護理流程優(yōu)化對前列腺癌患者放射性腸炎的影響

鄭利媛，黃定鳳，王惠芬，羅珍，楊潔

放射性腸炎(Radiation Enteritis，RE)是腹盆腔原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤的一種常見嚴重放療并發(fā)癥，尤其多見于前列腺腫瘤[1-2]。RE分為急性放射性腸炎(Acute Radiation Enteritis，ARE)和慢性放射性腸炎(Chronic Radiation Enteritis，CRE)，ARE一般發(fā)生在照射期，CRE發(fā)生在放療后6個月至2年[3]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。RE發(fā)生與患者身體一般狀況、治療方案的選擇、放療體位、靶區(qū)勾劃范圍以及每次治療的放射線劑量有關[4-5]。2018版中國放射性腸炎診治專家共識[6]指出，針對RE的高?；颊?，應通過放療技術的改進、物理防護及藥物預防等方法進行綜合預防，盡可能通過非手術治療緩解主要癥狀，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。有證據(jù)顯示，采用硫糖鋁灌腸聯(lián)合非甾體類抗炎藥口服、短鏈脂肪酸灌腸、3.6%的甲醛溶液灌腸可以有效緩解放療引起的下消化道出血[6]，RE預防措施的證據(jù)尚不充分。本研究擬通過增加防護措施、優(yōu)化護理管理流程，降低和減輕前列腺癌患者RE發(fā)生率及嚴重程度，從而提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院腹部放療科2019年1月至2021年10月收治的前列腺癌患者為研究對象。納入標準：①確診為前列腺癌，無實質(zhì)臟器遠處轉(zhuǎn)移，未并存其他腫瘤；②在放療適應證范圍(局限于盆腔/T1～T4 N0～N1M0的前列腺癌)[7]，擬行放射治療；③知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①并存嚴重器質(zhì)性疾病；②有語言、認知障礙或精神疾病史。共納入患者115例，按照入院時間分為對照組(2019年1月至2020年4月)55例和觀察組(2020年5月至2021年10月)60例，兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1放療方法 放療劑量參照我國前列腺癌診療規(guī)范(2018版)[8]確定：T1～T2為中低危，總劑量為75.6～79.2 Gy，常規(guī)分次照射前列腺(包括或不包括精囊)；T3及以上為高危及極高危，總劑量可達81.0 Gy。N0為無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移，照射體積包括前列腺和精囊腺；N1有區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移，照射體積包括整個盆腔。醫(yī)生根據(jù)患者血清前列腺特異性抗原(Prostate Specific Antigen，PSA)濃度、腫瘤分期判斷腫瘤預后確定放療方案。前列腺癌放射治療的臨床靶區(qū)包括前列腺及精囊腺，采用6MVX線照射74～78 Gy，分次量均為2 Gy，5次/周；盆腔淋巴結引流區(qū)采用6MVX線照射48～50 Gy，分次量均為1.8～2.0 Gy，5次/周。直腸受到70 Gy照射的體積小于20%。

1.2.2放療護理管理

對照組實施放療科常規(guī)放療護理管理流程，包括入院首次評估、放療前知識宣教、放療專科評估、對發(fā)生RE癥狀的患者遵醫(yī)囑采取對應的癥狀管理措施、出院前放療效果評價、出院指導并隨訪。①放療前防護知識與技能指導。由責任護士對患者進行疾病相關知識及治療流程介紹和飲食指導(食用新鮮、低纖維素、低脂、高蛋白高熱量飲食，避免進食生、冷、燙、辛辣等刺激腸道的食物)。②評估。由主管醫(yī)生對患者進行入院首次評估與放療?？圃u估，包括放射野皮膚、肛周皮膚、泌尿道癥狀、腸道癥狀評估等。對發(fā)生RE的患者，責任護士參考放射診療后反應評分標準進行RE的等級評估，評估結果為1、2級者遵醫(yī)囑局部用藥或全身治療以緩解急性放射性直腸炎；評估結果≥3級者通過調(diào)整放療劑量或中止放療緩解急性放射性直腸炎。③局部皮膚護理要點。指導患者保持會陰部清潔干燥，穿寬松柔軟的全棉內(nèi)衣褲，避免摩擦及刺激。告知放療體位擺放及配合要點，包括CT定位前40 min排空膀胱，然后飲水500～1 000 mL以充盈膀胱；放療時盡量保證膀胱和直腸狀態(tài)與定位時一致。④放療效果評定。放療療程完成后，由醫(yī)生評定放療效果，護士行出院指導并電話隨訪至患者放療結束后。這種放療管理模式的問題是，患者發(fā)生了RE才采取治療措施，增加了患者治療性痛苦。因此本研究針對不足對原管理模式進行改進，具體如下。

