單分支支架腔內(nèi)修復B型主動脈夾層

李曉曄， 陸清聲

[海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）血管外科，上海 200433]

覆膜支架腔內(nèi)治療主動脈夾層始于1994年，美國Dake等[1]首先報道應用直筒覆膜支架覆蓋B型主動脈夾層的近端裂口，使真腔恢復正常血流，假腔血栓化，從而實現(xiàn)腔內(nèi)修復主動脈夾層。隨著應用的推廣和隨訪的延長，傳統(tǒng)覆膜支架腔內(nèi)修復主動脈夾層的中遠期問題逐步顯現(xiàn)，如近端逆行撕裂(逆撕)、內(nèi)漏，左鎖骨下動脈(left subclavian artery,LSA)覆蓋而導致腦梗死、截癱，支架移位，支架遠端新發(fā)破口等[2]。為此，由上海長海醫(yī)院血管外科和相關(guān)公司共同研發(fā)的Castor單分支支架，成為擁有中國自主知識產(chǎn)權(quán)的國際首款專注于腔內(nèi)修復B型主動脈夾層的商品化分支型支架移植物。截至目前，已有國內(nèi)、外400余家醫(yī)療中心推廣應用。本文將重點闡述此款單分支支架腔內(nèi)修復B型主動脈夾層的特點。

近端錨定區(qū)

傳統(tǒng)定義的B型主動脈夾層是指夾層近端裂口位于胸降主動脈，近端累及范圍在LSA以遠[3]。由于主動脈弓降交界處彎曲的解剖形態(tài)和特殊的血流動力學，使80%以上的B型主動脈夾層近端都累及LSA起始端的根部[4]。主動脈夾層腔內(nèi)修復需錨定于近端健康的主動脈壁[5]，既不被裂口侵及，也無假腔逆撕血栓化，這樣可有效降低支架錨定對主動脈壁形成的作用力所導致的逆撕夾層[6-7]。因此，絕大部分B型主動脈夾層腔內(nèi)修復需錨定在Z2區(qū)，即跨過LSA[8]。保留LSA血流通暢性并以Z2區(qū)為近端錨定區(qū)域的Castor單分支支架就非常符合這一修復理念。值得一提的是，由美國血管外科協(xié)會和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會2020年共同發(fā)布的指南將B型主動脈夾層的近端累及范圍從主動脈Z3區(qū)擴展到了Z1區(qū)，即包括部分主動脈弓部夾層，而Z1區(qū)的病變并不適合單分支支架進行腔內(nèi)修復，除非增加輔助措施[9-10]。

根據(jù)發(fā)病時間，主動脈夾層可分為超急性期(＜24 h)、急性期(1～14 d)、亞急性期(15～90 d)和慢性期(＞90 d)[9]。既往認為主動脈夾層腔內(nèi)修復在亞急性期或慢性期更安全，主要原因還是受傳統(tǒng)覆膜支架的限制，使近端不能錨定在完全健康的主動脈壁，從而在急性期的治療易發(fā)生逆撕[11]。如近端錨定于健康的Z2區(qū)，在超急性期和急性期進行腔內(nèi)修復，并不增加近端逆撕的風險，對主動脈夾層重塑效果更好[12]。因此，Castor單分支支架可對超急性期和急性期B型主動脈夾層進行腔內(nèi)修復。

保留LSA的一體化設(shè)計

B型主動脈夾層進行腔內(nèi)修復時，保留LSA血供，可明確降低圍術(shù)期腦梗死及脊髓缺血性截癱的發(fā)生率[13-14]。Castor單分支支架的一體化設(shè)計，不僅保留LSA血供，而且減少內(nèi)漏并增加支架的穩(wěn)固性。

Castor單分支支架的主體部分與分支支架連為一體，這一設(shè)計降低了拼接產(chǎn)生縫隙所帶來的內(nèi)漏風險。分支與主體角度可有150度的旋轉(zhuǎn)(見圖1)，適應不同病人LSA的分支角度，使支架與不同解剖形態(tài)更好貼合，對夾層裂口的覆蓋更緊密，減少近端內(nèi)漏。

圖1 Castor單分支支架主體與分支間旋轉(zhuǎn)度示意圖

相比于直筒型覆膜支架主要依靠支架的徑向支撐力發(fā)揮錨定作用，Castor單分支支架在徑向支撐力的基礎(chǔ)上，分支部分亦發(fā)揮了重要錨定作用。單分支提供幾乎垂直于主動脈血流方向的錨定力，同時利用LSA分支內(nèi)的血流及血壓產(chǎn)生的錨定力。其對主體支架錨定的牢固性遠大于利用支架徑向支撐力而產(chǎn)生的摩擦力。因此，單分支一體化設(shè)計更穩(wěn)固。

Castor分支支架的分支直徑通常為10 mm、12 mm，與LSA近端8～12 mm直徑匹配。分支長度25 mm、30 mm，小于左椎動脈起始端到達LSA起始端的距離，以避免影響左椎動脈血供。

支架近端設(shè)計及尺寸選擇

Castor單分支支架主體部分前端無裸支架，采用多重覆膜小波段設(shè)計。不僅使近端覆膜更緊密地貼附于主動脈內(nèi)壁，減少內(nèi)漏，且減少支架與主動脈壁每一個接觸點的應力，減少對主動脈壁的損傷[15-16]。

