直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性患者M(jìn)AP與生理鹽水洗滌紅細(xì)胞的療效比較

佟麗 余艷麗 石曉霞

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院輸血科（陜西咸陽 712000）

直接抗人球蛋白試驗(yàn)（direct antiglobulin test，DAT）是由R.COOMBS 提出的，主要是檢測患者體內(nèi)是否存在致敏紅細(xì)胞的不完全抗體或（和）補(bǔ)體的試驗(yàn)，在許多疾病的鑒別診斷中，都有著重要的意義［1］，DAT 陽性可以預(yù)測83%的自身免疫性溶血性貧血和1.4%的無溶血性貧血［2］，而免疫、癌癥、腫瘤、感染、藥物等因素均能增加DAT 陽性率，影響輸血的安全性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，DAT 陽性的非自身免疫性溶血性貧血（Autoimmune hemolytic anemia，AIHA）患者，占住院患者的10%［3］，占貧血待查患者的60.4%［4］。目前輸血作為一種特殊的臨床治療手段，已廣泛應(yīng)用［5］，尤其是受免疫因素影響的貧血更是需要輸血治療，近年由于血液采集、制備過程的日益完善［6］，洗滌紅細(xì)胞（washed red blood cell，WRC）在DAT 陽性患者的輸血治療上發(fā)揮著重要的作用，有臨床研究表明，兩種保存液制備的洗滌紅細(xì)胞質(zhì)量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在DAT 陽性患者的輸血治療上鮮有報(bào)道，本文通過回顧性分析，對接受兩種洗滌紅細(xì)胞輸血治療的DAT 陽性患者的輸血療效進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取207 例于2020年1月至2021年12月期間，因直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性在本院接受洗滌紅細(xì)胞治療的患者，對其進(jìn)行分組，其中，鹽水組114 例，女46 例，男68 例，年齡23～93歲，平均（68.44±18.25）歲，血型A 型63 例，B 型15例，O 型29 例，AB 型7 例；MAP 組93 例，女41 例，男52 例，年齡17～91 歲，平均（65.41 ± 16.98）歲，血型A 型37 例，B 型26 例，O 型23 例，AB 型7 例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比Tab.1 Comparison of general data of the two groups of patients例

1.2 方法兩組患者輸血前分別進(jìn)行ABO 血型鑒定、Rh 分型檢測、交叉配血及不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)。鹽水組患者輸注生理鹽水混懸洗滌紅細(xì)胞2 U，MAP 組患者輸注MAP 洗滌紅細(xì)胞2 U，所有紅細(xì)胞均由市中心血站提供，輸血前后均采用生理鹽水沖洗管道，洗滌紅細(xì)胞輸注時(shí)間限制為＜2 h/袋，且在室溫環(huán)境中放置時(shí)間＜30 min，輸注完畢后，血袋送回輸血科，保留24 h。

1.3 觀察指標(biāo)監(jiān)測輸血前后24 h 的血紅蛋白（hemoglobin，HGB）和總膽紅素（total bilirubin，TBIL），對兩組患者輸血療效對比分析，同時(shí)觀察輸血不良反應(yīng)發(fā)生情況，排除輸血后24 h 內(nèi)大量補(bǔ)液的患者（即補(bǔ)液量＜2 000 mL/24 h）［7］。

1.4 紅細(xì)胞輸注效果判定標(biāo)準(zhǔn)（1）有效：患者紅細(xì)胞輸入后，HGB 水平增加量＞5（g/L）× 60/患者體質(zhì)量（kg）［8］；（2）無效：患者紅細(xì)胞輸注后，HGB 水平增加量≤5（g/L）×60/患者體質(zhì)量（kg）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，影響紅細(xì)胞輸注效果的因素采用多因素logistic 回歸分析，并應(yīng)用Graphypad prism8.0 軟件繪制Bland-Altman 散點(diǎn)圖，評價(jià)輸血療效的一致性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者輸血前后血液指標(biāo)的比較兩組患者輸血前后HGB 療效差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而TBIL 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者輸血前后血液指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of blood indexes before and after blood transfusion between the two groups of patients ±s

