基于加速康復(fù)外科理念的肺癌患者圍術(shù)期氣道管理方案構(gòu)建與應(yīng)用

王敏，曾蘇華，胡海霞，章芳，戴少華

肺癌作為最常見的惡性腫瘤之一[1]，嚴(yán)重威脅人類的生命安全?！?020全球癌癥報告》顯示，肺癌是全球年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率和年齡標(biāo)準(zhǔn)化病死率最高的癌癥[2]。目前，肺部并發(fā)癥尤其是肺部感染仍是肺癌術(shù)后患者住院時間延長和死亡的主要原因[3]。圍術(shù)期氣道并發(fā)癥不僅影響患者的康復(fù)進(jìn)程和術(shù)后生活質(zhì)量，也是導(dǎo)致肺癌手術(shù)失敗和死亡的關(guān)鍵因素。2009年《胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)中國專家共識》[4]首次提出了“圍手術(shù)期肺保護(hù)”概念，強(qiáng)調(diào)肺解剖和生理的特殊性，提出圍術(shù)期危險因素及診療措施均可造成肺部損傷。近年來，隨著加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念普遍應(yīng)用于臨床，圍術(shù)期肺保護(hù)和氣道管理策略也日趨受到重視。關(guān)于圍術(shù)期氣道管理方案雖有相關(guān)文獻(xiàn)報道[5]，但仍缺乏具體簡明、臨床可實(shí)施性強(qiáng)的操作流程，還尚未形成一套完整的系統(tǒng)化體系和實(shí)踐方案。鑒此，本研究小組成員依托相關(guān)指南[6]、專家共識[7]及整合相關(guān)循證證據(jù)，構(gòu)建ERAS理念下肺癌患者圍術(shù)期氣道管理方案，應(yīng)用于臨床，獲得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年1～12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科收治的肺癌手術(shù)患者為研究對象。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理檢查診斷為肺惡性腫瘤；③擇期于全麻下行胸腔鏡肺部手術(shù)；④手術(shù)后直接轉(zhuǎn)入胸外ICU。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有嚴(yán)重肺部感染；②既往有鼻后滴流綜合征或支氣管哮喘；③并存精神疾患不能配合。按入院時間段分組，2021年1～6月入院的115例分為對照組，7～12月入院的141例分為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

兩組患者均接受胸外科常規(guī)護(hù)理。對照組氣道管理方法：患者于一站式住院服務(wù)中心完善術(shù)前相關(guān)檢查，開始戒煙準(zhǔn)備擇期手術(shù)。術(shù)前1～3 d責(zé)任護(hù)士通過口頭及病區(qū)電視播放視頻的方式進(jìn)行呼吸功能鍛練、有效咳嗽咳痰、叩背方法、肺康復(fù)操(病區(qū)自制，共8節(jié)，每節(jié)4拍。包括伸展運(yùn)動、甩手運(yùn)動、擴(kuò)胸運(yùn)動、上舉環(huán)繞運(yùn)動、體轉(zhuǎn)運(yùn)動、蹬腿運(yùn)動、踝泵運(yùn)動及整理運(yùn)動)等。術(shù)后返回ICU立即查血?dú)夥治?，并根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，無異常者給予同步間歇指令通氣(SIMV)模式，氧濃度設(shè)置為41%～61%。4～6 h后若患者意識清醒，肢體可自主抬起并對抗阻力即調(diào)整呼吸機(jī)為持續(xù)氣道正壓(CPAP)模式，觀察30 min后再次行血?dú)夥治?，無異常者遵醫(yī)囑直接拔除氣管插管，并行口腔護(hù)理及霧化吸入，同時囑患者深呼吸及有效咳嗽。待病情穩(wěn)定即轉(zhuǎn)出ICU，回至普通病房直至康復(fù)出院。觀察組實(shí)施基于加速康復(fù)外科理念的肺癌患者圍術(shù)期氣道管理方案， 氣道管理措施如下。

1.2.1組建氣道管理小組 小組成員共18人。由胸外科主任和護(hù)士長擔(dān)任項目正、副組長，組員包括胸外科護(hù)士8人、手術(shù)醫(yī)生4人、胸外ICU醫(yī)生1人、麻醉師2人、呼吸康復(fù)治療師1人。項目組長負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督項目的實(shí)施；胸外科護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)氣道管理具體措施，并及時反饋患者病情、氣道動態(tài)變化情況，做好與醫(yī)生、麻醉師、呼吸康復(fù)治療師之間的溝通協(xié)調(diào)工作；手術(shù)醫(yī)生和麻醉師負(fù)責(zé)做好術(shù)中氣道管理；胸外ICU醫(yī)生及康復(fù)治療師負(fù)責(zé)患者整個圍術(shù)期氣道狀況的評估及治療方案的擬定。

