中西醫(yī)慢性病管理模式對(duì)老年陰虛陽(yáng)亢型高血壓臨床管理的效果評(píng)價(jià)

王春花 俞丹軍 徐宇青

（上海市奉賢區(qū)西渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，上海 201401）

隨著人口老齡化的快速發(fā)展，我國(guó)慢性病患病人數(shù)驟增，調(diào)查顯示我國(guó)慢性病死亡率遠(yuǎn)高于全球水平，占總?cè)藬?shù)的86.6%，老年高血壓是最常見的慢性病之一[1]。目前，高血壓以藥物治療為主，但仍有部分患者血壓控制不理想，臨床通過藥物及健康飲食及運(yùn)動(dòng)管理進(jìn)行治療，未能充分體現(xiàn)出良好的針對(duì)性及患者依從性[2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓的主要證型是“陰虛陽(yáng)亢型”[3]，以耳穴貼壓、按摩等為代表的中醫(yī)適宜技術(shù)輔助治療高血壓，具有良好的療效[4-5]。在推行社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)下，中醫(yī)藥融入慢性病健康管理中，將此老年高血壓中醫(yī)癥候高發(fā)人群，進(jìn)行中西醫(yī)融合規(guī)范的管理值得深入研究。本文報(bào)道采用中西醫(yī)結(jié)合慢性病管理模式對(duì)老年陰虛陽(yáng)亢型高血壓患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年3月奉浦街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科門診及全科家庭醫(yī)生工作室就診的老年原發(fā)性高血壓患者115例，均符合《中國(guó)高血壓防治指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證候診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中陰虛陽(yáng)亢型，癥狀有眩暈、頭痛、急躁易怒、五心煩熱、心悸、失眠、耳鳴、健忘、舌紅少苔脈弦細(xì)而數(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組58例和對(duì)照組57例，兩組均脫落3例，完成隨訪分別為55例和54例。兩組基線情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療相關(guān)部位存在皮膚破損或皮膚病無法配合完成治療者；②在近7 d內(nèi)行過其他中醫(yī)適宜技術(shù)治療；③患有精神疾病史無法配合者；⑤合并嚴(yán)重的心、肝、腎、腦血管疾病者。因以下原因未完成臨床方案的入組病例視為脫落：①患者自行退出本研究；②患者依從性差，無法配合完成本研究；③治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥需要救治處理；④治療次數(shù)不足總療程的80%。

表1 兩組患者基線情況（±s）

表1 兩組患者基線情況（±s）

組別 例數(shù) 男/女 平均年齡/歲 病程/年 收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg治療組 55 24/31 71.3±0.9 13.5±2.8 160.12±10.23 92.18±6.42對(duì)照組 54 23/31 70.8±1.1 12.9±3.4 161.24±11.06 91.77±6.43 F值 0.012 1.648 0.384 0.021 1.535 P值 0.912 0.202 0.537 0.884 0.218

1.2 方法

對(duì)照組選用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑降壓藥作為常規(guī)降壓治療；定期健康教育講座，包括生活方式，飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、起居，用藥等主題；定期血壓監(jiān)測(cè)、電話指導(dǎo)及隨訪。

治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以降壓八段錦聯(lián)合耳穴貼壓中西醫(yī)結(jié)合連續(xù)性慢性病管理模式干預(yù)。①家庭醫(yī)生工作室成員對(duì)各轄區(qū)高血壓患者梳理，對(duì)干預(yù)治療的患者，建立健康檔案以及電子卡，血壓指標(biāo)分別在每個(gè)療程結(jié)束后隨訪錄入。②建立中醫(yī)降壓俱樂部特色健康教育：定期開展高血壓不同主題中醫(yī)經(jīng)絡(luò)、耳穴、按摩手法等理論與現(xiàn)場(chǎng)操作特色健教活動(dòng)，結(jié)合藥劑、護(hù)理、全科各專業(yè)領(lǐng)域多方位個(gè)性化指導(dǎo)高血壓患者，每周定期組織集體練習(xí)降壓八段錦1次，并通過微信推送降壓操視頻及發(fā)放印制視頻二維碼的分部動(dòng)作宣傳指導(dǎo)折頁(yè)，對(duì)患者同步進(jìn)行降壓操練習(xí)示教，并不定期一對(duì)一專人指導(dǎo)，患者降壓按摩操早晚各1次，每次5～20 min/次。③門診配合耳穴貼壓，取穴（降壓溝、角窩上、耳尖、肝、腎），方法：用探針找到各穴位的敏感點(diǎn)，再用75%乙醇棉簽消毒耳廓2次，待干，將王不留行子耳貼（上海泰成科技發(fā)展有限公司）貼于相應(yīng)的耳穴上，用拇指與示指指腹同時(shí)按壓耳穴，以患者感覺酸麻脹痛、微微發(fā)熱為宜。每次10 min，隔3 d更換貼壓，雙耳交替，同時(shí)指導(dǎo)耳穴貼壓按摩次數(shù)、頻率。④每日督促記錄練習(xí)日志，護(hù)理人員定期監(jiān)測(cè)及電話隨訪。兩組患者均以30 d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者入組時(shí)、治療30、60和90 d時(shí)的血壓（收縮壓、舒張壓）數(shù)值，測(cè)量選擇經(jīng)過認(rèn)證的上臂電子血壓計(jì)并由專人監(jiān)測(cè)。

