全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低體溫預(yù)防的清單式管理

楊霞，李國宏，崔穎，胡宏海，陳緯緯

圍手術(shù)期低體溫在手術(shù)患者中發(fā)生率高，可導(dǎo)致傷口感染風(fēng)險增加、凝血/纖溶功能障礙、麻醉藥物效能和代謝改變、術(shù)后蘇醒推遲、心血管不良事件增加等[1-2]諸多不良影響。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)是骨科目前治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)面軟骨壞死等疾病最常用且療效確切的手術(shù)治療方法，能夠有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能[3]。但其手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)中沖洗、大量輸液等，低體溫發(fā)生風(fēng)險高[4]。目前，關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中低體溫預(yù)防措施，缺乏系統(tǒng)性和可再操作性。因此，本研究根據(jù)手術(shù)室工作節(jié)奏快的特點(diǎn)，采取循證與專家審核相結(jié)合的方法構(gòu)建全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)防低體溫管理清單，應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中低體溫的預(yù)防管理，獲得良好的低體溫預(yù)防效果，受到患者與護(hù)士的好評。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(2020ZDKYSB222)。選取2020年12月至2021年12月于我院初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；②全身麻醉下初次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；④年齡18～80歲，可有效溝通；⑤對本研究知情，同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有嚴(yán)重器官功能障礙、精神病史；②既往有低體溫病史或近期有發(fā)熱或感染病史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出研究；②術(shù)后因病情危重轉(zhuǎn)入ICU。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入281例，按時間段分組：將2020年12月至2021年5月的137例分為對照組，以2021年6～12月的144例分為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組患者實(shí)施常規(guī)保溫措施：常規(guī)蓋被保溫，調(diào)節(jié)室溫21～25℃，麻醉誘導(dǎo)后根據(jù)手術(shù)時間及患者情況給予充氣式保溫毯保溫，術(shù)中輸液、輸血、沖洗液加溫等。觀察組患者采取清單式管理，具體措施如下。

1.2.1成立手術(shù)室預(yù)防低體溫管理小組 小組成員共6人，其中手術(shù)室護(hù)士長1人，擔(dān)任小組長，負(fù)責(zé)本研究的總體設(shè)計(jì)、組織培訓(xùn)及項(xiàng)目實(shí)施管理等協(xié)調(diào)調(diào)度工作；外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生各1人，指導(dǎo)研究設(shè)計(jì)、監(jiān)督項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)程；手術(shù)室骨科?？平M長1人，參與清單制訂與項(xiàng)目實(shí)施細(xì)節(jié)的落實(shí)與質(zhì)控；手術(shù)室護(hù)士2人，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、清單制訂、數(shù)據(jù)收集與分析。

1.2.2制訂低體溫預(yù)防清單 ①低體溫預(yù)防清單擬定。由清單管理小組成員以低體溫、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、圍術(shù)期相關(guān)的中英文關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索Pubmed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，篩選出相關(guān)文獻(xiàn)作為參考資料，并參照《圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(2017)》[5]《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南(2021年)》[6]《髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期加速康復(fù)專家共識》[7]《中國加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021)》[8]等相關(guān)指南與專家共識，結(jié)合本院手術(shù)室儀器設(shè)備實(shí)際配置情況，歸納梳理全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中體溫保護(hù)要點(diǎn)，以及參考相關(guān)清單制訂方式[9-10]，初步設(shè)計(jì)“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)低體溫預(yù)防清單”。②低體溫預(yù)防清單確定。邀請江蘇省具有高級職稱的相關(guān)專家5人(手術(shù)室主任護(hù)師2人、護(hù)理管理主任護(hù)師1人、骨科主任醫(yī)師1人、麻醉科主任醫(yī)師1人)對清單條目進(jìn)行審修。初版清單以電子郵件形式發(fā)送專家，5名專家均提出了修改建議，清單管理小組成員對其進(jìn)行匯總與討論，并遵循專家意見對清單進(jìn)行調(diào)整與完善，形成包括術(shù)前等待、實(shí)施手術(shù)、術(shù)后復(fù)蘇3個階段共17個條目的終版“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低體溫預(yù)防清單”，見樣表1。

