3D打印旁疝固定片在永久性結(jié)腸造口患者護(hù)理中的應(yīng)用

趙改麗，趙婷婷，應(yīng)曉燕，黃素云

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其中低位直腸癌占直腸癌總發(fā)病率的75%[1-2]，其主要的治療手段為直腸癌Miles手術(shù)，術(shù)后需留置永久性結(jié)腸造口。有研究顯示，我國(guó)永久性結(jié)腸造口患者人數(shù)已超過100萬例，每年新增約11萬例[3]。術(shù)后由于患者或家屬腸造口自護(hù)技能欠佳、護(hù)理器具受限或其他因素等，常出現(xiàn)造口并發(fā)癥，其中造口旁疝最為常見，術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生率達(dá)30%～40%，2～3年達(dá)50%[4]。造口旁疝導(dǎo)致造口糞便滲漏，以及疝嵌頓造成衣物污染、頻繁更換造口袋，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。因此，造口旁疝的預(yù)防十分重要。目前口頭教育和傳統(tǒng)造口腹帶是預(yù)防造口旁疝的主要措施。傳統(tǒng)造口腹帶缺乏個(gè)體差異化設(shè)計(jì)，患者佩戴后常出現(xiàn)貼合度不夠、壓迫效果不佳、易移位等弊端，影響預(yù)防效果。因此，本研究結(jié)合患者腸造口位置、CT檢查結(jié)果個(gè)體化設(shè)計(jì)，應(yīng)用3D打印技術(shù)制作造口旁疝固定片，應(yīng)用于臨床，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2020年6月入住本院胃腸外科的直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)確診為直腸癌，擬全麻下行Miles手術(shù)，于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口；②生活能自理，住院期間及出院后有固定人員照顧；③思維正常，溝通無障礙；④對(duì)本研究知情，自愿參加，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥有轉(zhuǎn)移；②有嚴(yán)重的軀體疾病，嚴(yán)重凝血功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)造口脫垂、造口周圍皮膚真菌感染；②因各種原因中途退出。按知情、自愿原則分組：由研究者向納入患者講明兩組造口用品與護(hù)理方法，由患者自行選擇。共納入72例，其中對(duì)照組33例、觀察組39例。研究過程中觀察組因造口脫垂脫落1例、對(duì)照組因真菌感染脫落1例，最終觀察組38例、對(duì)照組32例完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組患者均于全麻下由同一組醫(yī)生行Miles手術(shù)、于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸單腔造口。均于術(shù)畢應(yīng)用丹麥康樂保公司生產(chǎn)的2833兩件式平面底盤與1698造口袋。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)結(jié)腸造口護(hù)理。由責(zé)任護(hù)士落實(shí)相關(guān)的護(hù)理措施和健康教育，于術(shù)前1 d進(jìn)行造口定位，備好常規(guī)結(jié)腸造口腹帶、造口袋、尿墊等用物；責(zé)任護(hù)士通過視頻、健康教育手冊(cè)等對(duì)患者進(jìn)行健康教育，包括結(jié)腸造口的目的、自我管理要點(diǎn)以及結(jié)腸造口并發(fā)癥的觀察等，囑患者術(shù)后避免劇烈咳嗽、便秘等。術(shù)后第7天開始佩戴腹帶(棉質(zhì)加寬彈力布制作，兩端有魔術(shù)貼)：患者平臥，腹部放松，腹帶從造口袋腹帶開口處拖出，粘貼魔術(shù)貼，松緊以可插入一指為宜。佩戴時(shí)間每天不少于6 h，下床活動(dòng)時(shí)必須佩戴。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用個(gè)體化設(shè)計(jì)及3D打印的旁疝固定片進(jìn)行造口固定，具體如下。

1.2.1.1成立3D打印技術(shù)臨床研究小組 研究小組由5名護(hù)士、3名醫(yī)生、1名技術(shù)員共9名成員組成。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、項(xiàng)目實(shí)施方案的制訂、小組成員培訓(xùn)、考核及落實(shí)過程的質(zhì)量監(jiān)督等；國(guó)際造口傷口治療師(?？谱o(hù)士)負(fù)責(zé)臨床造口專科護(hù)理方案制訂、造口門診工作及與3D打印辦公室的技術(shù)溝通等；本科室主治醫(yī)生2名，負(fù)責(zé)患者數(shù)據(jù)的采集及臨床技術(shù)指導(dǎo)；責(zé)任護(hù)士3名(N2級(jí)2名，N3級(jí)1名)，負(fù)責(zé)臨床項(xiàng)目的落實(shí)及應(yīng)用后相關(guān)指標(biāo)資料的收集與評(píng)價(jià)；3D打印辦公室技術(shù)員負(fù)責(zé)臨床收集數(shù)據(jù)的分析及三維成像，進(jìn)行3D建模、打印成型；放射科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的腹部CT、MRI檢查。

