整合醫(yī)學(xué)模式下2型糖尿病個性化干預(yù)的臨床效果研究

王宇琴 朱永星 冉隆梅 劉敏華 張兵 趙航

1廣州市第一人民醫(yī)院老年病科（廣州 510180）；2廣東糖胖健康研究院（廣州 510620）

隨著我國人口老齡化的加劇、生活節(jié)奏的加快以及生活飲食習(xí)慣的改變，2 型糖尿病發(fā)病率持續(xù)上升，所帶來的健康問題也愈發(fā)突出［1］，既給患者的日常生存質(zhì)量和壽命帶來了較大影響，也極大地加重了我國的公共醫(yī)療負擔(dān)［2］。據(jù)估計，2018年我國成人糖尿病患病率約為12.4%，而處于糖尿病前期的成人患病比例高達50.1%，防控形勢不容樂觀［3-4］。

鑒于此，創(chuàng)新2 型糖尿病防控模式，是目前減少發(fā)病率、提高治愈率的重要抓手。已有相關(guān)研究表明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療［5］、中醫(yī)食療法［6］、營養(yǎng)學(xué)［7］、運動治療學(xué)［8］、心理學(xué)［9］和健康管理學(xué)［10］等方式對糖尿病有一定的防治效果。但以往研究大多局限于糖尿病相關(guān)風(fēng)險的一個環(huán)節(jié)或者其中幾個環(huán)節(jié)，缺乏系統(tǒng)地評估整合醫(yī)學(xué)模式個性化干預(yù)對控制糖尿病病發(fā)生發(fā)展效果的相關(guān)研究。故本研究通過整合醫(yī)學(xué)模式對2 型糖尿病患者進行線上線下相結(jié)合的個性化及健康教育并評估其療效，以期為糖尿病精準防控提供數(shù)據(jù)和理論支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究隨機選擇30 例來自廣州市社區(qū)且自愿參加本項目的2 型糖尿病中老年患者作為研究對象，平均年齡為62 歲，男女各15例。平均糖尿病患病時長為10.2年，其中有12例病程時長大于10年，最高達22年。存在2 個及以上糖尿病并發(fā)癥的人數(shù)為24 例。服降壓藥后仍血壓高的患者人數(shù)為12 例。

1.1.1 入選標準（1）依據(jù)中國2 型糖尿病防治指南（2020 版）中診斷標準診斷為2 型糖尿病患者；（2）年齡在50 歲至75 歲間；（3）自愿參與并承諾完成全部要求；（4）無酗酒史；（5）不排除心、肺、腦、腎、眼、血管等并發(fā)癥，但其并發(fā)癥未致運動受限；（6）無代謝綜合征之外致腎功能損傷。

1.1.2 排除標準（1）存在病情不穩(wěn)定的慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸?80/110 mmHg 或直立性低血壓、心功能二級以上、腎功能失代償3a 期及以上、酮癥酸中毒、活動性消化道出血等）；（2）近3 個月內(nèi)有急性心肌梗塞和嚴重心絞痛發(fā)作住院；（3）合并慢性阻塞性肺病或肺結(jié)核活動期；（4）患有骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)疾患，糖尿病足影響正常行走及有肢體運動障礙者；（5）嚴重外傷史、近3 個月手術(shù)史、急性感染、精神病病史；（6）糖眼病，包括增殖性或非增殖性視網(wǎng)膜病變等致視力嚴重障礙。本研究經(jīng)過廣州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審查通過（編號：K-2020-063-01）。

1.2 干預(yù)方法采用整合醫(yī)學(xué)模式對研究對象進行個性化干預(yù)。整合醫(yī)學(xué)模式：由內(nèi)分泌科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、運動管理師、藥劑師、健康管理師、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教授共同參與現(xiàn)場教育及討論、制定綜合干預(yù)方案并參與線下線上一對一個性化管理。干預(yù)內(nèi)容：從西醫(yī)防治、心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)干預(yù)、運動干預(yù)、中醫(yī)調(diào)理、健康監(jiān)測和康復(fù)指導(dǎo)等七個維度針對性地落實個性化逆糖方案。干預(yù)團隊：由三甲級醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)和糖尿病相關(guān)研究機構(gòu)高級職稱專家及優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)資質(zhì)的人員組成。干預(yù)地點：適合進行現(xiàn)場健康教育及討論的場所和門診，線下和線上相結(jié)合。具體步驟如下：

