Angiojet吸栓術(shù)患者康復(fù)信念干預(yù)方案的構(gòu)建與應(yīng)用

甘紅艷，逯瑩，楊玉金，鄭春艷，袁艷艷，鄒轉(zhuǎn)芳，白李平，陳敏，周為民，章小慶

深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)發(fā)病率高，可引發(fā)肺栓塞(Pulmonary Embo-lism，PE)和血栓形成后綜合征(Post-thrombotic Syndrome，PTS)[1]等嚴(yán)重不良后果。相關(guān)專家共識(shí)[2]指出，對急性DVT患者，在及時(shí)有效抗凝的同時(shí)快速清除血栓是治療的重要方式。近年來，Angiojet吸栓術(shù)因其速度快、血栓清除率高等[3-6]優(yōu)點(diǎn)，已成為下肢急性DVT的常規(guī)治療方式。但術(shù)后存在較高的并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]，術(shù)后常規(guī)采取抗凝治療、穿醫(yī)用彈力襪等[9-11]預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。有調(diào)查顯示，患者因缺乏血栓防治知識(shí)、康復(fù)信念較弱，使得遵醫(yī)行為差[12]，影響并發(fā)癥防治效果。當(dāng)前國內(nèi)多數(shù)研究聚焦于血栓的預(yù)防，在患者圍手術(shù)期全程尚無系統(tǒng)、規(guī)范的護(hù)理干預(yù)方案。鑒此，本研究基于時(shí)機(jī)理論[13]構(gòu)建Angiojet吸栓術(shù)后患者康復(fù)信念護(hù)理干預(yù)方案，并應(yīng)用于50例患者的臨床干預(yù)，獲得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用便利抽樣法，選取2020年5月至2021年12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科行Angiojet吸栓術(shù)治療的下肢DVT患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩色多普勒超聲或螺旋CT下肢深靜脈造影診斷為下肢單側(cè)DVT；②行血管內(nèi)介入治療(Angiojet血栓抽吸術(shù))；③年齡18～75歲；④神志清楚，無溝通障礙；⑤小學(xué)及以上受教育程度，能熟練使用微信；⑥患者及家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾?。虎诤喜盒阅[瘤或有精神疾??；③妊娠期或產(chǎn)褥期，嚴(yán)重創(chuàng)傷；④原發(fā)性高凝狀態(tài)[14]；⑤口服避孕藥或激素治療過程中；⑥血栓復(fù)發(fā)再次入院。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出或失訪；②資料收集不完整。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入患者100例，按住院時(shí)間將2020年5月至2021年2月的50例分為對照組、2021年3～12月的50例分為觀察組，兩組均無失訪、退出病例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

對照組行常規(guī)護(hù)理，具體措施：①病情觀察。Angiojet吸栓術(shù)后密切觀察患肢腫脹、疼痛、皮膚顏色、溫度、穿刺點(diǎn)有無滲血滲液及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，及時(shí)識(shí)別異常情況。②體位與活動(dòng)指導(dǎo)。術(shù)后24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)加壓包扎，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12 h；指導(dǎo)患者床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，病情允許情況下鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。③飲食與生活習(xí)慣指導(dǎo)。囑患者戒煙、戒酒，多飲水，多食用高纖維、易消化食物，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，少飲咖啡及碳酸飲料，避免久坐。④用藥護(hù)理。住院期間遵醫(yī)囑行抗凝治療，密切觀察患者有無牙齦出血、鼻出血等情況。⑤出院指導(dǎo)。出院時(shí)向患者發(fā)放健康教育手冊，向患者介紹出院所帶藥物的名稱、劑量、用法、時(shí)間及不良反應(yīng)，并告知患者若有不適，立即到醫(yī)院就診。觀察組采取常規(guī)護(hù)理+基于時(shí)機(jī)理論的康復(fù)信念護(hù)理干預(yù)方案，具體措施如下。

