董其美應用三仁湯“角藥”配伍思維辨治心系病濕證經(jīng)驗*

毛晨晗，龍 丹，馬文祺，沈建平，，董其美，王新東，

（1.南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210028；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410021；3.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院董其美名老中醫(yī)學術傳承工作室，江蘇 南京 210028）

濕邪是心系病極為重要的證候要素和病理產(chǎn)物[1-4]，其自身的致病特點及與痰、瘀、水、熱（火）、風間的夾雜或演變，可引起“悶、喘、腫、悸、暈”心系諸癥。董其美主任中醫(yī)師是第三批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作和全國董其美名老中醫(yī)工作室指導老師，臨證辨治心系病獨辟蹊徑，見微知著，循因求本，倡“心病不離濕，從濕治心病”的學術觀點，宗三仁湯“角藥”配伍思想，提出“宣-暢-滲”三焦分泄治心系病濕證之法。董其美從濕辨治心系病，臨床療效顯著。筆者有幸跟診學習，受益匪淺，現(xiàn)對此學術觀點和臨證經(jīng)驗總結如下。

1 倡“以濕為本，心病不離濕”之說

1.1 濕濁之邪是心系病重要起因 濕邪屬外感六淫之一，亦是內(nèi)生五邪之一。葉天士《溫熱論·論濕邪》云：“且吾吳濕邪害人最多。”[5]朱丹溪認為：“六氣之中，濕熱為病，十居八九?！盵6]濕邪致病廣泛，臨床極為常見。其中外傷濕邪主要源自淋雨涉水、居處潮濕、外傷霧露等；而情志內(nèi)傷、飲酒過度、吸食煙草、過食肥甘厚味等為濕邪內(nèi)生之主因?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸皾褚鶆佟癫★嫹e心痛。”[7]178《難經(jīng)·五十難》云：“假令心病，中風得之為虛邪，傷暑得之為正邪……中濕得之為賊邪?！盵8]74這體現(xiàn)了濕邪與心系病密不可分。張仲景在《金匱要略》所載“茯苓杏仁甘草湯”“薏苡附子散”分別從醒脾化濕、散寒除濕論治胸痹心痛[9]32。

董其美認為，濕為陰邪，阻滯氣機，耗傷陽氣，纏綿難愈，發(fā)病隱匿，臨床多見心血管病患者存在形體肥胖，精神不振，氣短乏力，大便溏稀，舌胖大、邊有齒痕等濕象，且疾病多有季節(jié)聚集性或由氣候變化而誘發(fā)或加重，這也與濕邪致病特點有一定的相關性。隨著現(xiàn)代社會的進步，人們高脂多油飲食、缺乏運動鍛煉及環(huán)境氣候等因素，痰濕體質(zhì)人群占比較大[10]。

1.2 濕邪郁久可生痰成瘀化熱生風 董其美認為，心系病多起于濕，然久郁而多兼瘀夾痰，這與濕、痰、瘀之間轉化關系密不可分。《存存齋醫(yī)話稿·卷一》云：“痰屬濕，為津液所化?！盵11]《醫(yī)貫·卷之二·主客辨疑》謂：“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行。”[12]濕、痰、瘀異名同源，均為臟腑功能失調(diào)、津液代謝障礙的病理產(chǎn)物。濕、痰、瘀相互影響、相互促進，常相兼為患，膠著難解。濕邪一旦產(chǎn)生則無處不在，濕聚為水飲，凝結成痰，阻滯氣血，久而為瘀，濕、痰、瘀互結，周身氣血失和，終成心系諸多病證。其中濕邪為本源，痰濁是過渡，痰瘀是結局[13]。

濕蘊日久又可化熱或生風。濕為陰邪，熱為陽邪，濕熱互結，難解難分，致病多纏綿難愈，董其美謂之“如油入面”。清代王士雄云：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫……濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速?！盵14]同時，痰濕內(nèi)蘊，郁久生熱，痰熱化風，此即《丹溪心法·卷一·中風一》所述：“濕土生痰，痰生熱，熱生風”[15]。

