基于CiteSpace和VOSviewer的針刺治療變應(yīng)性鼻炎可視化分析*

董海航，宋晶璇，龐 博，許博洋，4，呂中茜，劉延祥

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，天津 301617；4.北京大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100191）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱過敏性鼻炎，是由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放與多種免疫細(xì)胞共同參加的鼻黏膜非感染性炎癥。AR致敏因素多，發(fā)病機(jī)制仍不完全明確[1]，一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。本病常呈季節(jié)性、陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)病率逐年增加[2]，屬復(fù)發(fā)率高、治愈率低的疾病[3]。西醫(yī)治療方案以緩解鼻部癥狀和手術(shù)治療為主，但因治療的不穩(wěn)定性、長期用藥具有毒副作用，臨床療效不甚理想[4]。本病在中醫(yī)學(xué)中屬“鼻鼽”的范疇，是針刺治療的優(yōu)勢疾病之一。針刺治療AR具有患者接受度高、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，且總有效率優(yōu)于西醫(yī)藥[5-6]。近年來，有關(guān)該療法的研究不斷增多，但目前未見關(guān)于針刺治療AR的知識(shí)圖譜研究，對文獻(xiàn)的分析利用不夠充分。本研究應(yīng)用CiteSpace與VOSviewer軟件對近20年來針刺治療AR的文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，梳理歸納本領(lǐng)域的知識(shí)結(jié)構(gòu)，以時(shí)間線顯示聚類的動(dòng)態(tài)知識(shí)圖譜[7]，分析文獻(xiàn)中的引文和關(guān)鍵詞的相似性，挖掘針刺治療AR領(lǐng)域的發(fā)展進(jìn)程、熱點(diǎn)及前沿，以期宏觀把握本領(lǐng)域的現(xiàn)狀與研究趨勢，為今后的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)采集 檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方（Wanfang）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、Web of Science（WOS）、PubMed數(shù)據(jù)庫，時(shí)限設(shè)定為2001年1月1日至2021年12月31日。中文檢索策略：（主題=針刺+針灸+針刺治療+針刺療法+針灸療法+溫針灸+水針+穴位注射+腹針+浮針+梅花針+蜂針+穴位埋線+埋線）AND（主題=變應(yīng)性鼻炎+過敏性鼻炎+鼻鼽）。英文檢索策略：檢索主題詞或題名為“acupuncture”AND“allergic rhinitis”，索引=SCI-EXPANDED。檢索出中文文獻(xiàn)2 783篇，英文文獻(xiàn)434篇。排除重復(fù)及信息不全的文獻(xiàn)、不以針刺療法為主的文獻(xiàn)、與主題不符的文獻(xiàn)、僅包含摘要的文獻(xiàn)或報(bào)紙文獻(xiàn)、會(huì)議論文、科普宣傳文獻(xiàn)、聲明、征稿通知，最終納入中文文獻(xiàn)742篇，英文文獻(xiàn)145篇。篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.2 數(shù)據(jù)處理與分析 由于文獻(xiàn)中同義關(guān)鍵詞命名方法不同，如“上迎香”與“鼻通”，“腹針療法”與“腹針”等，對此類同義詞予以合并；更名機(jī)構(gòu)以最新命名為準(zhǔn)。

將文獻(xiàn)以Refworks和Endnote格式分別導(dǎo)入CiteSpace軟件V5.8.R3版本與VOSviewer 1.6.18版本，每條記錄包括作者、機(jī)構(gòu)、題目、期刊、摘要、關(guān)鍵詞等信息。節(jié)點(diǎn)選取作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞。圖譜中國家、機(jī)構(gòu)與作者閾值選擇Top N 50，剪切方式Pathfinder；關(guān)鍵詞閾值選擇g-index，剪切方式Minimum Spanning Tree；應(yīng)用對數(shù)似然比法進(jìn)行關(guān)鍵詞聚類分析。VOSviewer軟件參數(shù)選擇Co-cition/Citied reference/Full counting，繪制英文文獻(xiàn)共被引圖譜。作者合作圖譜選擇Co-occurrence/Authors/Full counting，分別繪制中英文作者合作圖譜。