1.2.1組建康復(fù)信念干預(yù)小組 小組成員共8人，其中血管外科護(hù)士長1人、專科護(hù)士3人、血管外科醫(yī)生2人、護(hù)理碩士研究生2人。護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)研究事項(xiàng)和人員安排、方案的把關(guān)、組織培訓(xùn)等工作；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)方案的制訂與實(shí)施；醫(yī)生負(fù)責(zé)患者診療方案制訂、實(shí)施與調(diào)整，方案把關(guān)等；碩士研究生負(fù)責(zé)資料收集、文案的形成和方案的實(shí)施等。

1.2.2構(gòu)建康復(fù)信念護(hù)理干預(yù)方案

1.2.2.1擬定干預(yù)方案初版 ①文獻(xiàn)回顧。以“下肢深靜脈血栓形成”相關(guān)中英文關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、PubMed等中英文數(shù)據(jù)庫的相關(guān)指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)，結(jié)合本院血管外科的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以下肢DVT患者治療后的需求為導(dǎo)向，以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)框架，初步構(gòu)建基于時(shí)機(jī)理論的Angiojet吸栓術(shù)后患者康復(fù)信念護(hù)理干預(yù)方案初稿。②質(zhì)性研究。采用目的抽樣法，選取2020年5～6月本院血管外科住院的12例下肢DVT術(shù)后患者，進(jìn)行訪談。訪談提綱：“除了下肢深靜脈血栓形成，您是否患有其他疾??？”“您目前服用多少種藥物？是否一直堅(jiān)持按時(shí)按量服用？”“您知道術(shù)后應(yīng)該怎么做才能更快恢復(fù)健康嗎？”“您覺得在恢復(fù)健康的過程中有哪些困難？”“在出院后您希望得到哪些幫助？”訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，將訪談錄音轉(zhuǎn)換為文字資料進(jìn)行分析，共提取4個(gè)主題：患者服藥依從性與信念較低、疾病相關(guān)知識(shí)缺乏、沒有明確的出院后康復(fù)計(jì)劃、希望醫(yī)護(hù)人員能夠提供便于理解的疾病相關(guān)知識(shí)。將其加入干預(yù)方案中，再次進(jìn)行整合與修改，形成干預(yù)方案函詢版。干預(yù)方案函詢版分為干預(yù)時(shí)間與主題、干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)方法三大主干以及屬下相關(guān)干預(yù)內(nèi)容。

1.2.2.2確定干預(yù)方案終版 ①專家函詢。遴選函詢專家9人(南昌6人，廣州、武漢、上海各1人)，本科6人，碩士、博士及博士后各1人；職稱為中級(jí)1人，副高級(jí)5人，正高級(jí)3人；血管外科工作年限12～38年，平均26.4年。以電子郵件形式發(fā)送給專家進(jìn)行2輪函詢，有效回收率均為100%。研究小組依據(jù)專家提出的修改建議，對干預(yù)方案進(jìn)行修改與完善，形成預(yù)試驗(yàn)干預(yù)方案。②預(yù)試驗(yàn)。按研究設(shè)計(jì)總樣本量的10%～20%抽取15例患者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。研究人員認(rèn)真聆聽患者的意見和感受，對干預(yù)方案進(jìn)行再完善，形成終版干預(yù)方案，見樣表1。

樣表1 Angiojet吸栓術(shù)患者的康復(fù)信念干預(yù)方案(基于時(shí)機(jī)理論)