1.2.1.2造口旁疝固定片制作方法 ①CT檢查及造口定位。術(shù)前1 d行腹部CT檢查；造口治療師進(jìn)行腸造口定位。②數(shù)據(jù)采集。由責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)生共同于術(shù)后第1天采集患者基本數(shù)據(jù)，包括身高、體質(zhì)量、腹圍、造口位置、造口大小、腹部CT數(shù)據(jù)，由放射科醫(yī)生完成CT三維重建；將采集的數(shù)據(jù)傳輸給本院3D打印技術(shù)人員。③3D建模與打印。由3D打印技術(shù)員將CT數(shù)據(jù)以及患者基本數(shù)據(jù)導(dǎo)入到醫(yī)療重構(gòu)軟件Mimics21.0中，此過程在CT重建的模型表面進(jìn)行結(jié)腸造口周圍皮膚的三維模型的重構(gòu)，完成建模。選擇硅膠材質(zhì)(具有極好的韌性、延展性和耐磨性)，100 g左右；造口旁疝固定片設(shè)計(jì)為微孔式、內(nèi)面附加親膚內(nèi)襯(一種棉纖維，具有較好的吸濕性，柔軟，透氣性好)；將設(shè)計(jì)好的模式輸入3D打印機(jī)，注入打印材料進(jìn)行實(shí)體打印。一人一方案，一人一打印。上述周期為3～5 d。固定片規(guī)格：①長(zhǎng)度。全長(zhǎng)25～30 cm。②寬度。上端隨造口底盤固定環(huán)呈半圓型，寬14～16 cm，上端兩側(cè)打印有鉤扣，用于與造口環(huán)連接；中間呈內(nèi)弧流線性，至下端逐漸增寬至16～18 cm。③厚度。中間為2 mm，逐漸變薄至邊緣1 mm。以上結(jié)構(gòu)可使固定片中心有較好的壓力，方便腹帶固定并使貼合性良好，患者佩戴舒適。

1.2.1.3臨床應(yīng)用 患者術(shù)后第7天開始應(yīng)用造口旁疝固定片。操作程序：①評(píng)估。術(shù)后第6天由主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士及造口治療師共同評(píng)估，造口周圍皮膚黏膜有無破損、造口有無出血、有無腹痛腹脹等現(xiàn)象，再次測(cè)量腹圍等。如發(fā)生上述異常情況，按常規(guī)治療，待好轉(zhuǎn)后再應(yīng)用造口旁疝固定片。②建立佩戴記錄本。記錄內(nèi)容包括佩戴日期及時(shí)間、造口袋更換日期、佩戴人員、造口周圍有無異常凸起，佩戴有無不適及原因、造口袋更換日期、移位次數(shù)、復(fù)診時(shí)間等。指導(dǎo)患者正確記錄相關(guān)情況，復(fù)診時(shí)作為資料以了解患者自護(hù)情況。③佩戴造口旁疝固定片。患者取平臥位，腹部放松，將造口旁疝固定片親膚面向下，鉤扣掛于造口底盤固定環(huán)上，游離端朝向腹部左下方，緊貼腹部皮膚，常規(guī)用腹帶固定，松緊以能插入一指為宜。④專項(xiàng)指導(dǎo)。由責(zé)任護(hù)士教會(huì)患者及家屬造口袋及造口旁疝固定片佩戴方法；講解佩戴造口旁疝固定片是為了保護(hù)造口周圍組織，減少造口組織向周邊收縮而引起造口直徑增大；同時(shí)對(duì)抗重力及腹內(nèi)壓力，防止其造成造口旁疝發(fā)生，尤其在行走、劇烈咳嗽時(shí)應(yīng)特別注意佩戴造口旁疝固定片。每天佩戴不少于6 h；進(jìn)食至餐后1 h內(nèi)可松解腹帶，以減少不適感;夜間睡眠可取下造口旁疝固定片，以保障患者睡眠質(zhì)量。同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者下床活動(dòng)過程中必須佩戴造口旁疝固定片，防止因重力與腹內(nèi)壓力共同作用引發(fā)造口旁疝。⑤出院指導(dǎo)與隨訪。囑患者出院后1周返回醫(yī)院造口門診復(fù)診，由造口治療師檢查造口袋及造口旁疝固定片佩戴情況，給予針對(duì)性指導(dǎo)。出院1個(gè)月期間責(zé)任護(hù)士每周電話隨訪1次并做好記錄，1個(gè)月后囑患者每個(gè)月來醫(yī)院造口門診復(fù)診，6個(gè)月后每2個(gè)月來醫(yī)院造口門診復(fù)診。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 于患者出院6個(gè)月后評(píng)價(jià)效果。①造口旁疝發(fā)生情況?；颊叻翟簭?fù)診時(shí)由?？漆t(yī)生采取臨床癥狀與B超[5-6]相結(jié)合的方法確定：患者造口周圍有不適(脹痛)牽拉感，造口旁有直徑>5 cm的腫塊，腫塊在站立時(shí)出現(xiàn)，平臥時(shí)可消失或縮小，用手按腫塊并讓患者咳嗽時(shí)有膨脹性的沖擊感，可以捫及造口旁的缺損即初步診斷為造口旁疝；臨床難以診斷時(shí)則行B超檢查進(jìn)一步確認(rèn)。②腹帶移位情況。腹帶固定環(huán)完全扣住造口袋底盤，不隨體位的改變而上下左右移動(dòng)，不覆蓋結(jié)腸造口，為無移位，反之則為移位。③腹帶佩戴情況。判斷標(biāo)準(zhǔn)為完全放棄佩戴為不佩戴，每周堅(jiān)持佩戴少于2 d為偶爾佩戴，每周堅(jiān)持佩戴時(shí)間≥3 d為經(jīng)常佩戴，每天堅(jiān)持佩戴為一直佩戴[7]。④造口袋更換頻次。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后第2周開始每周造口袋更換次數(shù)。本研究中患者均使用兩件式造口袋，3～5 d更換1次，最長(zhǎng)不超過7 d，視為正常更換；<3 d更換則為異常[8]。②～④項(xiàng)資料均來自于病區(qū)和造口護(hù)理門診數(shù)據(jù)庫，查閱患者記錄本作為補(bǔ)充，遇不清楚的情況向患者進(jìn)行核實(shí)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SAS9.4軟件進(jìn)行分析整理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述；組間比較計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，有序分類資料采用Wil-coxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較，見表2。