2 結(jié)果

2.1 年度發(fā)文量分析 近20年來，針刺治療AR發(fā)文量呈線性增長趨勢。（見圖2）中文文獻(xiàn)在2001—2008年處于發(fā)展起步期，年均發(fā)文少于20篇，2009—2015年增速加快，而2016年至今則在波動(dòng)中逐漸增長，增速變慢。英文文獻(xiàn)發(fā)表規(guī)律呈“大小年”態(tài)勢，平均每6年出現(xiàn)一次發(fā)文高峰，6年間的年均發(fā)文有明顯增長。從發(fā)文國家來看，中國發(fā)文最多，為58篇，其次為德國（32篇）、美國（19篇）、韓國（19篇），澳大利亞（16篇），這與針刺治療在相關(guān)國家的普及程度密切相關(guān)[8]。

圖2 2001—2021 年針刺治療AR 年度發(fā)文趨勢

2.2 機(jī)構(gòu)、國家及合作情況分析 定量分析國家和機(jī)構(gòu)的發(fā)文量，可以明確針刺治療AR領(lǐng)域的主要科研機(jī)構(gòu)與影響力[9]。中英文發(fā)文量前5的機(jī)構(gòu)見表1。其中成都中醫(yī)藥大學(xué)（23篇）及其附屬醫(yī)院（21篇）的中文發(fā)文量最多。德國查理特醫(yī)科大學(xué)的英文發(fā)文量最多（19篇）。根據(jù)普賴斯定律（M≈0.749可得，中文發(fā)文量>4篇、英文發(fā)文量>3篇的機(jī)構(gòu)可稱為核心機(jī)構(gòu)，得到中文核心機(jī)構(gòu)18個(gè)，英文9個(gè)。

表1 發(fā)文量前5 的機(jī)構(gòu)

將國家與機(jī)構(gòu)合并，得到中文文獻(xiàn)機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)與英文文獻(xiàn)機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)。（見圖3）中文文獻(xiàn)方面，機(jī)構(gòu)合作圖譜密度值為0.001 8，表明合作較分散，多為中醫(yī)藥院校及其附屬醫(yī)院。受地理位置、學(xué)術(shù)流派等限制，少見跨省市的交流，具有明顯的地域性。英文文獻(xiàn)中的機(jī)構(gòu)合作強(qiáng)度較高，圖譜密度值為0.019 1，中國、德國多見國內(nèi)團(tuán)隊(duì)的學(xué)術(shù)合作。我國的發(fā)文機(jī)構(gòu)較分散，而德國更加集中。美國、韓國、澳大利亞、英國的國際交流更為豐富。中國科研機(jī)構(gòu)與韓國、德國、西班牙科研機(jī)構(gòu)均有合作，內(nèi)容為多中心研究和治療指南制定。

圖3 機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖譜

2.3 作者合作分析 作者網(wǎng)絡(luò)視圖能夠可視化展示作者發(fā)文量、文章影響力和作者間合作關(guān)系。（見圖4）圖中的節(jié)點(diǎn)為作者，連線即關(guān)系，線條粗細(xì)表示節(jié)點(diǎn)間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。中英文領(lǐng)域共形成3個(gè)主要研究團(tuán)隊(duì)，發(fā)文量前5的作者及其所在機(jī)構(gòu)見表2。根據(jù)普賴斯定律，中英文發(fā)文量>4篇的作者為核心作者。中文文獻(xiàn)核心作者共48人，共發(fā)文260篇，發(fā)文總量未超過總文獻(xiàn)量的50%，表明暫未形成有代表性的核心作者群。中文文獻(xiàn)方面，2個(gè)主要團(tuán)隊(duì)均來自成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部合作緊密。（1）以張勤修為首的團(tuán)隊(duì)在針刺治療AR領(lǐng)域發(fā)文最多，學(xué)術(shù)影響廣泛，研究內(nèi)容全面，內(nèi)容涉及穴位埋線、溫針灸、針?biāo)幉⒂弥委烝R的研究。該團(tuán)隊(duì)研究認(rèn)為穴位埋線能夠使氣血調(diào)衡[10]，使?fàn)I衛(wèi)相隨，可以連接黏膜免疫與系統(tǒng)免疫[11]，增強(qiáng)鼻黏膜屏障功能[12]，起到延長AR緩解期，降低復(fù)發(fā)率的作用[13]。（2）以楊莎莎、曾斌為首的團(tuán)隊(duì)研究方向偏于機(jī)制探索，在2015—2019年對穴位埋線治療AR的作用機(jī)理開展實(shí)驗(yàn)研究，明確了穴位埋線能夠啟動(dòng)神經(jīng)免疫聯(lián)動(dòng)機(jī)制，綜合調(diào)節(jié)外周鼻黏膜和中樞神經(jīng)免疫內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)[14]，減少樹突狀細(xì)胞抗原遞呈肥大細(xì)胞的活化脫顆粒，控制AR變態(tài)反應(yīng)[15]。

