茶下”。方中香附乃氣病之總司，疏肝解郁；烏藥行氣止痛，服時以茶下，取其上清頭目之意。

肝藏血，具有濡潤滋養(yǎng)作用。肝血不足，則清竅不榮，腦失所養(yǎng)，發(fā)為頭痛，所謂“血不配氣，陰不維陽，不能榮經(jīng)絡(luò)以上奉于頭，故頭痛不止焉”（《雜病證治·頭痛》），而“患痛人血必不活……此其要尤在養(yǎng)血”（《靈蘭要覽·頭痛》），治以滋陰養(yǎng)血為主，可選補肝湯（四物湯加酸棗仁、麥冬、木瓜）加減，既養(yǎng)血活血，又柔肝舒筋。加減：若兼氣虛者，加人參、黃芪、白術(shù)、紅景天；若肝血不足較甚，重用酸棗仁，加何首烏、珍珠母。

肝經(jīng)循行上出額，與督脈交會于巔。若肝經(jīng)受寒，循經(jīng)上犯于頭面則發(fā)為頭痛。證見遇寒頭痛發(fā)作，頭痛隱隱，或冷痛、或空痛，面色?白，手足怕冷，小便清長，大便稀溏，舌白、苔水滑，脈沉。治以暖肝散寒為主，可選吳茱萸湯加減。方中吳茱萸暖肝散寒、降逆止嘔，生姜散寒降逆，人參益氣健脾，大棗甘平，用為使藥。另外，常用的溫肝藥有木香、肉桂、半夏、肉豆蔻、檳榔等。

2.2 通暢“心”之元真

心為陽臟，其性升散，心火上炎，上攻頭目則發(fā)為頭痛。頭者，精明之府，手少陰之脈上出于面，故心熱則頭痛面赤?！端貑枴ご虩崞酚小靶臒岵≌?，熱爭則卒心痛、煩悶、善嘔、頭痛、面赤無汗”，又“心煩頭痛，病在鬲中，過在手巨陽、少陰”（《素問·五臟生成篇》）。治以清瀉心火為主，常用藥有黃連、丹參、苦參、浙貝母等。《醫(yī)林繩墨·頭痛》：“有心煩頭痛，病出于耳，其絡(luò)在于手足少陽二經(jīng)，其癥自耳前后痛連耳內(nèi)，痛甚則心煩。治宜黃連、山梔之屬，瀉之則愈。此為火熱之頭痛也?！?/p>

心主血，能生血行血，若心血不足，不能上榮于頭目，則作頭痛?！额愖C治裁》：“眉尖后近發(fā)際曰魚尾。魚尾上攻頭痛，屬血虛，四物湯加薄荷?！敝我运奈餃訙p，重用當(dāng)歸、川芎。方中熟地黃滋肝補腎、調(diào)陰養(yǎng)血；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；川芎上行頭目，活血行滯；白芍補血斂陰和營。諸藥合用，共奏補血養(yǎng)血、活血行滯之功。又心主血，推動血液運行，心氣不足，血液運行受阻，氣血瘀滯而發(fā)為頭痛。治以益氣活血為主，方選益氣通脈湯（黨參、黃芪、丹參、赤芍、鬼箭羽、當(dāng)歸等）加減。

2.3 通暢“脾”之元真

蓋脾胃居中州，主運化，司升降，運化不及則生痰成飲，上蒙清竅，發(fā)為頭痛?！吨夂髠浼狈健酚小疤地蕷馍蠜_所致名為厥頭痛”，“卒頭痛如破，非中冷又非中風(fēng)，其痛是胸膈中痰厥氣沖所致”（《備急千金要方》），而“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”（《脾胃論》）。治以半夏白術(shù)天麻湯加減，取其健脾化痰之意。

