腭咽成形術(shù)后咽腔與頦舌肌鍛煉治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效觀察

梁亞

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，貴州 貴陽 550004)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見疾病，其發(fā)病率不斷升高。OSAHS為睡眠過程中反復(fù)發(fā)生上氣道塌陷，導(dǎo)致間歇性低氧、高碳酸血癥以及睡眠片段化、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的打鼾、白天嗜睡、反應(yīng)遲鈍、判斷能力差等癥狀,長期患有該疾病的患者可能引發(fā)高血壓、心肌梗死、腦血管意外甚至猝死[1-2]。臨床上主張對OSAHS盡早診斷和有效治療，外科治療主要是根據(jù)不同的阻塞平面進(jìn)行手術(shù)，目前應(yīng)用最多的是腭咽成形術(shù)，經(jīng)詳細(xì)評估后采用手術(shù)治療的患者，近期療效都比較滿意，但術(shù)后半年有部分患者癥狀有不同程度的反復(fù)，為鞏固和提高治療效果，我科針對OSAHS患者術(shù)后實(shí)施了咽腔與頦舌肌鍛煉，取得了良好的診治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月—2020年6月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的80例行腭咽成形術(shù)的OSAHS患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各40例。A組男32例，女8例，年齡為27～59歲，平均(47.51±7.65)歲；B組男31例，女9例，年齡為26～58歲，平均(45.13±7.54)歲。兩組的性別、年齡比較均無顯著差異(P>0.05)，研究具有可比性。本研究受檢者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南》[3]中OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為中、重度OSAHS；②年齡18～65歲；③阻塞平面在口咽部；④神志清醒，配合研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾??；②常規(guī)手術(shù)禁忌證；③氣道阻塞不在口咽平面；④急性扁桃體炎或急性上呼吸道感染發(fā)作后不滿2周；⑤瘢痕體質(zhì)；⑥重疊綜合征；⑦對發(fā)音有特殊要求者。

1.2 治療方法

A組實(shí)施改良懸雍垂腭咽成形術(shù)，經(jīng)鼻插管全麻，切除腭帆間隙內(nèi)脂肪、雙側(cè)扁桃體、腭舌弓、腭咽弓多余組織，將腭咽肌向外上懸吊縫合，無張力對位縫合黏膜，截短成形肥厚的懸雍垂，擴(kuò)大咽腔左右徑及前后徑。

B組在對照組手術(shù)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行咽腔與頦舌肌鍛煉，每天早、晚分別進(jìn)行10次張口伸舌練習(xí)，用拇指指腹對頦下區(qū)按摩1 min，再用拇指將頦向前上推移10次(每次持續(xù)5 s)，再進(jìn)行10次鼓腮動(dòng)作(每次持續(xù)5 s)，再捏鼻閉口鼓氣10次(每次持續(xù)5 s)，再閉口經(jīng)鼻深呼吸20次，連續(xù)鍛煉半年[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后半年，比較兩組的總有效率、睡眠呼吸暫停低通氣指標(biāo)、睡眠狀況指標(biāo)、生活質(zhì)量評分，具體評價(jià)方法[4]為：①療效分為治愈(呼吸暫停低通氣指數(shù)<5次/h)、顯效(呼吸暫停低通氣指數(shù)<20次/h且降低幅度≥50%)、有效(呼吸暫停低通氣指數(shù)降低幅度≥50%)但未降至20次/h以內(nèi)、無效(呼吸暫停低通氣指數(shù)降低幅度<50%)，總有效率=顯效率+有效率;②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)：由19個(gè)自評和5個(gè)他評條目構(gòu)成，其中18個(gè)條目組成7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3分等級計(jì)分，累計(jì)各因子成分得分為PSQI總分，總分范圍0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差;③生活質(zhì)量采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評估簡表(WHOQOL-BREF)評估，量表分為生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系4個(gè)維度，單個(gè)維度0～100分，得分越高，生活質(zhì)量水平越高[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析處理，采用Wilcoxon檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠呼吸暫停低通氣指標(biāo)比較

兩組患者的夜間血氧飽和度、低通氣指數(shù)、呼吸暫停指數(shù)、呼吸暫停低通氣指數(shù)在治療后與治療前相比均顯著改善(P<0.05)；而治療后，B組的夜間血氧飽和度高于A組(P<0.05)，B組的低通氣指數(shù)、呼吸暫停指數(shù)、呼吸暫停低通氣指數(shù)均低于A組(P<0.05)。根據(jù)OSAHS療效分評價(jià)方法，B組的總有效率為92.50%，明顯高于A組75.00%(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者睡眠呼吸暫停低通氣指標(biāo)比較

2.2 兩組患者睡眠狀況指標(biāo)比較

兩組患者的實(shí)際睡眠時(shí)長、PSQI評分在治療后與治療前相比均顯著改善(P<0.05)，而治療后，B組的實(shí)際睡眠時(shí)長較A組更長(P<0.05)，B組的PSQI評分較A組更低(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者睡眠狀況指標(biāo)比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

兩組患者的生活質(zhì)量評分在治療后與治療前相比均顯著增高(P<0.05)，而治療后B組的生活質(zhì)量評分高于A組(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分比較分)