1.3 濕可致“悶、喘、腫、悸、暈”心系諸癥 《華佗神方·論水腫生死脈證》曰：“人生百病，最難者莫出于水。”[16]董其美深以為同，津液滋潤人體臟腑經(jīng)絡、四肢百骸，凡津液輸布之處，皆可為濕邪致病所在，上及清竅，下至二陰、下肢，外達肌表腠理，內(nèi)停五臟六腑，彌漫三焦。故而濕邪之為病變幻多端，臨床表現(xiàn)不一。水濕停于上焦，胸中氣機宣發(fā)不暢，心肺氣機不利，或濕阻經(jīng)絡，血行不暢，濕瘀互結，脈行澀滯；或水停中焦，脾為濕困，母子同病，皆可見胸悶不適。水濕迫肺，宣肅不利，發(fā)為咳喘，早在《素問·脈解篇》即有“所謂上喘而為水者，陰氣下而復上，上則邪客于臟腑間，故為水也”[7]96的論述。《素問·至真要大論篇》曰：“太陰司天，濕淫所勝……胕腫”[7]179。濕性趨下，下溢則發(fā)為下肢浮腫?！秱骼碚摗ぜ隆分兄赋鐾ｏ嫗樾募虏∫蛑籟17]，水濕內(nèi)停，上凌于心，心中驚惕不安，或濕阻氣機致血行不暢，亦可心悸。而如《素問·生氣通天論篇》所述“因于濕，首如裹”[7]5，濕邪上犯頭面，清陽之氣受阻，頭脹昏蒙；《存存齋醫(yī)話稿·卷一》提到“濕聚則為痰”[11]，濕邪起病，停聚成痰，風夾痰上擾清竅，發(fā)為眩暈。故此，“悶、喘、腫、悸、暈”五大心系病主癥均與濕邪相關[18]。

2 宗三仁湯“角藥”配伍之意指導心系病濕證辨治

針對心系病多濕的病機認識，結合《素問·靈蘭秘典論篇》中“三焦者，決瀆之官，水道出焉”[7]17的論述，董其美認為三仁湯“角藥”配伍之意契合心系病濕證的論治，宗其意臨證運用三焦分泄治療心系病濕證。（見圖1）

圖1 “角藥”思維三焦分泄治療心系病濕證之法

2.1 三仁湯“角藥”配伍思維 三仁湯出自《溫病條辨》，具有宣暢氣機、清利濕熱之功效，該方配伍精妙，重在利濕佐以清熱，使得濕祛而熱自清。方中杏仁宣通肺氣，開水之上源，亦可調(diào)節(jié)全身氣機，寓“氣化則濕亦化”[19]42之意；白蔻仁、半夏、厚樸辛苦溫燥以暢中焦脾氣，溫運中州；薏苡仁、滑石、通草、竹葉淡滲利濕，下焦?jié)駸釓男”愣?。方中“杏仁、白蔻仁、薏苡仁”即為?jīng)典角藥組合，體現(xiàn)“宣上、暢中、滲下”之思想，分消三焦?jié)裥啊＝撬幨侵冈谥嗅t(yī)方劑中，基于中藥性味、歸經(jīng)、升降浮沉、七情和合等原則，運用一組“三足鼎立”的藥物，起到相輔相成、協(xié)同增效、減毒增效之功[20-21]。董其美指出，臨床運用“角藥”思維治療，并非隨意選用3味藥物拼湊組方，而應辨證為先，抓住其具體的病因、病機、病證而指導方劑組方模式。

2.2 “角藥”思維三焦分泄治療心系病濕證 《難經(jīng)·三十八難》謂三焦“主持諸氣”[8]59，三焦作為氣化之總司，統(tǒng)率五臟六腑，氣血津液的正常運行也離不開三焦統(tǒng)領。董其美指出，三焦氣化失司乃心系疾病濕證之本。上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝腎中任何一環(huán)氣化失常，抑或氣血津液升降出入不暢，均可致氣血津液的化生、運行、輸布異常，從而釀生氣滯、水濕、痰飲、瘀血等，發(fā)為悶、喘、腫、悸、暈等病證。如《諸病源候論·水腫》曰：“三焦不寫（瀉），經(jīng)脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫也……頸脈動，時咳，股間冷，以手按腫處，隨手而起，如物里（裹）水之狀……不得臥，臥則驚，驚則咳甚?！盵22]由此，通利三焦、恢復其氣化之功對于心系病濕證的治療具有至關重要的作用。董其美基于“角藥”思維，根據(jù)濕邪所在部位和性質(zhì)以“宣通上焦肺氣、暢中健脾燥濕、利水清熱滲下”三角鼎立，從三焦分泄水濕。如此而言，董其美之“角藥”思維并非單純使用3味藥物，而是抓住疾病的本質(zhì)，應用三組藥物遙相呼應、相輔相成，拓寬角藥之內(nèi)涵，治療心系病濕證效如桴鼓。

