電針治療胃癌術(shù)后頑固性呃逆的臨床觀察*

王琛琛，章 慧，謝 威，張 琳，李嘉惠，秦樂章

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院，湖南 長沙 410013；3.美國加州大學(xué)，美國 洛杉磯 90007）

呃逆是胃癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，多為一過性。癥狀持續(xù)不緩解，持續(xù)時間超過48 h的呃逆則被定義為頑固性呃逆（intractable hiccup，IH）[1]。術(shù)后頻繁呃逆會導(dǎo)致患者傷口愈合障礙，增加患者痛苦，進(jìn)而加重患者心理負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒。目前臨床上多采用藥物治療，但藥物治療僅僅部分有效，且不良反應(yīng)多，病情容易反復(fù)。電針是近年來在傳統(tǒng)針刺基礎(chǔ)上改進(jìn)的新興治療方式，可增加局部組織血液循環(huán)，加大對腧穴的刺激量，在治療呃逆方面效果顯著[2]。筆者選取我院收治的胃癌術(shù)后并發(fā)頑固性呃逆的患者，通過比較電針治療與常規(guī)藥物治療的臨床效果，進(jìn)而探討電針對胃癌術(shù)后頑固性呃逆的臨床應(yīng)用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定。診斷標(biāo)準(zhǔn)：氣逆上沖、喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自止為主癥；常伴有胸膈痞悶、胃脘灼熱嘈雜，噯氣，情緒不安等癥。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《國際抗癌聯(lián)盟及美國腫瘤聯(lián)合會胃癌TNM分期系統(tǒng)（第8版）簡介及解讀》[5]擬定。術(shù)后病理證實(shí)為胃癌；參考《最新消化系統(tǒng)疾病臨床診斷治療實(shí)用技術(shù)手冊》[6]中關(guān)于IH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：呃逆不止，持續(xù)時間超過48 h，呃聲高低不一，嚴(yán)重者呃聲頻發(fā)，晝夜不停。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)術(shù)后病理診斷為胃癌，術(shù)后并發(fā)頑固性呃逆；18～70歲，卡氏評分≥70分；無針刺治療禁忌證、無對照組藥物過敏史；知情同意參與本研究；門診或住院資料完整，可配合隨訪觀察，具有固定聯(lián)絡(luò)方式可接受回訪者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；存在出血傾向及患嚴(yán)重感染性、過敏性皮膚病等禁止針刺者；合并血液系統(tǒng)疾病、腎功能障礙、呼吸及心腦血管疾病的患者；有精神疾病、癲癇病史或者認(rèn)知障礙等不能配合者；治療依從性差者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如暈針、過敏等；病情急劇惡化需采取緊急處理措施或因病情需要中止治療或轉(zhuǎn)做其他治療；未完成療程或相應(yīng)量表未能完成無法判斷療效。

1.5 研究對象 本研究通過了湖南省腫瘤醫(yī)院倫理委員會審核（倫理審批號：2022年科研快審【21】號）。選取2020年6月至2021年2月就診于湖南省腫瘤醫(yī)院、符合上述標(biāo)準(zhǔn)的胃癌術(shù)后頑固性呃逆患者80例，隨機(jī)分成治療組與對照組，各40例。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 采用鹽酸甲氧氯普胺注射液（1 mL∶10 mg，遂成藥業(yè)）肌內(nèi)注射，1次/d，1個療程為7 d，最長治療2個療程。如患者治療過程中呃逆消失，則繼續(xù)行2 d鞏固治療，如未出現(xiàn)呃逆癥狀則不再治療，療效評定為有效。