1.2.3干預(yù)方案的實(shí)施 ①培訓(xùn)與方案的實(shí)施。干預(yù)方案確定后，由組長對小組成員進(jìn)行2次DVT相關(guān)理論培訓(xùn)和1次康復(fù)技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容以干預(yù)方案內(nèi)容為主，培訓(xùn)畢進(jìn)行理論和操作考核，確保小組成員熟練掌握干預(yù)方案。在實(shí)施過程中，由3名?？谱o(hù)士指導(dǎo)科室全體護(hù)士對患者進(jìn)行干預(yù)，2名碩士研究生協(xié)助。護(hù)士長每周組織小組成員召開干預(yù)方案實(shí)施情況匯總的小組會(huì)議，提出本周干預(yù)過程中出現(xiàn)的問題或遇到的困難，集思廣益進(jìn)行討論，提出解決問題的方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。②建立“下肢DVT隨訪群”?；颊呷朐航?jīng)醫(yī)生診斷為下肢DVT、確定行Angiojet吸栓術(shù)并入組后，由碩士研究生向患者及其家屬解釋本隨訪群的作用與使用方法，征得其同意后邀請入群，并教會(huì)患者及家屬操作。③出院指導(dǎo)與隨訪。出院指導(dǎo)：按干預(yù)方案進(jìn)行出院指導(dǎo)，同時(shí)發(fā)放《自我管理計(jì)劃表》，內(nèi)容主要為服藥、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣改善、復(fù)查4個(gè)方面的內(nèi)容與具體實(shí)施方法，強(qiáng)調(diào)患者出院后須按照計(jì)劃表的要求實(shí)施。隨訪：由碩士研究生負(fù)責(zé)微信群內(nèi)的知識(shí)推送。推送內(nèi)容以干預(yù)方案內(nèi)容為主，分為理論知識(shí)和康復(fù)技能2個(gè)部分，以文字、圖片、視頻、幻燈片多種形式發(fā)送，便于患者理解和接受。每周分別推送1次理論知識(shí)和1次康復(fù)技能，鼓勵(lì)患者自行觀看學(xué)習(xí)，以達(dá)到鞏固、強(qiáng)化患者記憶的效果。每2周通過電話或微信一對一詢問患者《自我管理計(jì)劃表》實(shí)施情況，對于完成情況較差的患者，詢問其原因并幫助改正。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①服藥信念。采用司在霞等[15]漢化的服藥信念特異性問卷，包括必要性信念和顧慮信念2個(gè)維度各5個(gè)條目，條目為“非常不同意”至“非常同意”賦1～5分，每個(gè)維度5～25分。服藥信念=必要性維度得分-顧慮維度得分，得分范圍為-20～20分，得分越高，表示服藥信念越好。于干預(yù)前(T1，面對面收集資料)、干預(yù)1個(gè)月(T2)、3個(gè)月(T3)時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)(采取微信與電話相結(jié)合的方式收集資料)。②運(yùn)動(dòng)自我效能。采用李丹[16]編制的運(yùn)動(dòng)自我效能量表，由15個(gè)條目組成，條目從“完全不自信”至“完全自信”賦1～5分，得分15～75分，得分越高表明患者運(yùn)動(dòng)自我效能水平越高。評(píng)價(jià)時(shí)間與資料收集方法同上。③并發(fā)癥(出血，肺栓塞)及復(fù)發(fā)情況。記錄患者Angiojet吸栓術(shù)至出院后3個(gè)月上述并發(fā)癥發(fā)生情況，如個(gè)體某并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生只計(jì)1次，不重復(fù)計(jì)算。出血：包括牙齦出血、皮膚散在出血點(diǎn)、鼻出血、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)出血、內(nèi)出血等。出現(xiàn)癥狀后到醫(yī)院復(fù)查由醫(yī)生確定。肺栓塞：由?？漆t(yī)生根據(jù)2018版中國《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[17]診斷。復(fù)發(fā)：由?？漆t(yī)生根據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)》[18]診斷。④統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料或等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。3個(gè)時(shí)間點(diǎn)滿足正態(tài)性、方差齊性、球形假設(shè)檢驗(yàn)采用重復(fù)測量方差分析，反之采用廣義估計(jì)方程分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組服藥信念得分比較 見表2。

表2 兩組服藥信念得分比較 分，

2.2兩組運(yùn)動(dòng)效能得分及住院時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)效能得分及住院時(shí)間比較