1.2.2.1增設前列腺癌RE管理小組 管理小組成員共18人，包括放療科醫(yī)生2人、放射物理師1人、放療技師1人，腫瘤?？谱o士4人，放療科護士長、康復專科護士、傷口造口失禁專科護士、營養(yǎng)專科護士、心理咨詢師各1人，責任護士5人。護士長為管理小組組長，下設醫(yī)療、護理、醫(yī)技3個分小組，以便應對不同情形時快速集中。心理咨詢師、營養(yǎng)?？谱o士及康復?？谱o士負責在患者入院后、放療前、后評估患者心理、營養(yǎng)及盆底肌功能，制訂并協(xié)助責任護士實施個體化干預計劃。放射物理師、放療技師與放療科醫(yī)護人員共同進行放療前討論，了解患者特殊注意事項。傷口造口失禁?？谱o士配合醫(yī)生全程參與患者RE的癥狀評估及等級判定。腫瘤?？谱o士全程負責與團隊其他成員協(xié)調(diào)患者治療護理計劃制訂和落實。

1.2.2.2增設RE風險評估并實施保護性預防措施 管理小組成員通過文獻復習和依據(jù)放療患者實況，整理腹盆腔放療后RE的危險因素，制訂前列腺癌RE風險評估單，見樣表1。在放療前檢查腹盆腔、肛周、直腸等情況，進行風險評估，依據(jù)評估結果配合醫(yī)生制訂保護性預防措施：①對于有營養(yǎng)風險患者，除常規(guī)指導患者宜食用和應避免的食物外，強調(diào)食物的衛(wèi)生，避免腸道感染；指導患者補充營養(yǎng)，如適當增加谷氨酰胺、益生菌和維生素[9-10]攝入。②對RE風險患者，與放療技師溝通精準放療部位和采取物理措施進行預防。予氨磷汀保留灌腸：囑患者于放療前40 min排空大小便，取左側(cè)臥位，墊高臀部10 cm，行氨磷汀保留灌腸[11]，每10分鐘依次更換為右側(cè)臥位、平臥位、俯臥位，40 min后排空藥液進行放射治療。③康復專科護士評估患者盆底肌功能，并指導患者行盆底肌訓練(Pelvic Floor Muscle Exercise，PFME)[12-13]。指導患者平臥，雙腿屈曲分開與肩同寬，向上提肛并收縮臀部肌肉，緊閉尿道及肛門，收縮盆底肌肉2～3 s，逐漸延長至10 s；放松10 s，休息10 s，完成1次盆底肌訓練；連續(xù)做15～30 min為1組。每日3組，持續(xù)至放療結束后3個月。

樣表1 前列腺癌RE風險評估單

1.2.2.3將發(fā)生RE后評估調(diào)整為放療期間常規(guī)評估 患者每次放療后由放療科醫(yī)生與傷口造口失禁?？谱o士對其進行RE癥狀評估及等級判定，并根據(jù)評估結果調(diào)整護理措施。以3個月為急慢性RE分界[6]，放療開始3個月內(nèi)發(fā)生的RE為急性，干預效果良好；病程>3個月則轉(zhuǎn)為慢性RE，治療棘手[14]。前列腺癌患者放療時間7～8周，我科RE癥狀評估持續(xù)至放療結束后2個月。因此，本研究重點在RE急性期實施癥狀管理干預，隨訪時間與我科癥狀評估時間節(jié)點保持一致。

1.2.2.4增加健康教育內(nèi)容和效果評估 由管理小組參考相關文獻[12-13]制作“盆腹腔放療居家康復短視頻”，內(nèi)容包括盆底肌訓練前準備、訓練動作、要領及要求等，時長5 min。指導患者通過微信掃碼反復觀看。同時由腫瘤專科護士通過科室微信群不定期推送最新健康信息，供患者學習。責任護士每個月用自制的健康教育查檢表評估患者對飲食知識、肛周皮膚護理、盆底肌功能鍛煉三方面知識與技能掌握與執(zhí)行情況，對掌握較好、執(zhí)行到位的患者給予肯定與表揚，囑其繼續(xù)保持；對欠缺者進行一對一強化指導，直致完全掌握。

1.2.3評價方法

1.2.3.1RE發(fā)生率及癥狀分級 采用常見不良反應通用術語標準(Common Terminology Criteria for Adverse Events，CTCAE)4.0版[15]對放射性直腸炎進行診斷和評級。1級：不需臨床干預的直腸不適；2級：癥狀(直腸不適、血便/黏液便)需要藥物治療，影響工具性日常生活；3級：癥狀嚴重，影響日常生活；4級：危及生命，需緊急干預；5級：死亡。從患者放療開始，于每日晨間查房時進行相應的評定記錄；放療后2個月進行臨床檢查及療效評價。

1.2.3.2生活質(zhì)量評分 采用腸易激綜合征生活質(zhì)量問卷(Irritable Bowel Syndrome Quality of Life Sacle，IBS-QOL)[16]，包括焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂慮、進食、社會功能、性行為以及人際關系8個維度共34個條目，得分越高表明患者消化道癥狀對其生活質(zhì)量影響越大。于放療前與放療后2個月(通知患者來院復查時進行)由管理小組的責任護士負責調(diào)查。