脾胃運化水谷，化生氣血，滋養(yǎng)腦竅，所謂“五谷之津液……補益腦髓”（《靈樞·五癃津液》），《素問·通評虛實論篇》有“頭痛，耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，“人之中氣不足，清陽不升，則頭為之傾”（《本草綱目》），故“脾胃一傷，五亂互作……頭痛目?！保ā镀⑽刚摗罚?。若脾胃氣虛，氣血化生乏源，則腦竅失于濡養(yǎng)，發(fā)為頭痛。治以調(diào)中益氣湯加減。《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》提出：“氣虛頭痛，右脈大而無力，或按之不數(shù)，或弱或弦，或兩尺洪盛，四肢怠惰無力，飲食不思，口淡無味，乃氣虛頭痛也。四君子湯加黃芪、蔓荊子；或調(diào)中益氣湯加蔓荊子，重者加細辛?！?/p>

2.4 通暢“肺”之元真

肺主宣發(fā)肅降，司氣機運行。若肺有熱邪，上犯清竅，則發(fā)為頭痛?！端貑枴ご虩崞酚小胺螣岵≌摺^痛不堪，汗出而寒”，《類經(jīng)》注曰：“喘逆在肺，氣不下行，則三陽俱壅于上，故頭痛不堪?！狈螣犷^痛乃肺氣宣降之功下降，三經(jīng)陽氣壅于上部，上攻頭面所致。治以清肺瀉熱為主，方選瀉白散加減，常用藥有知母、川貝母、瓜蔞仁、桔梗、天冬等。根據(jù)臟腑相表里，臨證可合用清瀉熱邪之品，如槐花、天花粉、梔子、連翹等。

肺主氣，宣發(fā)衛(wèi)氣于體表，抵御外邪侵襲。肺失宣降，衛(wèi)外不固，則易外感。頭為諸陽之會，外邪侵襲，易循經(jīng)上行侵犯頭目而為頭痛。癥見頭痛怕風(fēng)，受風(fēng)發(fā)作或加重，或體虛易感，且每多伴頭痛發(fā)作。治以衛(wèi)氣固表為主，方以麻黃湯、桂枝湯等加減，佐以祛風(fēng)解表之品如荊芥、防風(fēng)等。肺開竅于鼻，而“鼻通于腦”（《醫(yī)林改錯》），《素問·解精微論篇》有“泣涕者，腦也。腦者，陰也。髓者骨之充也，故腦滲為涕”。故偏頭痛急性發(fā)作期，可以塞鼻、滴鼻等法通竅止痛，常用藥如細辛、冰片、薄荷等。

2.5 通暢“腎”之元真

腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽。腎精虧耗，則主骨生髓之力下降，腦髓不充，即“腎不生，則髓不能滿”（《素問·逆調(diào)論篇》），腦衰失養(yǎng)，發(fā)為頭痛?！端貑枴の迮K生成篇》有“是以頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰巨陽。甚則入腎”，所謂“下虛”，即腎精虧虛，不能濡養(yǎng)腦竅。治以補腎養(yǎng)精為主，以大補元煎加減，常用藥如熟地黃、枸杞子、山萸肉、龜甲、菟絲子等。而《普濟本事方》認為“下虛”乃腎陽不足，以致寒氣上逆，發(fā)為頭痛，并創(chuàng)玉真丸（硫磺、生石膏、半夏、硝石，研末，生姜汁糊丸）溫腎助陽。

若腎陽不足，溫煦失職，腦失所養(yǎng)，亦可頭痛?！秲?nèi)經(jīng)》關(guān)于腎厥頭痛的表述：“當(dāng)有所犯大寒，內(nèi)至骨髓，髓者，以腦為主，腦逆，故令頭痛，齒亦痛，病名厥逆?！保ā端貑枴て娌≌撈罚┠I陽虧虛，不能溫煦衛(wèi)外，則寒邪侵襲，深入骨髓，而腦為髓海，邪氣上犯于腦，故發(fā)為頭痛，此即寒邪所致腎厥頭痛，治以麻黃附子細辛湯加減。方中麻黃發(fā)汗解表，附子溫經(jīng)助陽。細辛外則解太陽之表，助麻黃發(fā)汗；內(nèi)則散少陰之寒，助附子溫陽。另佐以溫腎助陽之品，如肉桂、菟絲子、補骨脂、烏藥、巴戟天等。