1.2.2構(gòu)建氣道管理方案 根據(jù)2020版胸外科氣道管理指南[6]及2019版肺保護(hù)中國專家共識[7]，再結(jié)合相關(guān)循證證據(jù)[8-9]，通過資料整合、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、層次分析及3輪小組討論構(gòu)建ERAS理念下肺癌患者圍術(shù)期氣道管理方案，分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個階段共14個條目，見樣表1。

樣表1 肺癌患者圍術(shù)期氣道管理方案

1.2.3實(shí)施方法 胸外ICU 2名主管護(hù)師及1名醫(yī)生對小組成員先進(jìn)行1個月的組內(nèi)培訓(xùn)，內(nèi)容包括呼吸機(jī)基礎(chǔ)知識、呼吸機(jī)臨床應(yīng)用及各參數(shù)詳解、呼吸機(jī)的波形分析及常見報警處理、氣管插管及氣管切開術(shù)配合、氣道管理等。通過現(xiàn)場授課、工作坊實(shí)操、原位情境模擬教學(xué)等方式對小組成員進(jìn)行理論與實(shí)踐系統(tǒng)培訓(xùn)。由胸外科護(hù)士負(fù)責(zé)氣道管理方案的具體實(shí)施，并每日在氣道小組微信群反饋患者當(dāng)日情況，其余小組成員適當(dāng)補(bǔ)充，通過多學(xué)科協(xié)作模式，達(dá)到肺癌術(shù)后患者精準(zhǔn)化氣道管理，確保質(zhì)量控制。

1.3評價方法 ①術(shù)后呼吸功能指標(biāo)及機(jī)械通氣時間。潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV)、動脈血氧分壓(PaO2)、機(jī)械通氣時間，從患者機(jī)械通氣開始至結(jié)束取各項指標(biāo)的平均值，資料從呼吸機(jī)數(shù)值趨勢記錄上直接獲取。②痰液黏稠度。Ⅰ度：稀痰、呈米湯或白色泡沫狀；Ⅱ度：中度黏痰、呈白色或黃白色；Ⅲ度：重度黏痰、呈黃色伴血絲痰或血痰。以術(shù)后1、3、7 d患者一天中痰液黏稠度最重的為準(zhǔn)統(tǒng)計。③主動咳嗽力量。0級，無指令咳嗽；1級，氣管內(nèi)可聞及氣流聲但無咳嗽聲音；2級，可聞及很弱的咳嗽聲音；3級，可聞及清晰的咳嗽聲音；4級，可聞及強(qiáng)有力的咳嗽聲音；5級，可進(jìn)行多次強(qiáng)有力的咳嗽[10]。于術(shù)后7 d進(jìn)行評價。④并發(fā)癥。統(tǒng)計患者術(shù)后至出院時肺不張、肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率。肺不張于患者出院前1～2 d或發(fā)生病情變化時醫(yī)生復(fù)查CT判定，肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為有肺部感染的癥狀和體征、影像學(xué)結(jié)果顯示肺部浸潤性陰影且符合肺部感染征象，VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[11]判定。⑤住院時間。統(tǒng)計兩組患者入住ICU天數(shù)、總住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后呼吸功能指標(biāo)及機(jī)械通氣時間比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后呼吸功能指標(biāo)及機(jī)械通氣時間比較

2.2兩組術(shù)后痰液黏稠度比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后痰液黏稠度比較 例

2.3兩組術(shù)后7 d主動咳嗽力量比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后7 d主動咳嗽力量比較 例

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間比較 見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間比較

3 討論

3.1肺癌患者圍術(shù)期氣道管理的重要性 肺臟是人體進(jìn)行氣體交換的重要場所，手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)、單肺通氣、容量超負(fù)荷等均可造成氣道高反應(yīng)性，甚至呼吸道阻塞。我國加速康復(fù)外科專家組指出，ERAS是圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵，而氣道管理更是胸外科ERAS的核心環(huán)節(jié)[12]。2012年版《胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南》[13]發(fā)布以來，圍術(shù)期氣道管理的合理臨床應(yīng)用可降低肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥、加速患者康復(fù)、縮短住院時間、改善術(shù)后生活質(zhì)量已成為行業(yè)內(nèi)共識。傳統(tǒng)的氣道管理方法多為經(jīng)驗(yàn)式、直覺式護(hù)理，且相關(guān)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員對圍術(shù)期氣道管理的理念認(rèn)知較差，常忽視術(shù)前氣道風(fēng)險篩查及氣道狀況評估，缺乏對高危人群的識別與診斷，未提前做好護(hù)理干預(yù)措施，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥、病死率風(fēng)險增高。本研究結(jié)合最新指南、專家共識及循證最佳證據(jù)，通過組建氣道管理研究小組，充分發(fā)揮胸外科、麻醉科、呼吸科、手術(shù)室等多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢，構(gòu)建肺癌患者圍術(shù)期氣道管理方案，對肺癌患者圍術(shù)期實(shí)施精準(zhǔn)化氣道管理，以促進(jìn)患者快速康復(fù)。