圖4 作者共現(xiàn)圖譜

表2 發(fā)文量前5 的作者

英文文獻(xiàn)核心作者18人，共發(fā)文106篇，占總文獻(xiàn)量的73.1%（106/145），形成了顯著的核心作者群。其中以BRINKHAUS B為核心，WITT C M、ORTIZ M為代表的查理特醫(yī)科大學(xué)團(tuán)隊(duì)，在針刺安全性、隨機(jī)對照試驗(yàn)與成本效益分析方面開展了深入研究[16-17]。

2.4 文獻(xiàn)共被引分析 WOS與PubMed庫提供了被引文獻(xiàn)的檢索途徑。2篇文獻(xiàn)同時(shí)被第3篇文獻(xiàn)引用，則其存在共引關(guān)系。文獻(xiàn)共被引分析能夠?qū)W(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的核心文獻(xiàn)分類，展現(xiàn)針刺治療AR的共同研究領(lǐng)域。共被引頻次越高，文獻(xiàn)學(xué)術(shù)影響越廣泛，中心度越高，文獻(xiàn)在本領(lǐng)域越重要。被引頻次和中心性排名前5的共被引文獻(xiàn)見表3～4。相關(guān)研究涉及安全性、免疫療法和隨機(jī)對照研究。其中被引頻次最高的文獻(xiàn)是WITT C M等發(fā)表在Forschende Komplementarmedizin上的針刺安全性的前瞻性研究，該研究共納入229 230例患者，結(jié)果表明針刺是一種相對安全高效的AR補(bǔ)充療法[16]。被引頻次第2的文獻(xiàn)是針刺治療兒科疾病的系統(tǒng)綜述。該研究納入了23篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，介紹了針刺治療兒科疾病的確切療效，但由于針刺機(jī)制尚不明確，其安全性有待進(jìn)一步探討[18]。高質(zhì)量的安全性分析和療效評價(jià)是一種新療法參與臨床決策的基礎(chǔ)。中心性最高的文獻(xiàn)是CARNEIRO E R發(fā)表在Cytokine的電針抗炎和抗過敏的實(shí)驗(yàn)研究，該研究結(jié)果表明電針抗炎作用與Th1/Th2細(xì)胞因子的反應(yīng)平衡和減少白三烯B4、一氧化氮（NO）有關(guān)，該結(jié)果說明電針能夠作為變應(yīng)性疾病的有效補(bǔ)充治療手段[19]。中心性排名第2的文獻(xiàn)是NG D K發(fā)表在Pediatrics上的針刺治療兒童持續(xù)性AR的隨機(jī)對照試驗(yàn)；該研究共納入72例患兒；結(jié)果顯示，在降低癥狀評分和增加無癥狀時(shí)間方面，主動(dòng)針刺效果優(yōu)于假針刺[20]。

表3 共被引頻次前5 的被引文獻(xiàn)

2.5 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 關(guān)鍵詞體現(xiàn)了文章的中心觀點(diǎn)和研究領(lǐng)域，能清晰表達(dá)研究要點(diǎn)[19]。排除“變應(yīng)性”“鼻炎”等低信息密度關(guān)鍵詞后，關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析顯示，中文文獻(xiàn)分析得到節(jié)點(diǎn)377個(gè)，連線1 107條，Density值=0.015 6。英文文獻(xiàn)分析得到節(jié)點(diǎn)235個(gè)，連線895條，Density值=0.043 3。英文文獻(xiàn)研究的領(lǐng)域更集中，文獻(xiàn)密度更高。（見圖5）頻數(shù)排名前10位的關(guān)鍵詞見表5。其中，“穴位注射”“針灸療法”“穴位埋線”“Ancupuncture”“Impact”“Controlled trial”是高中心性的關(guān)鍵詞，可作為連接多個(gè)聚類的樞紐，在一些領(lǐng)域起到重要的中介作用，受到研究人員的廣泛關(guān)注[20]。

