內(nèi)鏡切除結(jié)腸直腸巨大息肉術(shù)后留置肛管減壓的研究

韓華中， 徐春華， 范文階， 齊志鵬， 李 冰， 周平紅， 姚禮慶， 鐘蕓詩(shī)， 陸品相

（1.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院普外科 內(nèi)鏡中心，上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心 上海消化內(nèi)鏡診療工程技術(shù)研究中心，上海 200032）

消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使結(jié)腸直腸巨大息肉樣病變及早期腫瘤可及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并治療。尤其是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) (endoscopic submucosal dissection,ESD)的應(yīng)用使深度達(dá)黏膜下層的腫瘤和結(jié)腸直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤，可被一次性切除，并行完整的組織病理學(xué)檢查[1]。因此，ESD被認(rèn)為是一種切除結(jié)腸直腸巨大息肉的有效方法。但在ESD切除結(jié)腸直腸巨大息肉的過(guò)程中，消化道出血、結(jié)腸直腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥突出[2]。因此，盡可能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，才能縮短病人住院時(shí)間，提高療效，改善預(yù)后[3]。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究對(duì)結(jié)腸直腸癌切除術(shù)后病人及腸梗阻病人放置肛管引流，以促進(jìn)病人盡早排出腸腔內(nèi)的氣體及液體，降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)腸道功能恢復(fù)[4-5]。為此，通過(guò)對(duì)消化道內(nèi)鏡微創(chuàng)切除新技術(shù)的研究，重點(diǎn)研究結(jié)腸直腸巨大息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后肛管引流的有效性。徐匯區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心將肛管減壓引流應(yīng)用于部分行結(jié)腸直腸ESD的病人，現(xiàn)將初步研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本研究對(duì)象為2018年1月至2019年12月期間收治于徐匯區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心的病人，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用擲硬幣隨機(jī)法，分為兩組。內(nèi)鏡治療結(jié)腸直腸巨大息肉的病人為內(nèi)鏡治療組，共入組100例；內(nèi)鏡治療加預(yù)防性肛管置入組(內(nèi)鏡肛管組)，共入組92例。根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡治療組ASAⅠ級(jí)42例，Ⅱ級(jí)58例。內(nèi)鏡肛管組ASAⅠ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)52例。所有病人術(shù)前均簽署手術(shù)同意書(shū)，并告知可能的益處和風(fēng)險(xiǎn)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①病灶直徑≥3 cm的結(jié)腸直腸息肉(亞蒂、側(cè)向發(fā)育型)。亞蒂息肉是介于直腸有蒂息肉與無(wú)蒂息肉之間的一種狀態(tài)。側(cè)向發(fā)育型息肉是一類(lèi)源于結(jié)腸黏膜的平坦隆起型病變，多為良性腫瘤。②如術(shù)中有穿孔(氣腹)，夾閉滿(mǎn)意。③單個(gè)病灶。④侵犯深度不超過(guò)肌層。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①如術(shù)中穿孔，夾閉不滿(mǎn)意；②多發(fā)病灶；③二次內(nèi)鏡止血后。

二、手術(shù)操作方法

具體操作如下。兩組手術(shù)操作前6步相同，第7步僅內(nèi)鏡肛管組應(yīng)用。

(1)標(biāo)記：結(jié)腸鏡下發(fā)現(xiàn)不同類(lèi)型的黏膜病變?cè)?見(jiàn)圖1、2)，靛胭脂或窄帶成像技術(shù)染色(見(jiàn)圖2)，顯示病變邊緣清晰后，應(yīng)用氬氣刀于隆起病灶邊緣電凝標(biāo)記。

圖1 結(jié)腸直腸亞蒂息肉

圖2 結(jié)腸直腸寬基息肉

(2)注射：于標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下多點(diǎn)注射生理鹽水(含靛胭脂和腎上腺素)(見(jiàn)圖3)。

圖3 結(jié)腸直腸側(cè)向發(fā)育型息肉黏膜下注射

(3)邊緣切開(kāi)：用海博刀、末端絕緣手術(shù)刀(insulated-tip diathermic knife,IT-knife， 即IT刀)或Hook刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開(kāi)黏膜。

(4)病變剝離：用海博刀、IT刀或Hook刀對(duì)病灶下方黏膜下層進(jìn)行剝離。剝離時(shí)反復(fù)黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層。保證大塊、完整地切除病灶。

