極度肥胖合并2型糖尿病患者的圍手術(shù)期管理流程

張?zhí)煲?，王?/p>

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 第四普通外科，遼寧 沈陽 110032）

肥胖是一種全球性的流行病，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO） 將體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＞30 kg/m2的人定義為肥胖，目前全球大約有6.5 億成年人和3.4 億兒童及青少年患有肥胖癥[1]。我國(guó)近20年的肥胖人群數(shù)量約以每年10%的速度遞增[2]。不僅肥胖人群的數(shù)量不斷增多，而且肥胖人群的BMI 也在逐漸升高[3]。極度肥胖（super obesity，SO） 一般指BMI超過50 kg/m2。SO 患者往往不能通過節(jié)食、運(yùn)動(dòng)甚至藥物有效控制體質(zhì)量，代謝手術(shù)是其首選治療方案[4-6]。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF） 的統(tǒng)計(jì)[7-8]，2021年全球大約有5.4 億例糖尿病患者，其中2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2D） 占比約為70%～90%。肥胖和T2D 關(guān)系密切，中國(guó)超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%和18.5%[9]；而在糖尿病患者中超重比例為41%、肥胖比例為24.3%[10]。在肥胖合并T2D 人群中，代謝手術(shù)比傳統(tǒng)藥物治療更能有效達(dá)到糖尿病緩解：即停用降糖藥物3 個(gè)月后， 糖化血紅蛋白 （glycosylated hemoglobin，HbA1c）＜6.5%[11]。

對(duì)于SO 合并T2D 患者，代謝手術(shù)幾乎是唯一有效的治療手段，但手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高，包括手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)、肥胖相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)和血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)[12-14]。因此圍手術(shù)期的科學(xué)管理是保證手術(shù)安全性，提高遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。

1 SO合并T2D患者的特點(diǎn)

1.1 計(jì)劃性二次手術(shù)減輕SO合并T2D患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

患者體質(zhì)量的增加導(dǎo)致其自身呼吸和循環(huán)的負(fù)荷增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)中麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)增加。解決這一問題的整體思路是減少手術(shù)時(shí)間，減輕麻醉和手術(shù)本身對(duì)患者的打擊。對(duì)于一般肥胖患者（BMI 在30～50 kg/m2之間）合并T2D，術(shù)式的選擇以腹腔鏡下胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）最為常見，其他術(shù)式包括腹腔鏡下胃袖狀切除加空腸-空腸旁路術(shù)（sleeve gastrectomy with jejunal-jejunal bypass，SG+JJB） 和腹腔鏡下胃袖狀切除加單吻合口十二指腸-回腸旁路術(shù)（single anastomosis duodenal-ileal switch，SADI-S） 等。這些術(shù)式的共同點(diǎn)是均涉及到消化道的重建。如果SO患者一期行上述手術(shù)，除了增加手術(shù)難度和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間外，術(shù)后隨著患者體質(zhì)量的下降，患者術(shù)后腹腔內(nèi)的空間位移也較大，術(shù)中腸管的重建長(zhǎng)度缺乏足量的臨床依據(jù)，增加患者術(shù)后內(nèi)疝及腸梗阻等風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者的圍手術(shù)期安全及長(zhǎng)期療效。筆者團(tuán)隊(duì)在臨床工作中發(fā)現(xiàn)SO 合并T2D患者的一期術(shù)式定位腹腔鏡下胃袖狀切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG），待12～24 個(gè)月后體質(zhì)量達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后，二期行SADI-S 術(shù)，患者長(zhǎng)期可有較好的預(yù)后。部分患者若一期手術(shù)即得到較好療效，則可不用再進(jìn)行二期手術(shù)。

1.2 肥胖相關(guān)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)