圖5 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

表4 共被引中心性前5 的被引文獻(xiàn)

表5 頻數(shù)前10 的關(guān)鍵詞

2.6 關(guān)鍵詞聚類分析 關(guān)鍵詞聚類分析能夠清楚地展示不同研究領(lǐng)域的知識(shí)結(jié)構(gòu)。377個(gè)中文關(guān)鍵詞共得出15個(gè)聚類，228個(gè)英文關(guān)鍵詞得出8個(gè)聚類。（見圖6）圖中圓圈為關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)，大小與頻數(shù)呈正相關(guān)；不同色塊展現(xiàn)了節(jié)點(diǎn)的聚類。中文關(guān)鍵詞聚類Q值=0.852 2，S值=0.967 6，英文關(guān)鍵詞聚類Q值=0.700 0，S值=0.882 2。Q值>0.3表示劃分聚類的社團(tuán)結(jié)構(gòu)顯著，S值>0.7表示聚類結(jié)果具有高信度。各聚類重疊交錯(cuò)，說明聚類間聯(lián)系較為緊密。本領(lǐng)域研究內(nèi)容多樣，圍繞臨床治療與理論探索展開。中文文獻(xiàn)更突出中醫(yī)特色，如辨證施治、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，但較少涉及安全性、成本效益等社會(huì)性因素的研究。

圖6 關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.6.1 中文關(guān)鍵詞聚類 15個(gè)中文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類可分為六類，其中聚類#0、#3、#7、#9、#11、#12為針刺及合并治療方法研究，除毫針法外，“穴位注射”“穴位埋線”的相關(guān)研究開展較早且熱度較高。治法方面，多種方法聯(lián)合應(yīng)用可提高針刺治療本病的療效，如穴位埋線與火針結(jié)合[21]、針?biāo)幉⒂玫?。聚?4、#5、#6、#13、#14為研究方法，包含“臨床療效”“生活質(zhì)量量表”“隨機(jī)對照試驗(yàn)”“作用機(jī)制”等關(guān)鍵詞。聚類#1為選穴規(guī)律研究，其中“蝶腭穴”的研究居首，“鼻三針”“印堂”“合谷”等穴或穴組多見。聚類#10為中醫(yī)證型研究，包含“虛寒證”“肺氣虛寒”“肺脾氣虛”“肺脾虛寒”等關(guān)鍵詞。聚類#2、#8為文獻(xiàn)類型研究，包含“綜述”“臨床經(jīng)驗(yàn)”等。（見表6）

表6 中文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類明細(xì)表

續(xù)表6：

2.6.2 英文關(guān)鍵詞聚類 8個(gè)英文關(guān)鍵詞聚類可歸納為三類。聚類#0、#1、#2為臨床研究，包含“RCT（隨機(jī)對照研究）”“alternative medicine（替代療法）”“quality of life（生活質(zhì)量）”“multicenter（多中心）”等關(guān)鍵詞。相關(guān)研究常以假針刺等安慰劑作對照組，生活質(zhì)量量表為主要證據(jù)指標(biāo)，開展單中心或多中心的RCT試驗(yàn)，為針刺國際化提供臨床數(shù)據(jù)支撐。聚類#3、#4 為治療方法研究，包含“acupuncture（針刺）”“electroacupuncture（電針）”等關(guān)鍵詞，以不同的針刺方法，如毫針、腕踝針、蜂針等作為免疫療法開展治療。聚類#5、#6、#7為作用機(jī)制研究，包含“impact（影響）”“rat（大鼠）”“inflammation（炎癥因子）”等關(guān)鍵詞。相關(guān)研究注重研究AR導(dǎo)致的免疫失調(diào)和免疫物質(zhì)表達(dá)。（見表7）