3 提出“宣-暢-滲”三焦分泄治心系濕證之法

3.1 宣通上焦肺氣 心肺屬上焦，心主血脈，上朝于肺，肺主宗氣，貫通心脈，兩者相互配合，保證氣血的正常運行。《溫病條辨·下焦篇》曰：“肺主太陰濕土之氣，肺病濕則氣不得化，有霿霧之象……今反水克火矣，故肺病而心亦病也?！盵19]139濕無定體，彌漫三焦，上焦受累，濕克心火可導致胸痹、心悸的發(fā)生。張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·湯液醪醴論篇》云：“鬼門開，則肺竅通而水津布，所謂外竅開則里竅通，上竅通則下竅泄矣?！盵23]故董其美倡以理氣為先，喜用荊防敗毒散加減通肺氣以化痰祛濕，予杏仁、荊芥、防風、羌活、前胡、紫蘇葉、枇杷葉等辛散輕浮之風藥，少量輕投，取“治上焦如羽，非輕不舉”[19]174之意?！稖夭l辨·上焦篇》曰：“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！盵19]42宣通肺氣，發(fā)揮肺之宣發(fā)肅降功能，使三焦之氣機調(diào)暢，水濕自化，此之謂“水氣本為同類，故治水者當兼理氣，蓋氣化水自化也”[24]。

3.2 暢中健脾燥濕 脾失健運，水濕內(nèi)生，日久聚而成濁成痰，痰濕濁邪痹阻心脈；濕阻氣機，心氣不降，氣血運行逆亂，升降失常；脾胃運化無權，氣血生化失源，則脈道不充，血行乏力，虛瘀夾雜，心脈失養(yǎng)。董其美喜以半夏瀉心湯為心系病濕滯中焦的主方。方中半夏辛溫，散結消痞，降逆止嘔，“消心下急痛堅痞”；黃連、黃芩苦降，清熱燥濕，《本草備要》謂黃連“入心瀉火，燥濕開郁，消心瘀”[25]；干姜宣散水濕，溫胃降逆，《長沙藥解》認為干姜“燥濕溫中，行郁降濁，下沖逆”[26]。全方以辛開苦降之法，祛濕暢中，且有升降中焦氣機之功。此外，遵“土愛暖而喜芳香”[27]之說，董其美善用白豆蔻、砂仁、木香、陳皮、石菖蒲等芳香類藥物醒脾化濕。同時辨證合用補中益氣湯、參苓白術散等底方健脾益氣、升陽祛濕，藥用黨參、太子參、山藥、白術、茯苓、薏苡仁、芡實等。

3.3 利水清熱滲下 《素問·逆調(diào)論篇》云：“夫不得臥臥則喘者，是水氣之客也?！盵7]68《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》云：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫?！盵9]54其描述了心系病患者喘息短氣、心悸、水腫之癥，而水濕之邪為其重要病理因素。心系病日久、甚至心衰之患者多為中老年，處于人體衰老、正氣漸虧之時，長期使用利尿劑耗傷陰液，如何祛濕而不傷正是疾病治療的關鍵點之一。董其美宗三仁湯中淡滲利濕之法，臨證喜用五苓散“外通腠理，下達膀胱，通行三焦，化氣行濕”[28]。方中澤瀉甘淡，利水滲濕，清熱利尿，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“消水”“能行水上”[29]，《藥品化義》謂之“利水第一良品”[30]。豬苓淡滲利水，茯苓淡滲甘補，利水滲濕又可健脾寧心，張錫純謂茯苓“淡滲水飲之要品”[31]。白術甘苦，補氣健脾，燥濕利水，董其美臨證常用生白術，重在燥濕利水，《日華子本草》謂其“利小便，消痰”[32]。桂枝辛溫，有溫心陽、通血脈、助陽化氣之功。諸藥合用，利水逐飲，瀉中有補，治療心力衰竭水濕內(nèi)停證療效顯著?！堆C論》云：“血病不離乎水，水病不離乎血?！盵33]水瘀互結者，加用赤芍、川芎、三棱、莪術等，亦常用澤蘭、益母草等活血利水之品。