肥胖相關(guān)的呼吸系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)最為常見[12]。SO 患者常由腺樣體肥大、舌后墜、氣道順應(yīng)性下降、內(nèi)臟脂肪堆積的生理性限制等原因，導(dǎo)致一系列氣道阻塞癥狀（如打鼾、呼吸睡眠暫停甚至Ⅱ型呼吸衰竭）[15-16]。這些癥狀如果不及時(shí)干預(yù)，會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥和肥胖相關(guān)性哮喘等癥狀[13,17]。這些呼吸系統(tǒng)癥狀又會(huì)大大增加患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如：呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣和吸入性肺炎等）[18-19]。因此術(shù)前需要通過呼吸相關(guān)病史的詢問、血?dú)?、血常?guī)、肺功能及胸CT 等輔助檢查對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)進(jìn)行充分評(píng)估。肥胖相關(guān)的循環(huán)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)也比較常見[17]。為了適應(yīng)過多的體質(zhì)量和不斷增加的代謝需求，幾乎1/3 的長(zhǎng)期肥胖患者的心臟發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致肥胖性心肌病[20]。肥胖性心肌病可進(jìn)一步增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，尤其是心房顫動(dòng)，導(dǎo)致圍手術(shù)期心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[21]。肥胖性高血壓可增加患者圍手術(shù)期出血的風(fēng)險(xiǎn)（如心腦血管意外及術(shù)區(qū)出血等）[22-23]。心臟長(zhǎng)期高負(fù)荷狀態(tài)未經(jīng)有效治療可進(jìn)一步發(fā)展為心臟衰竭，這將大大增加患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。因此術(shù)前需要通過循環(huán)相關(guān)病史的詢問、心臟相關(guān)化驗(yàn)、心電圖、血壓、心臟結(jié)果及功能彩超等輔助檢查對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行充分評(píng)估。此外肥胖可增加痛風(fēng)、深靜脈血栓、肝功能異常、腎功能異常及胃食管反流的發(fā)生概率，這些異常本身有可能在術(shù)后加重。因此術(shù)者需要在術(shù)前通過對(duì)患者相關(guān)病史的詢問、對(duì)凝血及肝腎功等化驗(yàn)逐一排查，術(shù)后在出現(xiàn)上述異常加重的情況下做到早發(fā)現(xiàn)早治療[26]（圖1）。

圖1 肥胖相關(guān)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)排查流程Figure 1 Perioperative risk screening process related to obesity

1.3 血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)

SO 患者中， 大約有20%～40% 同時(shí)患有T2D[27-28]。這些患者癥狀相對(duì)較輕，甚至很多患者本人不知道自己患有T2D，在完善入院常規(guī)檢查后，才得知自己患有T2D。這些患者很少會(huì)自發(fā)發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA），但術(shù)后需要及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血酮及血?dú)?，及時(shí)給予足量胰島素及補(bǔ)液，警惕DKA 的發(fā)生。血糖異?？稍黾訃中g(shù)期皮膚感染、甚至全身感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是皮膚，由于皮脂腺分泌旺盛，皮膚褶皺，以及肢體遠(yuǎn)端小血管病變導(dǎo)致的皮膚潰瘍，造成癤、癰、體癬、足癬甚至全身感染等癥狀[29]，因此在圍手術(shù)期需要及時(shí)清潔皮膚，以免造成不必要的感染。SO 患者的血糖異常以空腹血糖受損（impaired fasting glucose， IFG）、 糖耐量減低（impaired glucose tolerance，IGT）和T2D 為主[30]。在一些病程較長(zhǎng)的、空腹血糖較高的T2D 患者中，需要警惕高血糖高滲綜合征（hyperglycemic hyperosmolar syndrome，HHS）的發(fā)生，尤其是經(jīng)手術(shù)打擊后，HHS 的發(fā)生率會(huì)大大提高[31]。如果患者T2D 長(zhǎng)期未經(jīng)有效治療，導(dǎo)致胰腺功能嚴(yán)重受損，T2D 可能發(fā)展為1 型糖尿?。╰ype 1 diabetes，T1D），但SO 患者一般很少伴有嚴(yán)重的T1D。

2 SO合并T2D患者的管理流程

2.1 SO合并T2D的診斷標(biāo)準(zhǔn)

BMI≥50 kg/m2即為SO，T2D 的診斷主要依據(jù)空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、HbA1c 和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）餐后各時(shí)間點(diǎn)血糖、胰島素及C-肽的值。根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì) （American Diabetes Association，ADA） 2022年發(fā)布的糖尿病診斷指南[14]，F(xiàn)PG3.9～6.0 mmol/L 為正常；6.1～6.9 mmol/L 為IFG；＞7.0 mmol/L 考慮糖尿病。OGTT 中2 h 血糖值（2-hour plasma glucose，2hPG） ＜7.7 mmol/L 為正常糖耐量； 7.8～11.0 mmol/L 為IGT； ＞11.1 mmol/L考慮糖尿病。其中OGTT 餐后各時(shí)段胰島素及C- 肽分泌水平高于空腹?fàn)顟B(tài)均視為T2D；OGTT 2hPG＞16.7 mmol/L 且OGTT 餐后各時(shí)段胰島素及C-肽分泌水平均處于空腹分泌水平范圍內(nèi)視為T1D；OGTT 2hPG＜16.7 mmol/L 且OGTT 餐后各時(shí)段胰島素及C-肽分泌水平均處于空腹分泌水平范圍內(nèi)，臨床參考資料較少，暫不討論。因此SO 合并T2D 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： BMI≥50 kg/m2，F(xiàn)PG＞7.0 mmol/L，且OGTT 餐后各時(shí)段胰島素及C-肽分泌水平高于空腹?fàn)顟B(tài)。