1.2.1 招募依據(jù)入選及排除標準在廣州市社區(qū)進行招募。

1.2.2 健康教育分別由內(nèi)分泌科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、運動管理師、藥劑師、健康管理師、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教授分別進行現(xiàn)場專題健康教育講座，講座后共同參與討論會，由患者提問，專家患者互動，達成共識。

1.2.3 問卷采集由具有醫(yī)學(xué)背景的健康管理師完成，主要收集個人基礎(chǔ)信息、飲食營養(yǎng)、睡眠狀況、運動習(xí)慣、心理狀態(tài)、生理感受等信息。

1.2.4 健康評估由各專業(yè)專家結(jié)合患者既往健康資料及問卷評分進行評估，并識別健康薄弱項。

1.2.5 干預(yù)處方制定依據(jù)患者病史資料及現(xiàn)場綜合評估結(jié)果由各相關(guān)專家聯(lián)合共同制定個性化的管理方案，包括臨床、心理、營養(yǎng)、運動（由專職人體運動科學(xué)專業(yè)人員參與評估現(xiàn)場運動問卷并依據(jù)中國人群身體活動指南給出適合個人的有氧、抗阻、柔韌性、平衡性運動任務(wù)，并配合專業(yè)視頻線下線上專指導(dǎo)）、及中醫(yī)調(diào)理與康復(fù)方案（高級職稱專家一對一評估后給出并指導(dǎo)實施）等，并依據(jù)檢測糖代謝、血壓等指標的動態(tài)變化及時調(diào)整管理方案。

1.2.6 臨床治療管理先由專科醫(yī)生現(xiàn)場詢問分析病史整理患者既往?？浦委熡盟幥闆r，重新確定臨床治療用藥方案。通過動態(tài)觀察空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、血壓等指標，最終由臨床?？茖＜乙粚σ辉u估患者情況后確定是否可以減藥或停藥及制定減藥或停藥治療方案。

1.2.7 減藥停藥基本原則專家指導(dǎo)下患者病情平穩(wěn)，空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白達正常值或達個體化血糖控制適宜目標水平2 周后開始逐漸減降糖藥，血壓正常一月后開始逐漸減降壓藥，并動態(tài)觀察，可逐漸停藥，停藥后仍保持管理、檢測及指導(dǎo)。

1.2.8 健康監(jiān)測與跟蹤管理營養(yǎng)師、心理咨詢師、運動管理師、健康管理師共同參與隨訪、記錄并匯報，臨床醫(yī)師則整合相關(guān)資料后制定最終醫(yī)療方案并動態(tài)調(diào)整。

隨訪方法：線下和線上結(jié)合，一對一個性化管理；隨訪時間：根據(jù)患者具體情況，每隔1 ～15 d 安排1 次隨訪，并定時跟蹤管理。隨訪分工：健康管理師負責(zé)督促患者落實個性化干預(yù)措施，并定期收集患者的血糖、糖化血紅蛋白、血壓等檢驗數(shù)據(jù)，以及心理生理問卷。營養(yǎng)師、心理咨詢師、運動管理師負責(zé)專業(yè)隨訪及指導(dǎo)。確保干預(yù)措施按時按量按質(zhì)完成。

1.2.9 干預(yù)時長確定根據(jù)患者的具體情況包括年齡、入組時血糖代謝情況、并發(fā)癥或和合并癥的嚴重程度及個體化血糖控制適宜水平來確定干預(yù)時長。