（2）生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）對(duì)老年原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行心理功能、軀體功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)的綜合評(píng)定，在入組及末次隨訪時(shí)患者分別完成問卷。

（3）中醫(yī)臨床癥狀量化積分：所有患者在入組及末次隨訪時(shí)分別完成中醫(yī)臨床癥狀問卷調(diào)查，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]對(duì)各癥狀記分，癥狀無或消失計(jì)0分；輕微或有時(shí)出現(xiàn)計(jì)1分；中等程度，時(shí)輕時(shí)重計(jì)2分；癥狀加重計(jì)3分。病例積分為各癥狀記分之和。

（4）血壓達(dá)標(biāo)率參考《中國(guó)高血壓防治指南》[6]，患者血壓降至140/90 mmHg為達(dá)標(biāo)。以末次患者隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)的血壓判斷患者是否在治療90 d后達(dá)標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組組內(nèi)前后比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組降壓療效比較

兩組干預(yù)后收縮壓、舒張壓均比干預(yù)前下降（P＜0.05），但組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)后降壓療效比較（±s，mmHg）

表2 兩組干預(yù)后降壓療效比較（±s，mmHg）

注：與治療前比aP＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前干預(yù)后30 d 60 d 90 d治療組收縮壓 55 160.12±10.23 152.26±8.07a 141.45±6.15a 128.71±5.22a舒張壓 92.18±6.42 89.42±5.08a 84.06±5.11a 80.71±4.72a對(duì)照組 54收縮壓 161.24±11.06 155.11±9.42a 146.26±7.02a 130.66±5.18a舒張壓 91.77±6.43 89.92±2.11a 86.13±5.05a 84.27±4.88a

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

與干預(yù)前比，干預(yù)90 d后兩組患者心理功能、軀體功能、社會(huì)生活、物質(zhì)生活評(píng)分明顯提高（P＜0.05）；且治療組生活質(zhì)量綜合評(píng)分較對(duì)照組明顯提高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量綜合評(píng)定比較（±s，分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量綜合評(píng)定比較（±s，分）

注：與干預(yù)前比aP＜0.05；與對(duì)照組比bP＜0.05。

組別 例數(shù) 心理功能 軀體功能 社會(huì)功能 物質(zhì)生活 總分治療組 55干預(yù)前 55.98±4.63 48.95±5.14 53.58±5.16 46.11±7.14 204.62±11.00干預(yù)后 74.85±8.74ab 64.76±7.41ab 74.89±6.87ab 58.93±9.18ab 354.91±62.68a對(duì)照組 54干預(yù)前 56.06±5.88 49.11±4.39 54.30±6.19 44.27±6.71 203.74±10.37干預(yù)后 62.13±5.72a 60.59±5.03a 62.69±5.12a 54.20±6.78a 279.31±29.62ab

2.3 兩組血壓達(dá)標(biāo)率比較

與干預(yù)前比，干預(yù)90 d時(shí)，兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率明顯提高（P＜0.05）；且治療組顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率比較

2.4 兩組中醫(yī)臨床癥狀變化比較

與干預(yù)前比，干預(yù)90 d時(shí)，兩組患者中醫(yī)臨床癥狀均較干預(yù)前改善（P＜0.05）；治療組眩暈、頭痛、急躁易怒及五心煩熱癥狀改善高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)臨床癥狀變化比較[n（%）]

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無“高血壓”這一診斷，根據(jù)其臨床癥狀及體征將其歸納為“眩暈”“頭痛”等病的范疇[8]。根據(jù)中醫(yī)辨證分型機(jī)制大致可分為：肝陽(yáng)上亢型、痰瘀中阻型、腎氣虧虛型及陰虛陽(yáng)亢型等證型，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年人腎精漸耗，腎水不足，導(dǎo)致水不涵木，肝失所養(yǎng)，肝陽(yáng)獨(dú)亢，上擾清竅而發(fā)為眩暈，故以陰虛陽(yáng)亢型高血壓最為常見[9]。