表2 兩組患者輸血前后血液指標(biāo)的比較Tab.2 Comparison of blood indexes before and after blood transfusion between the two groups of patients ±s

組別鹽水組例數(shù)114時(shí)間輸血前輸血后輸血前輸血后MAP 組（輸血前兩組比較）t 值（輸血前兩組比較）P 值（輸血后兩組比較）t 值（輸血后兩組比較）P 值93 HGB（g/L）62.22±13.56 77.32±15.49 64.71±16.97 77.45±17.00 0.009＜0.05 0.021＜0.05 TBIL（μmol/L）51.11±10.41 42.56±9.93 50.68±12.42 40.78±9.43 0.364＞0.05 0.292＞0.05

2.2 兩組患者輸血有效率的比較兩組患者輸血后24 h 內(nèi)復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，組內(nèi)HGB 顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者輸血有效率的比較Tab.3 Comparison of blood transfusion efficiency between two groups of patients±s，g/L

表3 兩組患者輸血有效率的比較Tab.3 Comparison of blood transfusion efficiency between two groups of patients±s，g/L

組別鹽水組MAP 組t 值P 值例數(shù)114 93 HGB 提高值14.68±9.07 12.56±10.43 0.444＞0.05

2.3 影響兩組患者輸注效果的單因素分析及l(fā)ogistic回歸以輸注效果（無效=0，有效=1）為因變量，以性別、年齡、血液成分、ABO 血型、Rh 分型為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，各變量賦值情況見表4。結(jié)果顯示，在114 例鹽水組患者中，紅細(xì)胞輸注有效者109 例，輸注無效者5 例，有效率占95.61%，在93例MAP組患者中，紅細(xì)胞輸注有效者87 列，輸注無效者6 例，有效率占93.55%，且Rh 分型中c 和E 與紅細(xì)胞輸注有效率有關(guān)，其余自變量與紅細(xì)胞輸注有效率均無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5、6。

表4 DAT 陽性患者紅細(xì)胞輸注效果影響因素的賦值情況Tab.4 Assignment of factors influencing red blood cell transfusion effect in DAT-positive patients

表5 影響患者紅細(xì)胞輸注效果的因素分析Tab.5 Analysis of factors affecting the effect of red blood cell transfusion in patients 例（%）

表6 兩組患者紅細(xì)胞輸注效果影響因素的多因素logistic回歸分析Tab.6 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors of red blood cell transfusion effect in two groups of patients

2.4 兩組患者輸注有效率的一致性評價(jià)以兩組HGB 的均值為X 軸，鹽水組與MAP 組的差值為Y 軸，繪制Bland-Altman 散點(diǎn)圖，兩組平均差值為-2.419，95%的一致性界限范圍為-31.75～26.91，其中97.10%（201/207）的點(diǎn)在一致性界限內(nèi)，相差幅度在臨床可以接受，見圖1。

圖1 兩組HGB 的Bland-Altman 散點(diǎn)圖Fig.1 Bland-Altman scatter plot of the HGB of the two groups

3 討論

臨床用血的科學(xué)合理化理念已逐漸滲透臨床醫(yī)師的診療思維中［9］，隨著我國自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）、白血?。╨eukemia）、Evans 綜合癥（Evans syndrome）、血液病、免疫系統(tǒng)疾病發(fā)病率的增加以及第三代頭孢菌素類廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，使得直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性率也在逐年上升［10-11］，而DAT的高反應(yīng)率會(huì)對輸血前檢測產(chǎn)生影響，增加輸血風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榧t細(xì)胞膜結(jié)合自身抗體可能會(huì)掩蓋同種異體抗體，使血液匹配復(fù)雜化［12］，有研究表明，同種異型抗原刺激產(chǎn)生的相應(yīng)抗體是引起直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性增加的主要原因之一［13］，據(jù)統(tǒng)計(jì)，DAT 陽性在健康供血者中為0.1%［14］，在輸血患者中為10.36%［15］，由于受免疫因素的影響，大部分DAT 陽性的紅細(xì)胞存活期都會(huì)不同程度的縮短，如果輸血后DAT 持續(xù)陽性，那么還會(huì)影響輸血效果［16］。因此，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性是影響輸血療效的重要指標(biāo)之一，這與吳偉鑫等［17］報(bào)道相同，因此，臨床多采用輸注洗滌紅細(xì)胞的方式，來提高患者運(yùn)輸氧和二氧化碳的能力［18］，并盡可能控制輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。