表2 兩組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

3.1應(yīng)用造口旁疝固定片可降低患者造口旁疝發(fā)生率 低位直腸癌以Miles術(shù)效果最佳，但是術(shù)后腹壁行永久性結(jié)腸造口使患者生活質(zhì)量明顯下降，同時(shí)易出現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥，其中最常見的是造口旁疝。造口旁疝是由各種原因引起的腹腔內(nèi)容物于造口側(cè)的腹部隆起，造成患者墜脹、疼痛等不適，嚴(yán)重者可引起腸梗阻、腸壞死[9]。常規(guī)預(yù)防腸造口旁疝方法是減輕外部壓力、避免便秘、佩戴腹帶等。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)造口腹帶移位現(xiàn)象明顯，移位后局部壓迫效果下降、腹帶摩擦造口造成出血等情況。造成造口腹帶移位的原因是腹帶型號(hào)與患者身型不匹配、與腹部貼合度差，腹帶材質(zhì)問題等。3D打印技術(shù)又稱快速成型技術(shù)，具有個(gè)性化、精準(zhǔn)化、遠(yuǎn)程化等優(yōu)點(diǎn)，特別適合應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[10]。本研究采集患者的個(gè)體指標(biāo)，包括腹圍、身高、腹部CT參數(shù)等進(jìn)行三維設(shè)計(jì)，利用3D打印技術(shù)，優(yōu)選硅膠材料，多微孔設(shè)計(jì)，襯以透氣性好、延展性優(yōu)的絲棉質(zhì)材料，較好地解決了順應(yīng)性和貼合性的問題，使腹帶移位現(xiàn)象顯著減少，減輕了患者痛苦，降低了造口旁疝發(fā)生率。

3.2應(yīng)用造口旁疝固定片有利于提高患者佩戴腹帶依從性 永久結(jié)腸造口患者造口旁疝很難自愈，嚴(yán)重者必須行手術(shù)治療[11]，因此，術(shù)后預(yù)防造口旁疝非常重要[12]。傳統(tǒng)造口腹帶為彈性材料，存在通氣性差、規(guī)格統(tǒng)一貼合性差等問題，佩戴過程中常因移位致造口摩擦造成不適與出血，加之頻繁更換使患者感到麻煩，從而極大地影響了患者佩戴腹帶的依從性。本研究針對(duì)上述問題在設(shè)計(jì)上進(jìn)行改進(jìn)，將造口旁疝固定片的一端固定在兩件式造口袋的固定環(huán)上，與造口袋本身融為一體，可促進(jìn)造口底盤和皮膚緊密粘貼度，能有效預(yù)防排泄物滲漏到皮膚，減輕糞水性皮炎的發(fā)生；同時(shí)造口旁疝固定片兩端較寬、中間較窄的內(nèi)弧流線性設(shè)計(jì)便于腹帶貼合性良好地固定，延長(zhǎng)造口袋使用時(shí)間，減少更換頻次。

4 小結(jié)

本研究基于3D打印技術(shù)設(shè)計(jì)的造口旁疝固定片應(yīng)用于直腸癌Miles術(shù)后永久性結(jié)腸造口患者護(hù)理中，造口袋固定良好，固定片壓力適中，可防止腹帶移位和減少造口袋更換頻次，從而提高患者腹帶佩戴依從性、降低造口旁疝發(fā)生率，給患者帶來了較好的治療體驗(yàn)。本研究的局限性：3D打印技術(shù)對(duì)軟硬件設(shè)備和技術(shù)人員有較高的要求，普及推廣存在一定難度；同時(shí)本研究的樣本量較少，需更多的實(shí)踐來不斷改進(jìn)技術(shù)和積累經(jīng)驗(yàn)，更好地解決臨床問題，使患者受益。