頭痛經(jīng)年不愈，日久入絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻滯不通，氣血運行不暢，則頭痛纏綿難愈，臨證可酌加全蝎、僵蠶、蜈蚣等通絡(luò)止痛之品。調(diào)氣通經(jīng)治法亦多用于實證頭痛，常用方如血府逐瘀湯、通竅活血湯等。《醫(yī)林改錯》有“頭痛者，無表癥，無里癥，無氣虛、痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，用此方（血府逐瘀湯）一劑而愈”，王清任認為，瘀血可致百病，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，酌加活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之品，可獲良效。

3 典型病例

患者，女，35歲，2020年9月16日就診。20余年前，患者無明顯誘因頭痛，反復(fù)發(fā)作?？滔拢侯^痛以左側(cè)為主、跳痛，發(fā)作無規(guī)律，每次持續(xù)1～2 d，情緒不佳或精神壓力大時可誘發(fā)或加重，休息后減輕或緩解，偶伴頭暈發(fā)作，服布洛芬等止痛劑無效，月經(jīng)規(guī)律，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)黯，苔薄黃膩，脈沉弦緩。證屬肝經(jīng)郁熱。治法：清肝解郁。方以青囊丸合清空膏加減（免煎顆粒）：香附20 g，烏藥10 g，川芎15 g，白芷15 g，蔓荊子10 g，僵蠶10 g，酒黃芩10 g，柴胡10 g，細辛3 g，川牛膝15 g，茵陳10 g，麩炒薏苡仁30 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，開水沖，早晚溫服。

2020年10月13日二診：服藥后頭痛未發(fā)作，舌質(zhì)紅，苔薄黃略干，脈沉緩。守方去茵陳、麩炒薏苡仁，加沙參10 g。繼服7劑善后。

按：本案患者頭痛累年不愈，單純止痛對癥治療無效。其頭痛日久，部位為左側(cè)，且每于情緒不佳或有精神壓力時誘發(fā)或加重，舌質(zhì)黯、苔薄黃膩，脈沉弦，為肝經(jīng)郁熱之象，故從疏肝清熱立法，方選青囊丸合清空膏加減，青囊丸疏肝行氣，清空膏清熱祛風(fēng)。方中香附疏肝解郁，烏藥行氣止痛；佐以柴胡、酒黃芩疏肝瀉熱，川芎、白芷、蔓荊子祛風(fēng)，川牛膝引熱下行，茵陳、麩炒薏苡仁清熱祛濕；患者頭痛日久入絡(luò)，加僵蠶、細辛通絡(luò)止痛之品；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時，患者頭痛未再發(fā)作，舌苔由薄黃膩轉(zhuǎn)為薄黃而干，其濕熱已不甚，遂去清熱除濕之茵陳、麩炒薏苡仁，加養(yǎng)陰之沙參。

4 結(jié)語

頭痛以風(fēng)、火、痰、瘀、虛等為外部因素，“五臟元真”不暢為內(nèi)在根本病因，故臨證當(dāng)以調(diào)理“五臟元真”為主，以祛除致病因素為輔。五臟元真通暢，則肝氣調(diào)達、心氣推動、脾氣運化、肺氣宣降、腎氣納藏，氣機升降出入有序，痰、濕、瘀、濁等病理產(chǎn)物無以化生，則不作頭痛。五臟元真通暢，則氣血充沛，髓充腦海，清竅得養(yǎng)，不作頭痛。臨證把通暢“五臟元真”理念貫穿治療始終，注重臟腑、氣血等調(diào)暢，才能達到“安和”目的。