所謂洗滌紅細(xì)胞，是使用某些特殊的方式，將懸浮紅細(xì)胞或全血通過等滲液洗滌，將非紅細(xì)胞成分或血漿去除，然后在生理鹽水或添加液中制成的紅細(xì)胞制劑［19］，其主要目的是補(bǔ)充血紅蛋白［20］，糾正貧血。根據(jù)洗滌液的不同，分為生理鹽水混懸洗滌紅細(xì)胞（normal saline mixed with red blood cells，WBC），保存期24 h，因此需要提前預(yù)約后再進(jìn)行制備，根本不能滿足臨床急診患者的用血需求，從而極大地限制了該洗滌紅細(xì)胞的應(yīng)用，另一種是MAP 洗滌紅細(xì)胞（MAP washes the red blood cells，MAP WBC），保存期35 d［21］，也就是用MAP 保存液（包括甘露醇-腺嘌呤-磷酸鹽）［22］，代替生理鹽水為紅細(xì)胞代謝提供所需的能量物質(zhì)，可使紅細(xì)胞保存期延長，彌補(bǔ)了生理鹽水洗滌紅細(xì)胞在時(shí)間上的限制。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，對于直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性的患者，輸注生理鹽水洗滌紅細(xì)胞比MAP洗滌紅細(xì)胞的臨床輸注效果更好，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在TBIL 及輸血不良反應(yīng)上，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明兩種洗滌紅細(xì)胞輸血安全性一致。在輸血有效率方面，鹽水組有效率95.61%，MAP組有效率93.55%，這可能與MAP 保存液中復(fù)雜的復(fù)方成分有關(guān)。在多因素回歸分析中，洗滌紅細(xì)胞輸注效果與Rh 分型有關(guān)，特別是與c 和E 關(guān)系密切，這與本地區(qū)RH 血型分布的特征有關(guān)［23］。

除此以外，在進(jìn)行一致性評價(jià)時(shí)，HGB 大于95%，說明兩組間相差幅度在臨床上可以接受。值得注意的是，紅細(xì)胞在儲(chǔ)存期間會(huì)發(fā)生紅細(xì)胞儲(chǔ)存損害，也就是在儲(chǔ)存過程中由于細(xì)胞代謝的改變，增加了紅細(xì)胞的易脆性［24］，而且MAP 保存液在維持紅細(xì)胞正常代謝，會(huì)產(chǎn)生枸櫞酸鈣（Calcium citrate），降低血液中Ca2+的水平，從而抑制凝血過程，甘露醇（Mannitol）可以降低紅細(xì)胞的粘稠度，磷酸二氫鈉可以防止紅細(xì)胞凝集，另一方面，在輸注保存液的洗滌紅細(xì)胞時(shí)，枸櫞酸不能及時(shí)氧化，可能引起血鈣過低或代謝性堿中毒的可能［25］，因此，在腎功能障礙、凝血功能低下以及代謝性堿中毒的直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性的患者，輸血治療時(shí)應(yīng)慎用MAP 洗滌紅細(xì)胞。

綜上所述，洗滌紅細(xì)胞以MAP 保存或生理鹽水混懸在直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性患者的輸血治療中，均可提高血紅蛋白水平，改善貧血情況，同時(shí)還能減少輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，特別是MAP 洗滌紅細(xì)胞，由于保存時(shí)間的延長，更能滿足臨床急診輸血治療的需求，不過，MAP 洗滌紅細(xì)胞不能完全代替生理鹽水混懸的洗滌紅細(xì)胞。