1.3 指標評價本研究基于干預(yù)開始時和干預(yù)結(jié)束時患者的血糖生化指標、抑郁、焦慮指標和生理感受指標、血壓水平的變化情況評估干預(yù)效果。其中血糖生化指標包括空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白。采用抑郁篩查量表（PHQ-9）、焦慮篩查量表（GAD-7）和糖尿病生存質(zhì)量量表來分別評估患者的抑郁、焦慮和生理感受情況［11-12］。糖尿病緩解定義為：停用降糖藥3 個月以上患者的空腹血糖低于7.0 mmol/L 或糖化血紅蛋白低于6.5%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究采用R 軟件（版本號為4.0.0）進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用配對t檢驗來分析干預(yù)前后各指標的變化情況，不同群體指標間的比較則采用t檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床總體療效情況研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)后全部停用降糖藥13 例（其中6 例停降糖藥3 個月后空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白都保持正常水平），部分停藥15 例，用藥不變2 例（分別有眼底出血史，病程15年；慢性腎功能不全四期，病程20年），無人增藥；患者的糖代謝、心理狀態(tài)、生理感受均有改善；干預(yù)前合并血壓高人數(shù)12 例，干預(yù)后9 例停用降壓藥后3 個月血壓仍保持正常。另外，1 例合并帕金森綜合征的患者在干預(yù)過程中帕金森癥狀逐漸消失，逐漸停藥3 個月后無復(fù)發(fā)。

2.2 干預(yù)前后研究對象血糖和血壓的變化情況研究對象干預(yù)前后的空腹血糖、餐后2 h 血糖及糖化血紅蛋白的變化情況可見圖1。干預(yù)后的空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓和舒張壓的平均值顯著下降（P＜0.05）。見表1。

圖1 干預(yù)前后患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白Fig.1 Fasting blood glucose，2-hour postprandial blood glucose and glycated hemoglobin of patients before and after the intervention

表1 干預(yù)前后研究對象的血糖及血壓指標變化情況Tab.1 Changes in blood glucose and blood pressure before and after the intervention ±s

表1 干預(yù)前后研究對象的血糖及血壓指標變化情況Tab.1 Changes in blood glucose and blood pressure before and after the intervention ±s

指標空腹血糖（mmol/L）餐后2 h 血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）干預(yù)前9.2±3.1 12.3±3.4 7.7±1.7 134.1±14.2 79.5±9.1干預(yù)后6.9±1.8 7.7±1.9 6.4±0.9 116.0±10.0 70.3±6.8 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 干預(yù)后達血糖緩解水平和未達緩解水平的人群特征比較干預(yù)后血糖達緩解水平（停藥3月后仍維持緩解水平）和未達緩解水平的人群在病程時長、并發(fā)癥數(shù)量、干預(yù)前空腹血糖和干預(yù)前糖化血紅蛋白水平等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。未達糖尿病緩解水平的患者的空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血紅蛋白也有好轉(zhuǎn)。見表2。

表2 干預(yù)后血糖達緩解水平和未達緩解水平的人群特征比較Tab.2 Comparison of the characteristics of people who achieved and did not achieve remission levels of diabetes after the intervention ±s

表2 干預(yù)后血糖達緩解水平和未達緩解水平的人群特征比較Tab.2 Comparison of the characteristics of people who achieved and did not achieve remission levels of diabetes after the intervention ±s

注：對達緩解水平和未達緩解水平的人群，分別比較干預(yù)前后血糖指標的變化，***P ＜0.001

變量P值年齡（歲）病程時長（年）人均并發(fā)癥數(shù)量（個）干預(yù)前空腹血糖（mmol/L）干預(yù)前后空腹血糖差值（mmol/L）干預(yù)前餐后2 h血糖（mmol/L）干預(yù)前后餐后2 h血糖差值（mmol/L）干預(yù)前糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前后糖化血紅蛋白差值（%）已達緩解水平人群（n=11）60.5±5.6 4.8±4.2 1.8±0.9 7.6±1.5 2.1±1.5***11.1±3.4 4.5±2.9***6.6±1.5 0.8±0.8***未達緩解水平人群（n=19）62.7±5.7 13.4±6.7 2.7±1.2 10.2±3.5 2.5±2.8***12.9±3.3 4.7±3.3***8.3±1.3 1.6±1.4***0.28 0.02 0.03＜0.01 0.64 0.18 0.90＜0.01 0.08

2.4 患者的焦慮和抑郁變化情況結(jié)果顯示干預(yù)后患者的焦慮和抑郁量表得分顯著降低（P＜0.05）。干預(yù)后達到糖尿病緩解水平和未達緩解水平的患者比較分析可知，干預(yù)前兩類患者的焦慮和抑郁得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但干預(yù)后達到糖尿病緩解水平的患者的焦慮和抑郁得分均顯著低于未達緩解水平的患者。見圖2。