表7 英文文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類明細(xì)表

2.7 研究前沿及發(fā)展趨勢分析 學(xué)科發(fā)展演化是一個(gè)時(shí)間序列上的動(dòng)態(tài)過程，較短時(shí)間內(nèi)頻數(shù)較高的詞稱為突現(xiàn)詞，其起止時(shí)間可大概判斷本領(lǐng)域20年來的前沿?zé)狳c(diǎn)變化[22]。關(guān)鍵詞時(shí)間線（見圖7）可反映該領(lǐng)域研究前沿的出現(xiàn)時(shí)間，展現(xiàn)學(xué)科演進(jìn)路徑。聚類#0“針灸療法”、#2“綜述”、#4“臨床療效”的時(shí)間線跨度最長，聚類#2最為顯著，此聚類下包含的關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)共有26個(gè)，從2001年持續(xù)至今，關(guān)鍵詞依次為“綜述”“蝶腭穴”“綜合療法”“小鼠”“信號(hào)通路”“聯(lián)合療法”“鼻內(nèi)針”等。基于關(guān)鍵詞突現(xiàn)（見圖8）和時(shí)間線的分析有助于預(yù)測本學(xué)科今后的研究趨勢。

圖7 關(guān)鍵詞時(shí)間線視圖

圖8 關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖譜

2001—2007年臨床研究是針刺治療AR的主要方向，研究重點(diǎn)在于探討不同針刺方法的臨床療效，其中生活質(zhì)量量表在療效評價(jià)中的應(yīng)用最為廣泛。中文文獻(xiàn)中，“穴位注射”突現(xiàn)強(qiáng)度最高，“穴位埋線”的研究則貫穿全程。2001—2011年的研究熱點(diǎn)為耳針，2010—2015年的研究熱點(diǎn)為電針。英文文獻(xiàn)中的針刺方法以毫針刺多見，同時(shí)涉及耳針、腕踝針、穴位埋線和穴位注射。2005—2012 年的研究熱點(diǎn)為電針法。2008—2012年，選穴規(guī)律成為熱點(diǎn)。2001—2011年的熱點(diǎn)為背俞穴、迎香穴、足三里。其中，蝶腭穴（蝶腭神經(jīng)節(jié)）從2016年至今一直是是熱門方向，突現(xiàn)強(qiáng)度處于高位。2013年，機(jī)制研究開始發(fā)展，中文文獻(xiàn)的作用機(jī)制研究在2013年前以免疫物質(zhì)釋放和黏膜炎癥細(xì)胞浸潤為熱點(diǎn)，近年更側(cè)重于針刺干預(yù)輔助T細(xì)胞（Th細(xì)胞）的免疫平衡和神經(jīng)肽的分泌。針刺在調(diào)節(jié)免疫-神經(jīng)系統(tǒng)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[23]。2019年以來，“虛寒證”成為新的熱點(diǎn)，突現(xiàn)強(qiáng)度處于高位。在此基礎(chǔ)上，“散寒通竅”“益氣溫陽”“冬夏并治”等治法開始受到國內(nèi)學(xué)界關(guān)注。虛寒證和蝶腭穴的相關(guān)研究在未來將繼續(xù)成為國內(nèi)針刺治療AR領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。英文文獻(xiàn)中針刺治療AR的研究主要從有效性與安全性評價(jià)兩個(gè)維度開展，并不乏機(jī)制探索。針刺療法在21世紀(jì)初作為一種安全性更高、成本更低的AR替代療法進(jìn)入國際視野[24]。二十余年來，研究者通過不斷開展雙盲的隨機(jī)對照研究與作用機(jī)制分析[18,25]，針刺治療AR的療效已獲得國際學(xué)界認(rèn)可。自2015年起針刺被納入多國的AR治療指南[26-27]。以“impact”為代表的機(jī)制研究和以多中心為特點(diǎn)的臨床研究自2018年突現(xiàn)至今，研究重點(diǎn)在于分析針刺對神經(jīng)生長因子、炎癥標(biāo)志物與免疫蛋白表達(dá)的影響，這是當(dāng)前最受關(guān)注的國際研究方向。

