幼兒疥瘡一例

畢田田 宋元濤 李欽峰

天津市兒童醫(yī)院皮膚科，天津，300074

疥瘡是由疥螨引起的具有高度傳染性的皮膚寄生蟲病,臨床中誤診率較高[1]，早期發(fā)現(xiàn)和及時治療至關(guān)重要。本文通過研究兒童疥瘡在RCM及皮膚鏡下的圖像特征，為臨床疥瘡的診療，提供一種無創(chuàng)的、快速檢測手段。

臨床資料患兒，男，3歲。因“臀部紅斑、丘疹伴癢2個月余”于2020年5月來我院就診?；純?個月前臀部出現(xiàn)散在紅斑、丘疹，伴癢，尤以夜間為劇，曾就診于外院按“濕疹”治療，治療后皮疹未見明顯好轉(zhuǎn)，且皮疹逐漸增多，逐漸累及軀干、四肢，陰莖出現(xiàn)單個暗紅色結(jié)節(jié)，瘙癢劇烈，遂再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行顯微鏡直接鏡檢，結(jié)果陰性，為求進(jìn)一步診治遂就診于我科?；純簾o外傷、手術(shù)及遺傳病史?；純焊改阜裾J(rèn)類似疾病史，追問病史患兒2個月前曾接觸既往疥瘡史的表姐。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，心、肺、腹未及明顯異常。皮膚科檢查：臀部、下肢、軀干可見紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)，部分皮損表面破潰結(jié)痂；陰莖可見單發(fā)暗紅色結(jié)節(jié)(圖1)，指縫、手腕散在淡紅色斑丘疹。皮膚鏡檢查：鏡下可見隧道，隧道一端可見棕色小三角形結(jié)構(gòu)，(圖2)。反射式共聚焦顯微鏡檢查：鏡下可見開口于表皮的中高折光隧道結(jié)構(gòu)；境界清楚疥螨蟲體輪廓，可見頭部及兩對前腳結(jié)構(gòu)；橢圓形，輪廓清楚的蟲卵結(jié)構(gòu)；圓形高折光糞便結(jié)構(gòu)(圖3)。診斷：疥瘡。治療：頸部以下外用5%硫磺軟膏外涂，3天一個療程，結(jié)節(jié)處聯(lián)合丁酸氫化可的松乳膏外涂，隨訪1個月余，目前患兒已痊愈。

圖1 1a、1b:患兒腹部、陰莖、臀部紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)，可見抓痕、結(jié)痂 圖2 皮膚鏡圖像：鏡下可見白色軌道(藍(lán)色箭頭)，隧道末端呈棕色小三角結(jié)構(gòu)(黑色箭頭)

3a:鏡下可見中高折光隧道結(jié)構(gòu)，開口于表皮(藍(lán)色加粗箭頭)，空洞(白色箭頭)為隧道入口，橢圓形蟲卵(黃色箭頭)；3b:境界清楚疥螨蟲體輪廓，可見頭部及兩對前腳(紅色箭頭)；3c:橢圓形，輪廓清楚的蟲卵(黃色箭頭)、圓形強(qiáng)折光糞便(綠色箭頭)圖3 反射式皮膚共聚焦顯微鏡圖像