(5)創(chuàng)面處理：對(duì)于創(chuàng)面可見(jiàn)的小血管，行氬離子凝固術(shù)(argonplasma coagulation，APC)或熱活檢鉗處理(見(jiàn)圖4)。必要時(shí)應(yīng)用金屬止血夾閉合部分創(chuàng)面。

圖4 剝離后創(chuàng)面

(6)標(biāo)本處理：將切下的病變用大頭針固定于平板上，4%中性甲醛溶液固定送病理檢查(見(jiàn)圖5)。觀察病灶邊緣和基底有無(wú)病變累及。

圖5 切除標(biāo)本

(7)留置肛管：內(nèi)鏡直視下放置肛管(見(jiàn)圖6)，伸入長(zhǎng)度10～15 cm。肛管置入前使用凡士林潤(rùn)滑。置入后將其固定于肛周皮膚。

圖6 內(nèi)鏡直視下放置肛管

三、術(shù)后處理及隨訪

入組病人的處理方法如下。

(1)肛管減壓時(shí)間：術(shù)后72 h。

(2)肛管留置長(zhǎng)度：至少10 cm或頭端超過(guò)創(chuàng)面。

(3)肛管引流：不接負(fù)壓，引流袋引流。

(4)是否常規(guī)應(yīng)用抗生素：兩組均不常規(guī)應(yīng)用抗生素。

(5)進(jìn)食時(shí)間：內(nèi)鏡肛管組，拔除肛管以后。內(nèi)鏡治療組，肛門(mén)排氣后。

(6)是否留置導(dǎo)尿管：兩組均留置導(dǎo)尿管。

術(shù)后觀察指標(biāo)如下：①術(shù)后3 d的平均體溫；②腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間；③腹痛程度評(píng)分，用疼痛評(píng)分尺評(píng)估，在紙上劃出10 cm長(zhǎng)的直線，1～3分輕度疼痛，4～7分中度疼痛，8～10分重度疼痛(見(jiàn)圖 7)。

圖7 疼痛評(píng)分尺

術(shù)后第1天行腹部平片檢查，兩組腸腔擴(kuò)張程度見(jiàn)圖8。術(shù)后放置肛管減壓時(shí)間約為72 h，根據(jù)引流和病人恢復(fù)情況調(diào)整留置時(shí)間后拔除。隨訪觀察術(shù)后1個(gè)月內(nèi)有無(wú)穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第3、6個(gè)月時(shí)復(fù)查腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合及病灶殘留復(fù)發(fā)情況。

圖8 腹部平片觀察腸腔擴(kuò)張程度

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥

術(shù)前對(duì)病人身體狀況進(jìn)行ASA分級(jí)評(píng)估。病變位置分為直腸、左半結(jié)腸(降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸)和右半結(jié)腸(盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸)。整塊切除是指病灶被單塊完整切除。完整切除是指整塊切除的病變標(biāo)本病理學(xué)診斷顯示外側(cè)緣、基底無(wú)腫瘤侵犯。組織病理學(xué)診斷基于WHO分類(lèi)系統(tǒng)[6]，可分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(包括重度不典型增生、局灶癌、原位癌、黏膜內(nèi)癌以及其他疑似癌、癌變趨勢(shì)等)、黏膜下浸潤(rùn)腺癌、炎性組織。

并發(fā)癥如下。

(1)術(shù)后穿孔：ESD術(shù)后出現(xiàn)腹部壓痛、反跳痛等腹膜炎癥狀，且腹部X線或CT等影像學(xué)檢查顯示出現(xiàn)膈下游離氣體等穿孔征象。

(2)術(shù)后遲發(fā)性出血：ESD手術(shù)結(jié)束時(shí)無(wú)活動(dòng)性出血，而術(shù)后臨床表現(xiàn)為黑便或便血等癥狀，且需急診處理[7]。

(3)電凝綜合征：ESD術(shù)后2 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱(＞37.8℃)、腹部局部壓痛、反跳痛等癥狀，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(≥10.0×109/L)，且腹部X線或CT檢查排除腸道穿孔[8]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS Statistics 22軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)發(fā)布，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用student's t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組一般資料比較見(jiàn)表1。兩組均無(wú)術(shù)中大量出血、術(shù)后穿孔發(fā)生。

表1 兩組一般資料比較[±s /n（%）]