3 討論

AR發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間長，其患病率逐年升高，影響了世界上超過10%的人口，嚴(yán)重降低了人們的生活質(zhì)量。常見的西醫(yī)藥治療副作用多且病情易反復(fù)，對患者心理狀態(tài)和社會(huì)醫(yī)療資源造成了較大負(fù)擔(dān)。針刺具有起效快、費(fèi)用低、遠(yuǎn)期療效好的優(yōu)勢，能夠顯著緩解鼻部癥狀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AR主要由稟賦異常、本虛標(biāo)實(shí)、陰陽失調(diào)等因素作用而引起[28]，內(nèi)有肺、脾、腎三臟虛損，外有風(fēng)寒邪氣侵襲[29]。研究表明，針刺具有祛邪通竅、扶助正氣、標(biāo)本兼治的功效，可以調(diào)節(jié)免疫平衡，降低IgE表達(dá)，恢復(fù)鼻黏膜自主神經(jīng)功能，改善炎癥細(xì)胞浸潤[30]。2022年，LU L M等[5]在《英國醫(yī)學(xué)雜志》（IF:39.890）發(fā)表了全球首個(gè)針灸臨床證據(jù)圖譜，明確提出AR等8種疾病是針刺治療的優(yōu)勢病種，為針刺國際化奠定了基礎(chǔ)。本研究對近20年的國內(nèi)外應(yīng)用針刺治療AR的文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，闡述了本領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)與前沿。

3.1 研究趨勢 近20年來，針刺治療AR的研究呈漸進(jìn)演化的趨勢。中文文獻(xiàn)方面，該領(lǐng)域研究在2001—2008年處于初期階段，年均發(fā)文不足20篇，并以臨床研究為主。此時(shí)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)缺乏一定合理性，隨機(jī)、對照、盲法的選擇缺乏描述[23]。2009—2016年該領(lǐng)域研究處于高速增長期，針刺治療AR的作用機(jī)制、證候分型在這一時(shí)期被逐步闡明，但存在循證強(qiáng)度不高、療法敘述不具體、療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等不足。2017年至今的發(fā)文增速趨緩，但循證質(zhì)量和文獻(xiàn)分析方法進(jìn)步顯著，研究方法突出了中醫(yī)特色，尤以對虛寒證治療多見，但缺少作用機(jī)制的文獻(xiàn)研究和神經(jīng)免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)網(wǎng)狀作用機(jī)制的研究。

英文文獻(xiàn)的研究熱點(diǎn)亦漸近演化，2001—2007年研究熱點(diǎn)為補(bǔ)充替代療法，2004—2010年的研究熱點(diǎn)是生活質(zhì)量，2008—2017年研究熱點(diǎn)為RCT研究，2013—2018年研究熱點(diǎn)為安全性和成本效益分析，2018年以來研究方向轉(zhuǎn)向機(jī)制探索和多中心研究。以蝶腭穴為首的不同選穴與針法的作用機(jī)制、臨床研究、虛寒證的防治將成為針刺治療AR的研究前沿。

3.2 研究熱點(diǎn) 國內(nèi)外對于本領(lǐng)域的研究廣泛而活躍。中英文文獻(xiàn)中均形成了以作者、機(jī)構(gòu)為核心的團(tuán)體，團(tuán)體內(nèi)部合作較多。區(qū)別在于，中文文獻(xiàn)中機(jī)構(gòu)間合作較少，英文文獻(xiàn)中作者間及機(jī)構(gòu)間合作更豐富，說明國外學(xué)術(shù)交流密切，國內(nèi)團(tuán)隊(duì)的學(xué)術(shù)交流亟待加強(qiáng)。當(dāng)前的熱點(diǎn)集中在針刺方法、作用機(jī)制、選穴規(guī)律、辨證分型和療效指標(biāo)五方面。

3.2.1 針刺方法 不同針刺方法的療效各有優(yōu)勢。電針聯(lián)合穴位埋線可有效改善AR患者鼻部癥狀并能其提高生活質(zhì)量[31]。毫針刺法改善非鼻部癥狀效果更佳，而電針在降低免疫物質(zhì)表達(dá)方面最優(yōu)[32]，表明對針刺方法領(lǐng)域的研究前景廣闊，多重針刺方法聯(lián)用能夠更全面地緩解癥狀，最大化利用不同療法的優(yōu)勢。