4 驗案舉隅

患者，女，67歲，2020年10月15日初診。主訴：反復胸悶心慌3年余，加重伴雙下肢水腫半個月?；颊?年余前無明顯誘因而出現(xiàn)心慌陣作，伴胸前區(qū)悶痛不適，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。行冠狀動脈造影術示：冠狀動脈前降支近端血管狹窄70%、回旋支中段狹窄30%，診斷為“冠心病”“心力衰竭 心功能Ⅱ級[美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級]”。予以抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、減輕心肌氧耗等對癥處理，并建議患者行冠狀動脈支架植入術，但患者拒絕并要求以藥物保守治療。此后雖規(guī)律服用西藥治療冠心病、心力衰竭，但仍有反復胸前區(qū)悶痛，心慌不適。近半個月來患者不慎受涼后上述癥狀較前明顯加重，伴雙下肢水腫，神疲乏力，活動后氣促，咳嗽咳痰，頭暈，口干口苦，脘滿納呆，大便溏稀，小便少。舌質(zhì)黯紅，舌體胖大，苔厚膩，脈濡緩。西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；心力衰竭，心功能Ⅱ級（NYHA心功能分級）。中醫(yī)診斷：胸痹心痛，心衰。辨證：水濕內(nèi)停證。治法：宣上暢中清下。方用三仁湯合半夏瀉心湯合五苓散加減，處方：杏仁12 g，白蔻仁20 g，薏苡仁30 g，厚樸10 g，半夏10 g，黃芩10 g，黃連6 g，石菖蒲6 g，白術15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，桂枝6 g，防風10 g，紫蘇葉10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2020年10月22日，患者服藥后雙下肢水腫稍減，咳嗽減輕，精神好轉，仍自覺動則氣促、胸悶、心慌明顯，頭暈如前，口干口苦、脘滿納呆明顯好轉，小便量增多。舌質(zhì)黯紅，舌體胖大，苔厚膩，脈濡緩。予前方去紫蘇葉，加薤白10 g，細辛3 g，五味子10 g，瓜蔞皮10 g，紅景天15 g，地龍10 g，僵蠶10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2020年11月5日，患者服藥后雙下肢水腫明顯消退，氣促明顯緩解，胸悶、心慌、咳嗽咳痰明顯好轉，停用利尿劑亦未見明顯氣短加重及下肢水腫。隨證加減治療半年余，諸癥安穩(wěn)。

按語：此例患者年老體衰，素體脾腎陽虛，三焦氣化失司，通泄不利，水濕內(nèi)停。近期感受風寒外邪，引動內(nèi)飲，飲邪彌漫三焦，上擾清竅，下溢下肢，凌心射肺困脾，發(fā)為“悶、喘、腫、悸、暈”。舌質(zhì)黯紅，舌體胖大，苔厚膩，脈濡緩亦為一派濕象。董其美論治著眼于治濕，以三仁湯合半夏瀉心湯合五苓散為基礎方加減。方中杏仁宣利上焦肺氣，白蔻仁芳香化濕，行氣調(diào)中，薏苡仁滲利下焦?jié)駸?；半夏、厚樸、石菖蒲燥濕化痰，理氣寬中，黃芩、黃連苦寒，清熱燥濕；茯苓、澤瀉、白術、桂枝寓“五苓散”之意，起利水滲濕、溫陽化氣之效；防風、紫蘇葉解表祛風散寒。全方配伍，共奏宣通上焦肺氣、暢中健脾祛濕、利水清熱滲下之效。2診時根據(jù)“風能勝濕”理論合以暢氣通陽、祛風勝濕之法，并加蟲類藥搜風通絡止眩[34]。本證的論治治心而不局于心，著眼于濕辨治，濕祛則痰、瘀等病邪不生，心系病得愈，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀、陰陽平衡觀和辨證論治的優(yōu)勢。

5 結 語

董其美以三仁湯“角藥”配伍思想為指導，從分泄三焦角度治療心系病濕證，靈活運用經(jīng)典名方，依法選藥，法隨證立，隨證治之，正如《醫(yī)學傳心錄》所云：“用藥之妙，如將用兵。兵不在多，獨選其能，藥不貴繁，惟取其效。”[35]董其美見微知著，獨辟蹊徑，以風藥宣上通肺、燥濕健脾暢中、淡滲利濕清下之法辨治心系病濕證，誠如程杏軒所言：“治濕不宜熱，不宜寒。風勝濕，燥勝濕，淡滲濕，三者盡之矣?！盵36]這充分體現(xiàn)了董其美“心病不離濕，從濕治心病”學術觀點的臨證應用思維。