1.2.3.3近期療效 依據(jù)改良實體腫瘤療效評價標準(RECIST1.1)[17-18]評判：所有目標病灶消失，無新增病灶表示完全緩解(CR)；目標病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%表示部分緩解(PR)；病灶增加≥20%，或病灶直徑總和絕對值增加至少5 mm，出現(xiàn)1個或多個新病灶表示進展(PD)；目標病灶最長徑之和縮小未達PR，或增大未達PD表示穩(wěn)定(SD)。于放療后2個月由2名放射科主任醫(yī)生依據(jù)磁共振結果獨立評價，如意見有分歧時，由放射科全體醫(yī)生集體閱片后確定結果。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組RE發(fā)生情況及近期療效比較 見表2。

表2 兩組RE發(fā)生情況及近期療效比較

2.2兩組放療前后生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組放療前后生活質(zhì)量評分比較

3 討論

根治性外放射治療是前列腺癌患者根治性治療手段之一，具有療效好、適應證廣、并發(fā)癥及不良反應小等優(yōu)點，對于低危前列腺癌患者能達到與根治性手術治療相似的療效[8]。放射線對腸道機械屏障、化學屏障、生物屏障功能均有損傷：接受放射線照射后，腸道上皮分泌功能明顯下降，腸上皮干細胞的分裂和促進上皮細胞凋亡的功能受損，腸道上皮的完整性破壞，引起上皮細胞損傷，保護性物質(zhì)分泌減少，腸道化學屏障的完整性破壞；此外，放射線輻射可干擾腸道菌群的繁殖，導致腸道菌群失調(diào)[3]，高達75%接受盆腔放療患者會發(fā)生急性RE[6]。

我科早期的放療腸道癥狀管理僅通過放療前定時、定量飲水來保證直腸位置相對固定，腸道的保護性預防措施不足；發(fā)生RE后遵醫(yī)囑采取抗感染、止血等對癥支持治療措施，患者多以臥床為主，生活質(zhì)量差，因此RE發(fā)生率較高(達54.55%)。對此，我科聯(lián)合醫(yī)護物技各方面資源，組建多學科協(xié)作管理小組，將各種常規(guī)護理措施優(yōu)化整合，增加RE的保護性預防措施，改進護理管理流程，增加健康教育內(nèi)容和效果評估，實現(xiàn)患者從入院、放療前后及出院后治療、護理、康復計劃制訂和落實，最大程度地輔助臨床治療[19]，有效降低了患者RE發(fā)生率及其嚴重程度、提高了患者生活質(zhì)量，效果顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)。重要措施及作用機制分析如下：①增設多學科RE管理小組。小組成員包括臨床醫(yī)療、臨床護理、放療、康復、傷口造口失禁、營養(yǎng)、心理7類專業(yè)人員，較好地保障了制訂的患者干預方案的全面性、有效性及安全性，且有利于應對患者不同情形時快速集中與決策，使各項措施有效落實。②增設RE風險評估并實施保護性預防措施。課題組通過查閱文獻、結合臨床患者實際情況整理歸納RE危險因素[20-21]，通過對危險因素的評估，對具有RE風險的患者實施保護性預防措施，如應用氨磷汀保留灌腸，氨磷汀作為放射防護劑，可清除放化療引起的氧自由基，起到保護腸黏膜細胞、促進腸黏膜細胞損傷后修復[22-23]，從而緩解患者腹痛、腹瀉癥狀及炎癥反應，降低RE發(fā)生率及其嚴重程度，與相關研究結果[24]一致；強化盆底肌訓練，盆底肌訓練通過患者自主、反復的盆底肌肉群收縮和舒張，使肛門底部血液回流，改善盆底肌收縮能力，增加肌肉強度，延長肌肉持續(xù)收縮時間，提高患者控制排尿能力，較好地改善尿失禁。③放療期間常規(guī)評估RE風險。以往的評估分為入院評估、放療前專科評估及發(fā)生RE后評估，這樣常導致發(fā)生RE后才來處置，RE所致的腹痛腹瀉使患者十分痛苦。對此，觀察組在上述評估的基礎上增加每次放療后均由放療科醫(yī)生與傷口造口失禁專科護士共同評估，盡早發(fā)現(xiàn)RE跡象，及時處置，有效減輕了RE癥狀。④增加健康教育內(nèi)容和效果評估。觀察組在常規(guī)健康教育的基礎上制作了“盆腹腔放療居家康復短視頻”，內(nèi)容對接盆底肌訓練，指導患者通過微信掃碼反復觀看，以強化患者訓練技能，確保訓練動作正確；同時定期評估，起到檢查與督促作用。

綜上所述，通過優(yōu)化RE護理管理流程，可有效降低前列腺癌放療患者RE發(fā)生率和嚴重程度，提高患者生活質(zhì)量。進一步分析發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化后的護理管理流程著重患者對疾病治療的認知和生理功能康復，對于患者的進食逃避、人際關系、社會功能、性行為維度，仍需探討更全面的護理管理措施。