2001—2008年的研究熱點(diǎn)為穴位注射。穴位注射可抑制Th17細(xì)胞分化、促進(jìn)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞生成，減輕炎癥反應(yīng)和鼻部癥狀[33]。此外，穴位注射、穴位埋線的頻數(shù)占前兩位。穴位埋線自2002年來一直是本領(lǐng)域的熱門研究方向。將羊腸線等可降解生物材料埋入穴位，可起到“深納而久留之，以治頑疾”的長效針感作用。穴位埋線可以激發(fā)全身氣血，調(diào)節(jié)對應(yīng)經(jīng)絡(luò)臟腑，調(diào)節(jié)Th細(xì)胞平衡，降低IgE，抑制炎性介質(zhì)釋放，減少炎癥細(xì)胞浸潤，改善AR患者鼻黏膜的免疫微環(huán)境，提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。穴位埋線治療中重度持續(xù)性AR肺脾虛寒證的總有效率為76.0%[34]。穴位埋線作用周期長，療效確切，被認(rèn)為可能是最優(yōu)的針刺治療AR的方法[6,35]。

3.2.2 作用機(jī)制 AR的發(fā)生過程較為復(fù)雜。機(jī)體接觸變應(yīng)原后，多種炎癥細(xì)胞，如T細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophils，EOS）等構(gòu)成的免疫網(wǎng)絡(luò)相互作用，引起IgE的產(chǎn)生和鼻黏膜炎癥細(xì)胞浸潤[30]，進(jìn)而誘發(fā)AR癥狀。針刺能夠啟動(dòng)神經(jīng)免疫，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放，抑制MAPK、ERK和JNK信號(hào)通路并降低炎癥程度，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞極化，改善癥狀[36-37]。目前研究從信號(hào)通路的影響和免疫物質(zhì)表達(dá)兩方面揭示了針刺治療AR的作用機(jī)制，但不能完全解釋其整體調(diào)節(jié)機(jī)制。當(dāng)前研究表明，不同刺法、不同選穴的針刺作用側(cè)重點(diǎn)可能不同，電針可使AR大鼠恢復(fù)Th1/Th2平衡[38]，鼻內(nèi)針刺能夠減少EOS在鼻黏膜的趨化及血清中IgE含量[39]，穴位埋線還能抑制Toll樣受體和核因子κB蛋白表達(dá)[15]。這表明現(xiàn)有的本領(lǐng)域機(jī)制研究多從神經(jīng)免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)中的單一方向展開探索，其整體調(diào)節(jié)原理仍待完善。網(wǎng)絡(luò)式的效用機(jī)制分析較少見，是未來需要注意的研究方向。

3.2.3 選穴規(guī)律 選穴規(guī)律的研究有助于優(yōu)化針刺方案，傳承名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，為理論研究提供依據(jù)。已有研究對蝶腭穴的研究最為豐富。蝶腭穴在1990年由李新吾發(fā)現(xiàn)并提出，該穴位于翼腭裂蝶腭神經(jīng)節(jié)中。蝶腭穴自2016年開始成為研究熱點(diǎn)。蝶腭穴在治療AR方面具有損傷小、痛苦少、治愈率高且效果持久等優(yōu)勢，可雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫系統(tǒng)平衡并修正中樞敏化程度，改善自主神經(jīng)功能狀態(tài)，發(fā)揮泛化膽堿能抗炎效應(yīng)，調(diào)節(jié)鼻黏膜血管的舒縮和腺體分泌，能夠緩解AR癥狀并顯著減少復(fù)發(fā)[40]。蝶腭穴治療AR總有效率超過90%，遠(yuǎn)期療效（2年以上）總有效率為70.4%[41]。此外，鼻三針、合谷-迎香等組穴也具有易操作、效果佳的優(yōu)勢[42]。2001—2009年的熱點(diǎn)為背俞穴，背俞穴能夠調(diào)節(jié)臟腑、振奮陽氣。迎香和足三里穴于2004—2011年成為熱點(diǎn)。迎香穴作為“鼻三針”的主穴，可激活神經(jīng)免疫系統(tǒng)，調(diào)控免疫應(yīng)答，發(fā)揮近治作用。足三里是補(bǔ)虛要穴，常用于治療虛寒證AR，體現(xiàn)了針刺治療AR時(shí)重視補(bǔ)益陽氣、扶正祛邪通竅、標(biāo)本兼治的特點(diǎn)[43]。