討論疥瘡是由疥螨寄生在人體皮膚表皮層內(nèi)引起的接觸性傳染性皮膚病，疥螨除在人身上活動外，還可在衣服、被褥、床單、枕巾、毛巾上活動，直接或者間接接觸均可傳染，因此可在家庭、學(xué)校及工廠中流行[2]。疥螨多寄生于皮膚薄嫩位置，如指縫、腕屈側(cè)，臍窩、腹股溝、陰囊、外陰部等。直接鏡檢或活檢發(fā)現(xiàn)疥螨及其蟲卵或糞便是確診疥瘡的金標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)驗(yàn)取材時常因刮取過程用力，往往對蟲體、卵、糞便顆粒造成損傷，完整的蟲體、卵、糞便顆粒檢出數(shù)不多[3]。取材過程可引起皮膚損傷及疼痛，患兒及其家屬通常難以配合，因此在嬰幼兒診斷中難以常規(guī)開展。近年來皮膚鏡及反射式共聚焦顯微鏡(RCM)作為新興皮膚影像技術(shù)，在多種皮膚病診斷中發(fā)揮了重要作用[4,5]。嬰幼兒較成人皮膚薄嫩、角質(zhì)層薄，初始皮疹及部位不典型，常與濕疹皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹、朗格漢斯組織細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、肢端膿皰病等混淆，故嬰幼兒疥瘡更易誤診[6]，此時行皮膚鏡及RCM檢查具有很大的鑒別診斷價值。在我國，皮膚鏡在疥瘡診斷中的應(yīng)用逐漸普遍，但反射式共聚焦顯微鏡在疥瘡中的應(yīng)用甚少，2020年國內(nèi)學(xué)者唐楨等[7]首次報道了反射式共聚焦顯微鏡下疥瘡診療中的應(yīng)用研究，67例臨床疑診為疥瘡的患者中，21例經(jīng)RCM診斷陰性者經(jīng)診斷性治療后14例好轉(zhuǎn)，5例經(jīng)RCM檢查陽性者經(jīng)診斷性治療后無明顯改善，提示單獨(dú)行RCM在疥瘡診療中會有一定漏誤診。

疥瘡的典型皮膚鏡表現(xiàn)為白色隧道及其末端的棕色或深褐色小三角形結(jié)構(gòu), 其中, 白色隧道呈無規(guī)律的波浪線, 系雌螨為產(chǎn)卵而挖掘所成, 內(nèi)含蟲卵及糞球, 而棕褐色小三角形結(jié)構(gòu)系疥螨頭部和兩對前腳構(gòu)成，類似噴氣式飛機(jī)或三角滑翔機(jī)[8]。RCM是一種實(shí)時、動態(tài)、無創(chuàng)性皮膚檢測設(shè)備，可以在體內(nèi)實(shí)時觀察到隧道、疥螨蟲體、蟲卵及其糞便。RCM 以具有蟲體和(或)蟲卵為診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。皮膚鏡觀察內(nèi)容是皮損表面至真皮淺層垂直方向的疊加圖像，而RCM觀察內(nèi)容是從表皮至真皮層任意切面的細(xì)胞水平。皮膚鏡下放大的皮損能精細(xì)反映皮損的細(xì)微變化，但無法進(jìn)行細(xì)胞水平的辨識，低倍放大率無法觀察卵和糞便，此外對于經(jīng)驗(yàn)缺乏的檢查者來說，所謂的“棕褐色小三角形結(jié)構(gòu)”容易與結(jié)痂皮屑、小的塵埃顆粒等混肴，此外毛發(fā)較多區(qū)域也不利于行皮膚鏡觀察，在疥瘡診斷中的應(yīng)用有一定的局限性。RCM下疥螨蟲體及蟲卵輪廓圓潤清晰，蟲體可見頭部及兩對前腳，呈中高折光，蟲卵呈圓潤高折光顆粒，通常呈聚集分布，以上結(jié)構(gòu)均不易與痂屑混淆，對疥瘡的診斷具有100%的特異性[10]。皮膚鏡操作簡單，可快速發(fā)現(xiàn)隧道結(jié)構(gòu)或倒三角結(jié)構(gòu)，方便皮損定位，RCM對于皮損表面的變化不如皮膚鏡直觀敏感，但RCM對疥螨蟲體、蟲卵、糞便的檢查更形象具體,皮膚鏡及RCM兩者相互結(jié)合能增加疥瘡診斷的靈敏性及特異性[10]。本例患兒年齡較小，病史長，初發(fā)皮疹位于臀部，曾于外院行直接鏡檢示陰性，最終通過皮膚鏡與RCM確診，相比侵入性檢查對于無創(chuàng)檢查更容易被家長接受，二者的結(jié)合可為皮膚科醫(yī)師尤其是兒童皮膚科醫(yī)師提供了一個很好的輔助檢查工具，有助于提高確診率，對于嬰幼兒疥瘡診斷有較大的應(yīng)用價值，由于相關(guān)報道少，數(shù)據(jù)有限，爭取進(jìn)一步積累資料，更好的探索皮膚鏡及RCM在疥瘡診療中的應(yīng)用價值。