3 討論

OSAHS患者夜間反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、低通氣，睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降，長期受到病情影響，易發(fā)生心血管、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全[6-7]，近年來，OSAHS發(fā)病率逐漸增高，也越來越受到人們關(guān)注。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要是由于上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常所致，由于咽部缺乏足夠的骨性支架，咽部肌肉收縮及舒張功能很大程度決定咽腔的塑性程度，上氣道擴(kuò)張肌張力減弱或神經(jīng)反射功能異常都會(huì)導(dǎo)致上氣道塌陷、狹窄，從而導(dǎo)致或加重病情。肌肉及神經(jīng)病變是OSAHS發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，OSAHS病情程度與咽部肌肉病理形態(tài)變化有關(guān)，慢性間歇缺氧等病理損害可能進(jìn)一步加重肌肉病變，多數(shù)OSAHS患者的腭咽肌纖維表現(xiàn)為腫脹、Z線扭曲，肌纖維呈現(xiàn)多形性改變,甚至萎縮、變性、溶解等改變,肌張力不能有效維持，加重了氣管塌陷[8]。

中、重度OSAHS患者多數(shù)為多平面狹窄，腭咽平面常常是主要阻塞責(zé)任平面，以腭咽成形術(shù)為主的外科手術(shù)一直是中、重度OSAHS患者主要的治療手段，腭咽成形術(shù)可有效擴(kuò)寬患者咽腔，從而改善患者夜間呼吸功能，避免夜間睡眠狀態(tài)中出現(xiàn)呼吸暫停情況[9-10]。近年來，臨床上發(fā)現(xiàn)大部分患者術(shù)后能取得較好的療效，但在術(shù)后6個(gè)月后部分患者癥狀會(huì)有不同程度的反復(fù)，甚至發(fā)生了中樞性睡眠呼吸暫停。上氣道開放依賴于咽部黏膜中傳入、傳出神經(jīng)以及上氣道擴(kuò)張肌的神經(jīng)反射、調(diào)控，由于手術(shù)切除了部分咽部軟組織，同時(shí)就切斷了神經(jīng)反射弧，一方面低PaO2及高PaCO2對呼吸中樞的刺激作用減弱，另一方面咽部擴(kuò)張肌的激活也受到限制，咽部擴(kuò)張肌尤其是頦舌肌的代償活動(dòng)減弱，故容易發(fā)生中樞性或阻塞性睡眠呼吸暫停，在重度OSAHS患者尤其突出[11]。

以往研究顯示，上氣道擴(kuò)張肌(主要為頦舌肌)作為接受呼吸-神經(jīng)-肌肉調(diào)控輸出信號(hào)的效應(yīng)器，可通過增加肌肉活動(dòng)單元的數(shù)量直接對抗上氣道阻力，以維持上氣道通暢性[12]。對于中-重度OSAHS患者，反復(fù)發(fā)生低通氣和呼吸暫?？砷L期影響頦舌肌肌肉的結(jié)構(gòu)和功能，OSAHS患者頦舌肌肌肉的長期負(fù)荷性運(yùn)動(dòng)，使其肌纖維成分呈現(xiàn)Ⅱ型(快肌纖維)的增長過度，這種肌纖維結(jié)構(gòu)的改變可能會(huì)導(dǎo)致肌肉易疲勞性增加[13]。上氣道的神經(jīng)肌肉損傷可導(dǎo)致肌肉收縮能力降低，同時(shí)影響上氣道的負(fù)壓反射擴(kuò)張能力，從而進(jìn)一步加重上氣道塌陷，形成惡性循環(huán)。因此，患者通過長期鍛煉咽腔及頦舌肌，刺激舌下神經(jīng)的傳入，調(diào)節(jié)上氣道肌肉張力，使頦舌肌等上氣道擴(kuò)張肌易疲勞性降低，從而增強(qiáng)睡眠期上氣道擴(kuò)張肌的活性，提高咽壁的順應(yīng)性，促使氣道壁擴(kuò)張，改善患者夜間呼吸功能，預(yù)防OSAHS術(shù)后癥狀的反復(fù)。本研究中，B組的總有效率高于A組(P<0.05)，且在治療后，B組的夜間血氧飽和度高于A組(P<0.05)，B組的低通氣指數(shù)、呼吸暫停指數(shù)、呼吸暫停低通氣指數(shù)、PSQI評分均低于A組(P<0.05)，B組的生活質(zhì)量評分高于A組(P<0.05)，說明在腭咽成形術(shù)的基礎(chǔ)上對患者實(shí)施咽腔、頦舌肌鍛煉，可提高其遠(yuǎn)期療效，更好地改善其夜間睡眠呼吸狀況，減輕其睡眠障礙對其生活質(zhì)量的影響。

綜上所述，頦舌肌等上氣道擴(kuò)張肌疲勞與OSAHS的發(fā)生、發(fā)展及治療密切相關(guān)。在手術(shù)治療基礎(chǔ)上輔以咽腔與頦舌肌鍛煉的綜合療法對OSAHS患者可有效改善其睡眠狀況，減輕夜間反復(fù)低氧所導(dǎo)致的多系統(tǒng)疾病，使其生活質(zhì)量提升。但本研究存在一定局限性，進(jìn)一步研究可通過比較治療前后頦舌肌的活性及頦舌肌的病理變化，從而進(jìn)一步了解咽腔與頦舌肌鍛煉輔助治療OSAHS的機(jī)制。