2.2 肥胖相關(guān)的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)排查流程

SO 患者需要完善基本的問診、查體及常規(guī)的術(shù)前檢查用來排除一些呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)疾病。降低這些圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)需要明確以下3 個(gè)問題：⑴ 是否存在有效干預(yù)措施？⑵ 經(jīng)過多長(zhǎng)時(shí)間干預(yù)、能達(dá)到什么效果？⑶ 如果不能達(dá)到預(yù)期效果，有無備用解決方案？

降低呼吸系統(tǒng)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的核心是保證患者的氧分壓（PaO2）＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、二氧化碳分壓（PaCO2） ＜50 mmHg，具體干預(yù)手段以呼吸機(jī)輔助通氣為主，干預(yù)時(shí)間一般持續(xù)1～2 個(gè)月[13,15]。降低循環(huán)系統(tǒng)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的核心是通過藥物控制血壓，干預(yù)時(shí)間一般在1～2 周，最終將患者的術(shù)前動(dòng)脈壓控制在180 mmHg 以下[25-26]。在不改變SO 患者體質(zhì)量的情況下，目前尚無有效手段逆轉(zhuǎn)心臟功能的衰竭，但是可以通過改善通氣、控制血壓降低等方式改善心臟功能[21]。SO 患者往往伴有多系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，而且這些風(fēng)險(xiǎn)是存在相互聯(lián)系的[18,24]。因此在臨床工作中往往采用多學(xué)科討論的形式，充分討論各處置間的利弊關(guān)系，制定合理的應(yīng)對(duì)方案。

2.3 術(shù)前血糖控制目標(biāo)

SO 合并T2D 患者的圍手術(shù)期血糖控制在7.8～10.0 mmol/L 可較好地控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[14,32-33]。雖然SO合并T2D 患者的血糖控制目標(biāo)與單純T2D 患者的控糖目標(biāo)一樣，但SO 患者的控糖難度要大很多，無論是口服降糖藥物還是皮下胰島素的注射，需要結(jié)合自身情況及時(shí)調(diào)整給藥劑量。過度降低血糖可導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖等不良事件甚至死亡[34-36]。血糖在10.0～16.7 mmol/L 之間可通過口服降糖藥物或皮下注射胰島素來控制血糖，目標(biāo)是在將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L 后進(jìn)行代謝手術(shù)治療。血糖＞16.7 mmol/L 時(shí)，應(yīng)請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診，慎重討論手術(shù)的可行性，同時(shí)使用胰島素泵控靜脈注射對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)血糖1 次/2 h，及時(shí)調(diào)整給藥速度，目標(biāo)降血糖控制在7.8～10.0 mmol/L 之間。如果患者術(shù)前存在DKA 或HHS 癥狀，應(yīng)立即暫停手術(shù)，DKA 患者血糖應(yīng)控制在11.1 mmol/L 以下，HHS 患者血糖則應(yīng)控制在16.7 mmol/L 以下，同時(shí)完善相應(yīng)對(duì)癥治療[37-38]。

2.4 術(shù)前血糖管理流程

SO 患者通過完善術(shù)前檢查，如果發(fā)現(xiàn)異常請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助，待問題解決后，明確患者有無血糖異常，若無血糖異?；蜉p度血糖異常（IFG 和IGT），無需術(shù)前干預(yù)，做好血糖監(jiān)測(cè)即可。如果有血糖異常，目標(biāo)是將術(shù)前空腹及餐后2 h 血糖控制在7.8～10.0 mmol/L 之間，具體方式有口服降糖藥物、皮下注射胰島素以及胰島素泵持續(xù)靜脈注射（圖2）。此外應(yīng)關(guān)注患者血?dú)鈖H 值、酮體及血糖的異常狀態(tài)，預(yù)防DKA 和HHS 的發(fā)生。術(shù)前還應(yīng)特別注意血糖＞10.0 mmol/L 而HbA1c＜6.5%的狀態(tài)，這種容易在手術(shù)的打擊下出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[39-40]。HbA1c 在6%～8%之間能更好地保證手術(shù)的安全性，但這一指標(biāo)很難在住院期間改進(jìn)，僅作為一個(gè)預(yù)測(cè)標(biāo)志[41-43]。