3.2.4 辨證分型 AR的起病由正氣不足，外邪侵襲所致。本病病位集中于肺脾腎三臟，《靈樞·本神》曰：“肺氣虛則鼻塞不利”。李杲認(rèn)為，鼻鼽由肺腎元陽本虛而起，《醫(yī)學(xué)綱目》言：“損脾胃生發(fā)之氣，即弱其營運(yùn)之氣，不能上升”，此脾失健運(yùn)，清陽不升，肺失清肅，若復(fù)感風(fēng)寒、異氣或內(nèi)有伏熱，則本虛標(biāo)實(shí)，難以根治。這與當(dāng)今空氣質(zhì)量不佳和人們嗜食肥甘損傷脾胃的情況相應(yīng)，臨床調(diào)查亦顯示本病以虛證多見。2019年以來的研究熱點(diǎn)為肺脾虛寒、脾氣虛弱、腎陽不足等虛寒證型。此3種證型在北京、廣州的AR患者中分別占83.35%和98.44%[44-45]，是臨床治療的重點(diǎn)。重視AR的辨證分型研究，使學(xué)界逐漸擺脫了以往存在的“重穴離經(jīng)”思想?；谂K腑虧損、正氣不足、衛(wèi)表不固的AR病機(jī)，臨床以散寒通竅、溫通針法、培土生金等溫陽健脾益肺法治療本病常獲良效[46-48]。

3.2.5 療效指標(biāo) 在諸多療效指標(biāo)中，生活質(zhì)量量表應(yīng)用最廣。此量表不僅有較好的信度、效度、反應(yīng)度等心理統(tǒng)計(jì)學(xué)優(yōu)勢，還具有國際可比性[49]，可作為結(jié)論性證據(jù)驗(yàn)證針刺的實(shí)際效用。自2013年起生活質(zhì)量成為研究熱點(diǎn)。此外，視覺模擬量表（VAS）、鼻癥狀積分（TNSS）也較常用。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析有助于由果到因地推進(jìn)作用機(jī)制探索，并能客觀診斷疾病，指導(dǎo)治療。2003—2012年的研究熱點(diǎn)為IgE、白介素和IFN-γ。上述指標(biāo)可直觀驗(yàn)證變態(tài)反應(yīng)的嚴(yán)重程度。2007—2015年的研究熱點(diǎn)為P物質(zhì)和EOS。2015年至今的熱點(diǎn)為IL-6及TNF-α水平。上述指標(biāo)能夠反映炎癥和免疫反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展。

3.3 不足與展望 在數(shù)據(jù)處理方面，國內(nèi)數(shù)據(jù)庫無法下載引文，不能進(jìn)行中文文獻(xiàn)的共被引分析，不易對本研究領(lǐng)域中具有顯著影響的文獻(xiàn)進(jìn)行直接歸納。受軟件功能限制，對文獻(xiàn)正文中應(yīng)用的新方法、新思路無法通過軟件提取。此外，本研究所納入的數(shù)據(jù)庫不夠全面，在分析過程中不能更充分地展現(xiàn)本領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀。

當(dāng)前，針刺治療AR處于發(fā)展與探索的關(guān)鍵期。在臨床研究領(lǐng)域，相關(guān)研究的有效性與安全性證據(jù)等級不高；部分研究的療效指標(biāo)僅以自測量表體現(xiàn)，指標(biāo)體系不夠完善；假針灸可能存在安慰劑效應(yīng)，導(dǎo)致所得結(jié)果存在偏倚，影響真實(shí)療效的客觀評價(jià)和應(yīng)用推廣。此外，現(xiàn)有機(jī)制研究多從單一方向開展，對網(wǎng)絡(luò)機(jī)制的把握不全面。不同針法，如耳針、蜂針、火針的機(jī)制有待探索。文獻(xiàn)研究領(lǐng)域，名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)傳承不完善，針刺處方與選穴規(guī)律的研究需更多數(shù)據(jù)積累。未來的研究應(yīng)在以下四方面開展：（1）建立多學(xué)科、多機(jī)構(gòu)的高水平團(tuán)隊(duì)，開展高質(zhì)量的RCT研究；（2）促進(jìn)學(xué)術(shù)交流，規(guī)范和完善本領(lǐng)域的知識(shí)結(jié)構(gòu)，使研究既符合科研體系，又符合中醫(yī)學(xué)辨證施治特點(diǎn)；（3）開展不同針法治療AR的機(jī)制探討，為針刺的國際化、標(biāo)準(zhǔn)化提供理論支撐；（4）基于循證證據(jù)與研究所得，參與國際指南制定與臨床決策，提高自身國際影響力。