表1 兩組一般資料比較[±s /n（%）]

a)：2例術(shù)中穿孔且?jiàn)A閉滿(mǎn)意。

項(xiàng)目 內(nèi)鏡肛管組(n=9 2)內(nèi)鏡治療組(n=1 0 0) t值 P值病變位置右半結(jié)腸 1 9(2 0.7) 2 2(2 2.0)左半結(jié)腸 2 3(2 5.0) 2 7(2 7.0)直腸 5 0(5 4.3) 5 1(5 1.0)病變直徑(c m) 4.0±0.9 3.9±0.9 -0.0 5 0.9 6術(shù)中穿孔 2 a) 0術(shù)后并發(fā)癥 3 1 2 1 7 0.0 4遲發(fā)性出血 2(2.2) 5(5.0)電凝綜合征 1(1.1) 7(7.0)術(shù)后 3 d的體溫(℃) 3 7.1±0.6 3 7.2±0.8 0.5 0.7腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(h) 2 2.5±5.9 3 9.3±1 0.4 1 3.7 ＜0.0 1腹痛程度評(píng)分(分) 2.2±1.3 4.7±2.2 9.5 ＜0.0 1

兩組ESD均整塊切除，整塊切除率為100%，內(nèi)鏡直視下完整切除192例。術(shù)后病理結(jié)果顯示，管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變60例，管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴局灶腺體中度異型19例，管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴局灶高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變71例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變伴局部癌變6例，炎性或增生性息肉9例，脂肪瘤20例，鋸齒狀腺瘤3例，黏膜下淋巴管瘤2例，子宮內(nèi)膜異位癥1例，炎性成肌纖維細(xì)胞瘤1例。其中有6例病理學(xué)檢查提示腫瘤緊鄰切緣，顯微鏡下細(xì)胞病理檢查結(jié)果顯示完整切除率為96.9%(186/192)。6例提示均為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變緊鄰切緣，隨訪半年均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。41.7%(80/192)病人手術(shù)時(shí)間≥60 min。內(nèi)鏡治療組5例遲發(fā)性出血病人，發(fā)現(xiàn)較晚，其中2例直至出現(xiàn)休克癥狀，才有便血，予止血、輸血、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療后緩解。內(nèi)鏡肛管組2例引流液為鮮紅色液體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并給予止血、補(bǔ)液對(duì)癥治療后緩解。內(nèi)鏡肛管組其余90例，第1天84.8%(78/92)的病例引流袋中是氣體，13.0%(12/92)的病例是少量糞液；第2、3天97.8%(90/92)的病例引流袋中以氣體、糞液混合為主。58.7%(54/92)的病例訴肛門(mén)不適感。病人均耐受肛管引流。

術(shù)后觀察指標(biāo)：內(nèi)鏡治療組術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血5例，電凝綜合征7例，內(nèi)鏡肛管組術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血2例，電凝綜合征1例,兩組的術(shù)后并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組病人術(shù)后3 d的平均體溫,內(nèi)鏡治療組為(37.2±0.8)℃，內(nèi)鏡肛管組為(37.1±0.6)℃，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.66)。內(nèi)鏡肛管組的腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(22.5±5.9)h與內(nèi)鏡治療組(39.3±10.4)h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。腹痛程度評(píng)分，內(nèi)鏡肛管組(2.2±1.3)分，內(nèi)鏡治療組(4.7±2.2)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后第1天腹部平片，內(nèi)鏡治療組的腸腔比內(nèi)鏡肛管組明顯擴(kuò)張。

討 論

近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的飛速進(jìn)步，ESD憑借其整塊切除病灶的優(yōu)勢(shì)逐漸用于結(jié)腸直腸黏膜及黏膜下病變的治療,且已擴(kuò)大內(nèi)鏡息肉切除的適應(yīng)證，可治愈巨大的息肉、瘢痕性病變和早期癌癥[9-12]。其術(shù)后主要并發(fā)癥有出血、穿孔以及電凝綜合征[13-16]等，需加以重視。有些病人甚至需開(kāi)腹或腹腔鏡下止血或修補(bǔ)穿孔[17]。Mlynarsky等[18]研究發(fā)現(xiàn)直徑＞20 mm的結(jié)腸直腸腺瘤，其直徑每增加1 mm，手術(shù)的需要增加8%，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加4%。之前還有研究表明病變面積大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者結(jié)腸直腸ESD術(shù)后更易發(fā)生遲發(fā)性出血[19-20]。李冰等[21]回顧性分析研究ESD治療結(jié)腸直腸黏膜病變且術(shù)后放置肛管引流減壓，發(fā)現(xiàn)肛管引流減壓能降低管腔內(nèi)壓力，從而減少ESD術(shù)后出血和穿孔的發(fā)生，同時(shí)降低ESD術(shù)后電凝綜合征的發(fā)生率。因此，隨著結(jié)腸直腸息肉直徑的增大，內(nèi)鏡息肉切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增大。為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究進(jìn)行探索，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸直腸巨大息肉ESD后留置肛管減壓可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究共7例遲發(fā)性出血，均是病變面積大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的病人。筆者認(rèn)為對(duì)于病變面積大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，為盡量減少并發(fā)癥發(fā)生，可常規(guī)放置肛管減壓。