圖2 干預(yù)前后患者的焦慮和抑郁得分情況Fig.2 Anxiety and depression scores of patients before and after the intervention

2.5 研究對象的生理感受指標變化情況患者的生理感受相關(guān)指標經(jīng)干預(yù)后有顯著好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。整合醫(yī)學(xué)模式下個性化干預(yù)對患者的聽覺感受和視覺感受都有顯著改善（P＜0.01），使得研究對象看東西費力情況和聽別人講話費力情況的得分分別由3.3 和3.3 下降到2.3 和2.0。同時，研究結(jié)果表明發(fā)現(xiàn)干預(yù)措施能有效緩解研究對象胸悶不適或心悸等癥狀，在干預(yù)前有26 例會頻繁感到胸悶不適或心悸（過去2 周內(nèi)持續(xù)一半時間以上），經(jīng)過干預(yù)后該人數(shù)下降至12 例。另外，在實施干預(yù)前，研究對象中29 例會頻繁感到皮膚或腳很容易感染（過去2 周內(nèi)持續(xù)一半時間以上），干預(yù)后，研究對象該指標的平均得分由3.8 下降到2.1，且僅有9 例會頻繁覺得皮膚或腳很容易感染，見表3。

表3 研究對象生理感受指標變化情況Tab.3 Changes in physiological sensory indicators of the study subjects例（%）

3 討論

糖尿病作為嚴重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題，給我國的醫(yī)療系統(tǒng)帶來了極大的負擔(dān)。因此，創(chuàng)新糖尿病防治模式已然是目前實現(xiàn)糖尿病精準防治的重要基礎(chǔ)［4］。本研究率先應(yīng)用并評估了整合醫(yī)學(xué)模式下2 型糖尿病個性化干預(yù)的臨床效果，研究結(jié)果顯示整合醫(yī)學(xué)模式個性化干預(yù)能顯著改善中老年2 型糖尿病患者的糖代謝、心理狀態(tài)、生理機能和血壓高情況，可望為我國2 型糖尿病長期防控機制措施提供參考依據(jù)。

本研究對象為中老年人，老年人占比多，平均年齡大于60 歲，且并發(fā)癥多，但干預(yù)效果遠優(yōu)于以往以藥物為主的臨床治療（難以停藥）和以往的單因素干預(yù)研究，如單純飲食調(diào)理［13］、單純運動干預(yù)［8］和單純心理干預(yù)［9］等研究。由于糖尿病患者的病程長短、嚴重程度、并發(fā)癥數(shù)量及個體化血糖控制適宜水平等不同，所以血糖達到正常水平或患者個體化適宜水平需要的干預(yù)時長不同，但整體上通過4 至12 個月的干預(yù)都能達研究對象的滿意預(yù)期。干預(yù)后36.7%的患者達糖尿病緩解水平，20%的患者停藥3月后血糖保持正常水平，未達緩解水平的患者的糖代謝也顯著改善，2 例患者病程長、并發(fā)癥嚴重，降糖用藥物無變化，但血糖水平明顯下降。合并血壓高患者中75%停用降壓藥后仍血壓正常。

本研究顯示病程時長、并發(fā)癥數(shù)量、干預(yù)前空腹血糖和干預(yù)前糖化血紅蛋白濃度都是影響患者干預(yù)后能否達緩解水平的重要因素，這將為后期進一步優(yōu)化個性化降糖方案提供參考。輕中癥糖尿病患者可望短期內(nèi)實現(xiàn)糖尿病緩解甚至逆轉(zhuǎn)，而糖尿病病程較長且并發(fā)癥多處于臟器功能失代償期的患者糖代謝也顯著改善，且統(tǒng)計顯示達緩解和未達緩解人群血糖改善幅度相當(dāng)，這提示以整合醫(yī)學(xué)模式精準個性化干預(yù)2 型糖尿病在疾病早中晚期都可大幅度改善糖代謝，但越早開始越易實現(xiàn)糖尿病緩解甚至逆轉(zhuǎn)。另外，1 例合并帕金森綜合征的患者（男，66 歲）在干預(yù)過程中帕金森癥狀逐漸消失且停藥3月后無復(fù)發(fā)，這是傳統(tǒng)藥物治療為主模式、單因素或少因素干預(yù)研究少見達到的良好效果。同時患者的抑郁、焦慮和生理感受指標均顯著好轉(zhuǎn)，視力、聽力及對外界反應(yīng)的能力顯著提高，這提示整合醫(yī)學(xué)模式不僅可治療患者的軀體疾病，通過全面健康教育和飲食營養(yǎng)運動心理疏導(dǎo)，更易實現(xiàn)身心全面健康。