樣表1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低體溫預(yù)防清單

1.2.3低體溫預(yù)防清單的應(yīng)用 ①培訓(xùn)。實(shí)施前1周，由護(hù)士長和骨科專科組長針對清單內(nèi)容以及使用注意事項(xiàng)對全手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行授課，要求全體護(hù)士熟悉、理解并掌握；重點(diǎn)培訓(xùn)(實(shí)操演練)骨科?？平M護(hù)士并進(jìn)行考核，成績達(dá)95分以上方為通過。②實(shí)施。當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室(等待手術(shù)階段)，巡回護(hù)士根據(jù)清單內(nèi)容對患者實(shí)施逐項(xiàng)保溫措施，并根據(jù)實(shí)際落實(shí)情況在清單執(zhí)行欄中勾選“是”“否”“不適用”。勾選“否”或“不適用”的項(xiàng)目在清單右側(cè)“備注”欄中填寫未執(zhí)行原因或采用替代方法。手術(shù)完成后，巡回護(hù)士在“執(zhí)行者”一欄簽名。③質(zhì)量控制。每日由骨科?？平M長復(fù)核清單措施落實(shí)情況以及清單執(zhí)行情況，并在“復(fù)核者”一欄簽字，護(hù)士長不定期抽查，若發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場指導(dǎo)改進(jìn)。清單實(shí)施前2個月，由護(hù)士長每周召開管理小組成員會議，重點(diǎn)針對未執(zhí)行項(xiàng)目及未執(zhí)行原因進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)意見進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，后期將低體溫清單管理納入科室每月1次的質(zhì)控會議進(jìn)行常規(guī)化管理。

1.3評價方法 ①低體溫。統(tǒng)計(jì)患者在術(shù)前等待至術(shù)后復(fù)蘇階段低體溫(核心體溫<36℃)[5]發(fā)生例數(shù)。②術(shù)后寒戰(zhàn)。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后復(fù)蘇階段寒戰(zhàn)發(fā)生情況。寒戰(zhàn)分級[11]：無寒戰(zhàn)為0級，立毛肌收縮或外周血管收縮為1級，感受到有一組肌肉輕微活動為2級，感受到超過一組肌肉有中等強(qiáng)度活動為3級，感受到持續(xù)性全身肌肉強(qiáng)烈活動為4級。本研究統(tǒng)計(jì)≥1級患者。③舒適度和滿意度。術(shù)后次日回訪時調(diào)查患者對此次術(shù)中熱舒適度以及滿意度情況?；颊邿崾孢m度以0～10分表示，分值越高、舒適度越佳[12]；患者滿意度使用本院現(xiàn)行的“手術(shù)室護(hù)理工作滿意度調(diào)查表”，總分以0～100分表示，分值越高，滿意度越高。④手術(shù)室護(hù)士滿意度。自制手術(shù)室護(hù)士調(diào)查問卷，內(nèi)容包括對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用低體溫預(yù)防清單管理的重要性、實(shí)用性、可操作性、便利性4項(xiàng)，總分20～100分，分值越高，滿意度越高。于低體溫預(yù)防清單管理實(shí)施前后對骨科?？平M護(hù)士29人(包括護(hù)士長)進(jìn)行滿意度調(diào)查，2次調(diào)查問卷均全部收回，均為有效問卷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率比較 例(%)