近端錨定區(qū)越過LSA開口后，主動脈弓的彎度較弓降交界處趨于平穩(wěn)，從解剖形態(tài)學上降低“鳥嘴”現(xiàn)象(即支架與小彎側(cè)主動脈貼合不良而形成縫隙)發(fā)生的可能性[17]。臨床上少量病人仍存在Z2區(qū)彎度過大的情況。此時雖會發(fā)生“鳥嘴”現(xiàn)象，但已向近心端延伸近端錨定區(qū)，長度充足，因此一般不影響主體部分的密封性。

Castor單分支支架最前端應緊貼于左頸總動脈起始端，因此最前端至分支的距離應適應左頸總動脈起始端后與LSA起始端前的主動脈弓大彎側(cè)長度。不同病人以上距離不同。對569例B型主動脈夾層病人的解剖形態(tài)學進行分析，128例 (37%)為 3～7 mm；161 例(46%)為 8～14 mm；50 例(14%)為 15～19 mm；11 例(3%)超過 20 mm。 因此，Castor分支前端主體支架前端長度設(shè)計 5、10、15、20、25、30 mm不同規(guī)格選擇，其中以5 mm和10 mm使用最多，超過15 mm的規(guī)格能匹配特殊病例的主動脈弓解剖形態(tài)學特點(數(shù)據(jù)來自公司統(tǒng)計)。

腔內(nèi)修復B型主動脈夾層Castor單分支支架近端直徑選擇，應根據(jù)近端錨定區(qū)主動脈內(nèi)徑采取0～5%的放大率(oversize)來定[18]。 一方面，進一步減少對主動脈壁的徑向支撐力而造成的損傷，減少逆撕的發(fā)生率[19]。另一方面，如前所述，其錨定力及密封性的特點，不會增加內(nèi)漏和支架移位的風險。

支架錐度、長度及遠端錨定區(qū)

B型主動脈夾層的主動脈內(nèi)徑從Z1區(qū)至胸降主動脈遠端逐步減小，且胸降主動脈遠端錨定區(qū)仍是夾層病變區(qū)，只能錨定在部分游離的內(nèi)膜上，因此要求遠端支架的直徑要匹配，同樣控制在0～5%的放大率，以避免支架遠端新發(fā)破口的風險[20]。

為了適應以上要求，Castor單分支支架采用錐形設(shè)計，即主體支架直徑由近向遠逐步減小，最多可達12 mm的錐度。其錐度亦與支架整體長度匹配，通常使用長度200 mm的主體支架時，錐度為6 mm。對于近、遠端錨定區(qū)直徑差異過大的病人，可在Castor單分支支架遠端放置直徑更小的限制性支架[21]，根據(jù)主動脈真腔內(nèi)徑選擇限制性支架的直徑。

支架輸送釋放系統(tǒng)

Castor單分支支架輸送釋放系統(tǒng)是為腔內(nèi)修復主動脈夾層的安全性和精準性而設(shè)計[22]。

為保證分支支架的分支被準確拖入分支動脈，要預先在分支動脈與導入動脈間建立連接導管。如從左側(cè)肱動脈至右側(cè)股動脈的連接導管，此導管必須與輸送主體支架前行的超硬導絲從髂股動脈、腹主動脈至胸降主動脈在同一真腔路徑中，否則會在主體輸送時對主動脈內(nèi)膜產(chǎn)生致命切割、撕裂。

主體沿超硬導絲向近端推進時，最外層的硬鞘是保護支架，可順滑地通過扭曲的髂動脈、腹主動脈，到達胸降主動脈。繼續(xù)向前推進過主動脈弓時，外層硬鞘停留于降主動脈，內(nèi)層軟鞘保護更柔軟可彎，減少對夾層內(nèi)膜的損傷。軟鞘及分支的根部有顯影標記來幫助判斷分支支架的方向，以確保分支支架的方向完全貼合主動脈夾層LSA的解剖形態(tài)。

軟鞘回撤后，主體與分支支架方可在造影下顯示，但主體支架仍呈捆綁狀態(tài)，分支支架也被單獨的軟鞘保護，并被軟鞘頂端的導絲拖入分支動脈，避免損傷分支動脈。定位準確后，抽出保險鋼絲，解除捆綁，釋放主體支架。由近及遠快速釋放。釋放時血壓適當降低，有利于保持支架穩(wěn)定及對主動脈貼附。主體釋放后，包裹分支的軟鞘被解鎖，從左肱動脈拖拽連接分支軟鞘的導絲，釋放分支支架。正是在輸送釋放系統(tǒng)的設(shè)計上對主動脈弓部及分支動脈層層保護，保障了安全性及精準性。

綜上所述，B型主動脈夾層的腔內(nèi)修復與主動脈瘤腔內(nèi)修復特點不同，因此對覆膜支架的要求不同。Castor單分支支架從一體化分支設(shè)計以保留LSA、近端錨定區(qū)選擇、支架近端設(shè)計、支架錐度與長度尺寸要求以及支架輸送釋放系統(tǒng)等多方面，符合B型主動脈夾層腔內(nèi)修復的特點與要求，以提高治療的安全、精準和便捷[23]。但單分支支架的局限性在于只能保留主動脈弓一個分支動脈的血供，如將錨定區(qū)前移至主動脈的Z1甚至Z0區(qū)，則需輔助開窗、煙囪或復合手術(shù)的方法，且存在潛在的風險。因此，對于侵及Z1、Z0區(qū)的主動脈夾層，需更特殊的支架移植物設(shè)計，才能達到更安全、有效的目的。