圖2 SO合并T2D患者的血糖管理流程圖Figure 2 Management process of extremely obese patients with type 2 diabetes

2.5 術(shù)后圍手術(shù)期管理流程

SO 合并T2D 患者術(shù)后圍手術(shù)期又可分為術(shù)后在院期和出院期。術(shù)后在院期患者由于無法進(jìn)食，需要通過靜脈補(bǔ)液滿足水分和能量的需要。輸液時(shí)葡萄糖直接進(jìn)入靜脈，有可能造成血糖波動(dòng)幅度較大，需警惕高血糖和低血糖事件的發(fā)生。在院期間，每日分別于0∶00、6∶00、12∶00、18∶00 監(jiān)測(cè)4 次血糖（圖3）。血糖過低（＜3.6 mmol/L）時(shí)需要通過靜脈輸液和口服葡萄糖方式升高血糖，血糖過高（＞16.7 mmol/L）時(shí)需及時(shí)使用胰島素泵控制血糖，預(yù)防DKA 和HHS 的發(fā)生[43-44]。胰島素一般以2 U/h 起泵，每2 h 監(jiān)測(cè)1 次血糖，若血糖持續(xù)升高，酌情增加給藥速度，如果血糖在10 mmol/L以下，可停用胰島素泵。

圖3 SO合并T2D患者術(shù)后在院期管理流程圖Figure 3 Postoperative management process of extremely obese patients with type 2 diabetes

患者出院后，由于可以經(jīng)口進(jìn)食，需每日監(jiān)測(cè)空腹血糖及三餐后2 h 血糖（4 次/d）。血糖在7.8～10 mmol/L 可口服降糖藥物對(duì)癥治療，血糖＞10 mmol/L 需隨餐注射短效胰島素，并在餐后2 h復(fù)查血糖，如果餐后血糖仍＞10 mmol/L，則需增加下次隨餐給藥劑量，直至下次餐后2 h 血糖＜10 mmol/L。值得注意的是，隨著術(shù)后進(jìn)食習(xí)慣的改變及體質(zhì)量的下降，術(shù)后控糖的給藥劑量也可能需隨之改變，患者出院后應(yīng)根據(jù)其反饋及血糖波動(dòng)情況及時(shí)調(diào)整給藥方案。

3 治療SO合并T2D患者的發(fā)展方向

不是所有SO 合并T2D 患者的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)均可得到有效的解決。例如SO 患者呼吸受限，產(chǎn)生了Ⅱ型呼吸衰竭癥狀，同時(shí)因肥胖導(dǎo)致心臟功能嚴(yán)重受損，甚至產(chǎn)生心衰的癥狀，這種情況下經(jīng)多學(xué)科會(huì)診討論，有可能得出“待患者心肺功能好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)”的會(huì)診意見。但此類患者的一系列癥狀是因肥胖造成的，不通過手術(shù)治療解決肥胖問題，患者的心肺功能經(jīng)保守治療后仍有進(jìn)一步惡化的可能性[25,45-47]。此外還有SO 合并T2D 患者的血糖控制問題，雖然術(shù)前控糖目標(biāo)在7.8～10.0 mmol/L，由于體質(zhì)量和降糖藥物的極量限制，一部分患者一直無法達(dá)到理想的血糖狀態(tài)[48-50]。即使在非理想狀態(tài)下手術(shù)，術(shù)后大部分患者仍有可能獲得較好的療效[51-53]。目前血糖異常的禁忌證僅有DKA 和HHS，但這兩種癥狀好轉(zhuǎn)后，還是可以繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)治療。當(dāng)然SO 患者直接手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也非常大，需要治療團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估短期風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期收益的關(guān)系。

上述這些情況目前尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。SO 合并T2D 患者的管理流程使用于大部分患者，但并不是全部，很多細(xì)節(jié)有待進(jìn)一步完善，需要臨床醫(yī)生及科研人員繼續(xù)努力。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。