2.2兩組舒適度及滿意度評分比較 見表3。

表3 兩組舒適度及滿意度評分比較 分，

2.3低體溫預(yù)防清單管理實(shí)施前后護(hù)士滿意度評分比較 實(shí)施前為(84.14±2.76)分，實(shí)施后為(95.24±2.29)分，實(shí)施前后比較，t=-16.658，P<0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1清單式管理可減少患者低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率 本低體溫預(yù)防清單基于臨床實(shí)踐、科室實(shí)況采取循證與專家審修相結(jié)合的方式制訂，較好地保證了低體溫預(yù)防清單的實(shí)用性、學(xué)術(shù)性及科學(xué)性，如參照多部國內(nèi)現(xiàn)有指南與專家共識[5-8]以及制訂清單方法[9-10]，為清單的制訂打下了良好的基礎(chǔ)；清單擬定后邀請5位專家進(jìn)行審核與完善，從醫(yī)療、護(hù)理、麻醉領(lǐng)域較好地保障了清單的學(xué)術(shù)性與嚴(yán)謹(jǐn)度；經(jīng)過幾次論證與修改，最后將低體溫預(yù)防分為術(shù)前等待—實(shí)施手術(shù)—術(shù)后復(fù)蘇3個階段防控模式；各項(xiàng)保溫措施優(yōu)化、協(xié)同，提高了患者機(jī)體熱量儲備，縮小了外周與核心的溫度梯度，減少了由于環(huán)境、液體等引起的熱量丟失[13-14]，有效降低了患者術(shù)中低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生的風(fēng)險。觀察組患者從入手術(shù)室至返回病房期間，全程執(zhí)行清單管理，包括保溫措施的落實(shí)、保溫時機(jī)的把握、溫度設(shè)置和持續(xù)時間等，使術(shù)中保溫措施更加詳細(xì)、具體，因而獲得了明顯效果：觀察組患者低體溫及術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)，這有利于患者術(shù)后康復(fù)。

3.2清單式管理有利于提高患者舒適度和滿意度 患者滿意度是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的核心指標(biāo)，是提高護(hù)理管理水平的重要工具。熱舒適度是影響患者手術(shù)滿意度的重要影響因素。調(diào)查顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低體溫發(fā)生率高達(dá)10%～60%[15]，老年患者發(fā)生率更高[5]，因而對手術(shù)室護(hù)理提出了更高要求。本研究將術(shù)中體溫保護(hù)實(shí)施清單式管理，使患者獲得全程、主動、有效的體溫保護(hù)，顯著降低了術(shù)中低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生，改善了手術(shù)體驗(yàn)，因此，有效提高了患者舒適度和滿意度。

3.3清單式管理有益于規(guī)范手術(shù)室護(hù)理工作，提高護(hù)士滿意度 手術(shù)室常規(guī)體溫管理，多憑經(jīng)驗(yàn)和常規(guī)流程完成，缺乏針對性、條理性和重點(diǎn)，加之手術(shù)室工作節(jié)奏快、內(nèi)容繁雜而瑣碎，往往存在體溫管理環(huán)節(jié)遺漏現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)中保溫措施質(zhì)量不高[4]。本研究采用清單式管理，突出了重要時間節(jié)點(diǎn)和執(zhí)行要點(diǎn)，并按先后執(zhí)行順序排列，清晰明了，巡回護(hù)士依據(jù)清單逐項(xiàng)執(zhí)行和簽名，不會遺漏，同時方便自我檢查、自我控制[16]，有效保障各項(xiàng)措施在第一時間得到落實(shí)。本清單設(shè)有骨科?？平M長復(fù)核簽名，該措施在保障清單措施落實(shí)的同時減輕了巡回護(hù)士的工作壓力；護(hù)士長不定期抽查，對清單各項(xiàng)措施執(zhí)行情況進(jìn)行質(zhì)控把關(guān)，定期召開清單管理小組討論會議，提出執(zhí)行過程中的不足并加以改進(jìn)，不斷完善各項(xiàng)細(xì)節(jié)等，這些都較好地保障了清單管理的合理性與可執(zhí)行度。因此，護(hù)士工作有依據(jù)，護(hù)理有成效，所以滿意度顯著提高(P<0.05)。

4 小結(jié)

本研究采取嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的方法構(gòu)建低體溫預(yù)防清單，并應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者低體溫預(yù)防實(shí)踐中，有效降低了患者術(shù)中低體溫發(fā)生率，同時提高了患者舒適度、滿意度，以及手術(shù)室護(hù)理人員滿意度。本研究樣本量較小、來源單一，代表性有限，今后可開展大樣本、多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證清單式管理的適用性。同時其他手術(shù)也可借鑒本方法，以優(yōu)化患者的手術(shù)治療體驗(yàn)。