本方案內(nèi)容詳盡具體，貼合臨床實(shí)際，易于理解和重復(fù)實(shí)施，臨床可操作性和實(shí)用性強(qiáng)。方案從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三時段的不同角度對肺癌患者圍術(shù)期呼吸、疼痛、管道、飲食、康復(fù)等護(hù)理內(nèi)容優(yōu)化，促進(jìn)了圍術(shù)期氣道管理在臨床實(shí)踐中更合理、規(guī)范地應(yīng)用。

3.2圍術(shù)期氣道管理方案的實(shí)施有利于提高患者呼吸功能，降低術(shù)后痰液黏稠度，提升咳嗽能力 肺癌術(shù)后患者身體機(jī)能下降，肺部有效通氣和彌散面積減小，加之手術(shù)創(chuàng)傷、氣管插管、麻醉藥物、疼痛等因素影響，患者呼吸功能及排痰能力下降，痰液黏稠不易咳出使痰栓潴留在氣道內(nèi)，易誘發(fā)低氧血癥、肺部感染、肺不張等并發(fā)癥[14-16]。本管理方案的實(shí)施使患者潮氣量、分鐘通氣量、動脈血氧分壓顯著提升，痰液黏稠度下降，主動咳嗽力量明顯提升。分析原因，本管理方案中肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施使肺泡維持開放狀態(tài)，確保了肺部足夠的氣體交換，減少了低氧血癥和急性肺損傷的發(fā)生[17]。同時，術(shù)后的早期拔管及三聯(lián)霧化用藥，縮短了機(jī)械通氣時間，舒張了氣道平滑肌，使患者盡早恢復(fù)自主咳嗽能力[18]。硅膠叩背器的使用及高頻率胸壁振蕩，有助于松動氣道黏膜表面分泌物，使附著于細(xì)支氣管壁和肺泡周圍的痰液通過咳嗽時的氣流帶動及支氣管纖毛運(yùn)動有效排出。

3.3圍術(shù)期氣道管理方案的實(shí)施有利于減少患者肺部并發(fā)癥，縮短住院時間 本研究結(jié)果顯示，觀察組肺不張、肺部感染、VAP發(fā)生率顯著低于對照組(均P<0.05)，機(jī)械通氣時間及住院時間顯著短于對照組(均P<0.05)。分析原因，肺癌患者受術(shù)中創(chuàng)傷性刺激及腫瘤細(xì)胞的影響，大多存在通氣和換氣功能障礙，加之手術(shù)切口帶來的疼痛易導(dǎo)致腹式呼吸減弱、咳嗽咳痰困難，大量痰液潴留積聚于肺部，增加了肺部感染的風(fēng)險[19]。本研究通過成立氣道管理小組，聯(lián)合臨床、護(hù)理、麻醉、康復(fù)等多學(xué)科共同評估制訂治療方案，在實(shí)踐中不斷落實(shí)改進(jìn)，并量化考核指標(biāo)，充分實(shí)現(xiàn)了ERAS指導(dǎo)下肺癌患者圍術(shù)期氣道的精細(xì)化管理。同時，術(shù)后盡早拔除氣管插管及搖高床頭，可降低誤吸、反流、VAP、肺部感染的發(fā)生[20]，改善患者呼吸頻率及血氧飽和度，提高機(jī)械通氣療效，減少住院時間。多項研究也證實(shí)，術(shù)后早期活動是促進(jìn)ICU患者康復(fù)的安全、有效干預(yù)措施，可改善患者呼吸肌群力量，避免長時間機(jī)械通氣造成的肌纖維萎縮，減少重癥監(jiān)護(hù)室獲得性衰弱的發(fā)生[21-22]。有學(xué)者建議，采用目標(biāo)導(dǎo)向早期活動來提高ICU術(shù)后患者的肌力、生活自理能力和活動能力，以達(dá)到患者的最高鍛煉水平[23-24]。本小組將在后續(xù)研究中嘗試納入這一方法。

4 小結(jié)

本研究基于ERAS理念構(gòu)建的肺癌患者圍術(shù)期氣道管理方案，規(guī)范、針對性好，經(jīng)臨床應(yīng)用于141例患者，可顯著改善患者術(shù)后呼吸功能，降低肺部并發(fā)癥，縮短住院時間。研究的局限性：本方案僅應(yīng)用于1所醫(yī)院的患者、樣本量有限，是否適用于其他醫(yī)院的肺癌患者，還需實(shí)踐來證實(shí)。今后需進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步完善本方案，提高其適用性。