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況 觀察組發(fā)生出血1例，對照組發(fā)生8例，觀察組出血發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.396，P=0.036)。9例出血患者均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，經(jīng)調(diào)整用藥后未再發(fā)生出血情況。觀察組未發(fā)生肺栓塞及復(fù)發(fā)，對照組發(fā)生肺栓塞1例、復(fù)發(fā)2例(復(fù)發(fā)者均為左下肢病例)。肺栓塞患者經(jīng)返回本院行抗凝和手術(shù)治療后癥狀緩解；2例復(fù)發(fā)患者返回本院行下腔靜脈濾器置入和抗凝治療后癥狀緩解。

3 討論

本研究基于時(shí)機(jī)理論、采用循證與專家審修相結(jié)合方法構(gòu)建Angiojet吸栓術(shù)患者康復(fù)信念干預(yù)方案，經(jīng)應(yīng)用于50例患者，連續(xù)干預(yù)3個(gè)月后評(píng)價(jià)效果，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。分析原因如下：時(shí)機(jī)理論是由Cameron等[13]于2008年提出，該理論將疾病或治療過程分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實(shí)施期及適應(yīng)期5個(gè)階段，通過滿足患者的動(dòng)態(tài)變化需求，來達(dá)到提高患者康復(fù)信念與遵醫(yī)行為的目的。康復(fù)信念是通過對患者主觀心理過程的引導(dǎo)，促使其采取并遵循一定的健康行為。但有研究指出，下肢DVT患者出院后的服藥信念較差[19]，致使其服藥依從性降低，且盡管預(yù)防DVT運(yùn)動(dòng)技能易于掌握，但部分患者并未意識(shí)到DVT的危害，疾病意識(shí)與信念感較差，從而使其出院后的運(yùn)動(dòng)依從性也較低[20]。由此可見，患者康復(fù)信念的強(qiáng)弱在一定程度上影響著其出院后遵醫(yī)行為的高低。同時(shí)有指南[21]推薦患者在出院后繼續(xù)服用抗凝藥物至少3個(gè)月，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)[10]和穿醫(yī)用彈力襪[11]等可預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生，但若患者出院后遵醫(yī)行為較低、服藥不當(dāng)，也會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)、抗凝不足或抗凝過量等并發(fā)癥[22]的發(fā)生，因此患者出院后的遵醫(yī)行為高低對疾病的預(yù)后至關(guān)重要。本研究構(gòu)建的干預(yù)方案，以患者階段性需求為導(dǎo)向，將患者的個(gè)體康復(fù)需求、醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)指南和專家共識(shí)、多名專家的專業(yè)性指導(dǎo)意見相結(jié)合，同時(shí)采取文字、圖片、視頻等便于患者理解掌握的形式對其進(jìn)行指導(dǎo)學(xué)習(xí)，以期通過對患者不同疾病階段的指導(dǎo)，來達(dá)到提高患者康復(fù)信念，從而提高其遵醫(yī)行為，改善其預(yù)后的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)3個(gè)月時(shí)的服藥信念和運(yùn)動(dòng)效能評(píng)分顯著高于對照組，出血發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)，且無復(fù)發(fā)和肺栓塞病例。提示本干預(yù)方案對下肢DVT行Angiojet吸栓術(shù)患者效果顯著，具有較好的針對性與適用性。

4 小結(jié)

下肢DVT患者行Angiojet吸栓術(shù)后實(shí)施基于時(shí)機(jī)理論的康復(fù)信念護(hù)理干預(yù)方案，能夠有效提高患者服藥信念和運(yùn)動(dòng)效能，降低出血發(fā)生率，防止肺栓塞和復(fù)發(fā)情況?；颊叩目祻?fù)信念在一定程度上會(huì)影響運(yùn)動(dòng)依從性，但康復(fù)信念應(yīng)不是唯一的決定性因素，因此，今后需進(jìn)一步探索康復(fù)信念的影響度，以及其他影響因素的作用；同時(shí)需擴(kuò)大樣本量和延長隨訪時(shí)間，來完善該方案及驗(yàn)證本方案的遠(yuǎn)期效果。