高血壓是我國(guó)心血管病的主要危險(xiǎn)因素，我國(guó)高血壓患病率從1958年的5.15%上升至2012年的23.2%，根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)僅0.2%的居民為理想的心血管健康狀態(tài)。這無疑為我國(guó)心血管病的防治帶來極大的挑戰(zhàn)。血壓水平與心腦血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)存在密切的因果關(guān)系，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓每升高10 mmHg，心腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)倍增。因此控制高血壓是防治心血管病的重要所在[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)90 d后收縮壓和舒張壓均下降（P＜0.05）；兩組患者血壓達(dá)標(biāo)率在干預(yù)后均顯著提高，治療組血壓達(dá)標(biāo)率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。老年人陰虛陽(yáng)亢型高血壓患者，早期臨床癥狀不明顯，隨著病情的發(fā)展會(huì)出現(xiàn)眩暈、頭痛、急躁易怒、五心煩熱、心悸、失眠、耳鳴等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。通過中醫(yī)適宜技術(shù)開展，治療組患者的中醫(yī)臨床癥狀（眩暈、頭痛、急躁易怒及五心煩熱癥狀）改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合的慢性病管理模式，除了可以顯著改善老年陰虛陽(yáng)亢型高血壓患者的臨床癥狀和血壓控制情況，更能有效提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)防治心血管病的并發(fā)具有重要意義。

近年來，中醫(yī)適宜技術(shù)在社區(qū)的開展豐富了高血壓慢性病管理的手段，中醫(yī)適宜技術(shù)憑借“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，可以配合西藥延長(zhǎng)降壓效果，對(duì)控制血壓達(dá)標(biāo)率、改善患者癥狀等方面均起到良好的效果[11]?！敖祲喊硕五\”是一款自我保健降壓按摩操，起源于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院艾氏，屬于國(guó)家中醫(yī)藥管理局認(rèn)證推廣項(xiàng)目[12-13]。耳穴壓豆療法屬于中醫(yī)外治法之一，耳與十二經(jīng)絡(luò)聯(lián)絡(luò)密切，十二經(jīng)絡(luò)都直接或間接上達(dá)于耳，耳穴肝區(qū)可疏肝理氣，清瀉肝火以降壓；腎區(qū)可滋補(bǔ)腎陰、滋水涵木，則肝火得水可降；降壓溝、角窩上是治療高血壓的經(jīng)驗(yàn)有效穴；耳尖具有平肝息風(fēng)、清肝瀉肝作用，兩者結(jié)合，療效確切。

社區(qū)是高血壓治療干預(yù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，起著對(duì)高血壓患者全面防治的作用，因此社區(qū)推出家庭醫(yī)生服務(wù)中西醫(yī)結(jié)合高血壓慢性病管理模式，根據(jù)患者血壓狀態(tài)確定不同的干預(yù)方案，對(duì)患者心理、軀體、社交等全面管理，最終起到治療的目的，從而提升基層醫(yī)療服務(wù)慢性病管理能力。

本研究表明，在實(shí)行中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生慢性病管理服務(wù)中，依托中醫(yī)特色技術(shù)的干預(yù)，開展中醫(yī)特色的健教服務(wù)，結(jié)合藥劑、護(hù)理、全科各專業(yè)領(lǐng)域多方位個(gè)性化指導(dǎo)高血壓患者，以達(dá)到規(guī)范用藥、合理飲食、運(yùn)動(dòng)養(yǎng)生、突顯中醫(yī)藥管理優(yōu)勢(shì)，降壓達(dá)標(biāo)為目的，提高患者依從性，加深醫(yī)患之間的聯(lián)系，為社區(qū)居民提供了更加便利、可及的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

在今后的工作中，筆者將以加強(qiáng)社區(qū)中醫(yī)特色診療品牌建設(shè)為抓手，不斷將中醫(yī)藥技術(shù)融入社區(qū)家庭醫(yī)生慢性病管理中，發(fā)揮中醫(yī)藥特色品牌技術(shù)在社區(qū)的優(yōu)勢(shì)作用，同時(shí)將中醫(yī)慢性病管理模式及服務(wù)體系不斷優(yōu)化完善。

綜上所述，降壓八段錦聯(lián)合耳穴貼壓中西醫(yī)慢性病管理模式對(duì)老年陰虛陽(yáng)亢型高血壓患者療效明顯，對(duì)改善癥狀效果顯著，同時(shí)中醫(yī)操作方便，安全有效，價(jià)格低廉的特點(diǎn)，不良反應(yīng)少，極大程度上改善患者生活質(zhì)量，是適合社區(qū)家庭醫(yī)生推廣的中醫(yī)適宜技術(shù)，為豐富高血壓臨床中西醫(yī)管理治療方案提供新的思路。研究結(jié)果尚待前瞻性、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。