2 型糖尿病作為一種長期慢性疾病，由遺傳和環(huán)境因素等復(fù)合病因引發(fā)，而生活方式造成的風(fēng)險高達70%［14］。有研究［15］發(fā)現(xiàn)生活方式干預(yù)不僅可降低糖尿病患者的胰島素抵抗，也可明顯改善患者胰島素分泌功能障礙，這進一步說明生活方式個性化干預(yù)可有效修復(fù)機體臟器功能，并從源頭上糾正糖代謝異常［16］。整合醫(yī)學(xué)模式下2 型糖尿病個性化精準干預(yù)之所以呈現(xiàn)良好的管理效果，可能與干預(yù)使身體內(nèi)環(huán)境改善相關(guān)。相關(guān)研究表明內(nèi)環(huán)境改善可能使胰腺功能細胞、胰島素質(zhì)量恢復(fù)，使人體全面健康恢復(fù)［17］。盡管藥物治療和生活方式為主的管理均可降低糖尿病血糖水平和并發(fā)癥發(fā)病率，但前者藥物效果短暫，需要持續(xù)用藥物加以維持，而后者效果可持續(xù)長達7年之久［18］。同時考慮到藥物治療的副作用、經(jīng)濟負擔(dān)以及部分藥物僅能對癥治療難以有效阻止疾病進程等問題，所以對于糖代謝異常者及糖尿病患者應(yīng)盡早采用整合醫(yī)學(xué)模式之思路來教育指導(dǎo)2 型糖尿病風(fēng)險人群及患者進行全維度自我生活方式管理防治糖代謝紊亂，僅在必要時加上藥物治療，降低2 型糖尿病防控成本促進疾病逆轉(zhuǎn)?；颊咴谡厢t(yī)學(xué)模式思路指導(dǎo)下以及自我健康管理過程中，通過對全面專業(yè)的健康教育及干預(yù)理論和技術(shù)的掌握成為了自己真正的健康管理師，可從全面的自我健康管理中持續(xù)獲益，甚至使周邊人也開始重視健康管理從而收益，擴大效應(yīng)，使大家對健康的追求都積極融入生活細節(jié)科學(xué)管理中。

糖尿病的防治已不再是傳統(tǒng)意義上的治療而逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽楹诵牡娜娼】倒芾?，因此亟需強化患者的健康素養(yǎng)，進而充分發(fā)揮其主觀能動性并盡早開展全面健康［19-20］。同時，持續(xù)優(yōu)化創(chuàng)新糖尿病健康管理模式提高患者依從性和主動性，對更快更好實現(xiàn)糖逆轉(zhuǎn)是極其重要的，比如加強健康教育提倡主動健康、整合醫(yī)學(xué)服務(wù)模式前移，依托互聯(lián)網(wǎng)或物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實時監(jiān)測血糖濃度［21］，實施團隊分組管理模式［22］等隨著各類穿戴設(shè)備的普及、虛擬現(xiàn)實技術(shù)的發(fā)展和個體數(shù)據(jù)抓取分析能力的提升，如何依托新技術(shù)在糖尿病患者在日常生活中進一步低成本落實精準生活方式個性化管理，也是未來需要重點考慮的問題之一［21，23］。

本研究存在的局限如下：（1）本研究沒有設(shè)置空白對照組，僅通過準實驗研究的方式對比干預(yù)前后患者特征的改變，因此研究結(jié)果可能會存在一定偏倚；（2）本研究所納入的樣本量相對較少，因此不能很好細分不同亞人群在整合醫(yī)學(xué)模式個性化干預(yù)下的效果。在未來研究中若能以多中心的方式開展臨床試驗研究并細分亞人群探討個性化干預(yù)措施的效果差異，則可為進一步優(yōu)化糖尿病防控方案提供參考。