本研究使用的肛管是硅膠材質(zhì)制作的大號(hào)引流管，其排斥異物反應(yīng)輕、質(zhì)地柔軟、粗細(xì)適中，能達(dá)到支撐、引流的目的。其將近端結(jié)腸直腸的糞便和氣體不斷排出體外，并持續(xù)擴(kuò)肛來(lái)緩解管腔內(nèi)壓力，同時(shí)降低糞便流經(jīng)創(chuàng)面導(dǎo)致發(fā)生污染的風(fēng)險(xiǎn)。回顧性研究及薈萃分析表明，經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)后放置肛管引流是一種有效、安全的方法，可降低吻合口漏的發(fā)生率，減少再手術(shù)的發(fā)生[4,22-27]。吻合口漏的發(fā)生很難預(yù)測(cè)，一旦發(fā)生，病死率高達(dá)16%[28]，再手術(shù)率高，住院費(fèi)用昂貴[29-31]。有研究認(rèn)為，留置肛管可顯著降低吻合口漏發(fā)生率，原因是其不僅可對(duì)吻合口、肛管起到顯著支撐作用，還可降低腸管內(nèi)的靜息壓力而充分引流，對(duì)吻合口的愈合具有積極作用[32-33]。筆者得益于上述研究的啟示，本研究的實(shí)驗(yàn)組為內(nèi)鏡肛管組，其中雖有54例(58.7%)訴肛門(mén)不適感，但所有內(nèi)鏡肛管組病人均耐受肛管引流。同時(shí)肛管引流能更早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血，本研究?jī)?nèi)鏡肛管組有2例遲發(fā)性出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)止血、補(bǔ)液對(duì)癥治療后緩解，減少病人痛苦、住院費(fèi)用及住院時(shí)間。內(nèi)鏡治療組有5例遲發(fā)性出血，發(fā)現(xiàn)較晚，其中2例直至出現(xiàn)休克癥狀才有便血，給予止血、輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療后緩解。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人結(jié)腸直腸ESD術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腹脹不適感，明顯影響術(shù)后恢復(fù)。腹脹可能是由于手術(shù)的打擊，胃腸功能尚未恢復(fù)，肛門(mén)括約肌處于攣縮緊閉狀態(tài)，同時(shí)內(nèi)鏡手術(shù)需向腸道內(nèi)充氣，導(dǎo)致腸腔內(nèi)氣體外排不暢而引起，繼而影響手術(shù)創(chuàng)面愈合而引發(fā)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡肛管組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較內(nèi)鏡治療組早。術(shù)后第1天腹部平片顯示，內(nèi)鏡治療組與內(nèi)鏡肛管組比較，腸腔明顯擴(kuò)張。ESD術(shù)后放置肛管引流減壓的病人均無(wú)術(shù)后穿孔發(fā)生，術(shù)后2例(2.2%)發(fā)生遲發(fā)性出血，術(shù)后1例(1.1%)發(fā)生電凝綜合征，低于其他文獻(xiàn)報(bào)道的各并發(fā)癥發(fā)生率。內(nèi)鏡治療組術(shù)后5例(5%)發(fā)生遲發(fā)性出血；7例(7%)發(fā)生電凝綜合征。內(nèi)鏡肛管組的穿孔發(fā)生率低于本團(tuán)隊(duì)前期報(bào)道的8.1%，而術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率與本團(tuán)隊(duì)前期報(bào)道的0.4%～7.2%[13,34]相近。這表明，在結(jié)腸直腸巨大息肉ESD術(shù)后放置肛管引流對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有一定的效果。

綜上所述，結(jié)腸直腸巨大息肉ESD術(shù)后應(yīng)用肛管減壓引流是一種簡(jiǎn)單安全的預(yù)防措施，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。