1.6.2 治療組 電針針刺雙側(cè)足三里、膈俞、內(nèi)關(guān)。穴位定位參考《針灸學(xué)》[7]。常規(guī)消毒后采用0.30 mm×40 mm針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠）針刺，接電子針療儀（華佗牌SDZ-Ⅳ型蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）。波形采用連續(xù)波，頻率2 Hz，逐漸增加刺激強(qiáng)度，以患者耐受為宜，留針20 min。1次/d，每周治療7次，最長治療2周。如患者治療過程中呃逆消失，則繼續(xù)行2 d鞏固治療，如未出現(xiàn)呃逆癥狀則不再治療，療效評定為有效。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中的呃逆癥狀療效評分表：0次/d計(jì)0分；呃逆≤5次/h且患者能耐受，不影響患者進(jìn)食者計(jì)3分；6～10次/h或≤5次/h但患者難以耐受，影響進(jìn)食者計(jì)6分；＞10次/h或≤10次/h，但不能進(jìn)食或呃逆時伴胃食管反流者計(jì)9分。以每小時最高呃逆頻率計(jì)算。療程結(jié)束后，參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[9]中的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀評分減少6分以上或呃逆消失，治療后2周無復(fù)發(fā)；有效：癥狀評分減少3分以上或呃逆持續(xù)時間及發(fā)作次數(shù)明顯減少，或治療后2周內(nèi)偶有復(fù)發(fā)；無效為呃逆持續(xù)時間及發(fā)作次數(shù)均無明顯改善。治療總有效率=[（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)]×100.00%。

1.8 觀察指標(biāo)（1）呃逆頻率：以平均每天每小時呃逆最多次數(shù)計(jì)算。（2）起效時間：起效時間以h為計(jì)量單位。以患者開始接受治療，到呃逆發(fā)作次數(shù)明顯減少，或間隔時間明顯延長的時間段作為起效時間。（3）呃逆癥狀評分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]中的呃逆癥狀療效評分表。（4）治療總有效率。（5）生活質(zhì)量情況：參考王氏評分表[10]進(jìn)行評分（見表1），綜合評估患者生活質(zhì)量。王氏評分表根據(jù)患者精神、食欲、睡眠狀態(tài)進(jìn)行評分，較常應(yīng)用于呃逆及腫瘤患者生活質(zhì)量評分當(dāng)中。

表1 王氏評分表

1.9 安全性評價 治療期間密切觀察患者針刺穴位周圍有無血腫、有無心慌胸悶出汗、有無氣胸、有無嘔吐等不良事件。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，兩組比較若數(shù)據(jù)符合方差齊性采用t檢驗(yàn)，若不符合方差齊性采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表2）

表2 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后頑固性呃逆頻率比較 治療前兩組患者頑固性呃逆頻率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者頑固性呃逆頻率均較前明顯降低（P＜0.05），且治療組降低更明顯（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后頑固性呃逆頻率比較（，次/h）

表3 兩組患者治療前后頑固性呃逆頻率比較（，次/h）

2.3 兩組患者頑固性呃逆起效時間比較 治療組頑固性呃逆起效時間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者頑固性呃逆起效時間比較（，h）

表4 兩組患者頑固性呃逆起效時間比較（，h）

2.4 兩組患者治療前后頑固性呃逆癥狀評分比較 治療前兩組患者頑固性呃逆癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者頑固性呃逆癥狀評分均低于治療前，且治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后頑固性呃逆癥狀評分比較（，分）

表5 兩組患者治療前后頑固性呃逆癥狀評分比較（，分）

2.5 兩組患者療效比較 治療組總有效率為92.50%（37/40），優(yōu)于對照組的72.50%（29/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者療效比較（例）

2.6 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 兩組患者治療前生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后兩組患者精神狀態(tài)評分、食欲狀態(tài)評分和睡眠狀態(tài)評分均升高，且治療組高于對照組（P＜0.05）。（見表7）

表7 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較（，分）

表7 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較（，分）

2.7 治療安全性 對照組治療過程中出現(xiàn)1例嗜睡、4例便秘、2例疲乏、3例食欲不振、1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為27.50%（11/40）；而治療組治療期間未見不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

呃逆，俗稱打嗝，是由于膈肌和相關(guān)肌肉群突發(fā)不自主的痙攣性收縮所引起[11]。而IH被定義為持續(xù)＞48 h的呃逆。本病為神經(jīng)反射活動，受到延髓呼吸中樞的控制，其反射弧向心路徑為膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)及第6～12胸交感神經(jīng)向心纖維，中樞為第3～5頸髓膈神經(jīng)、呼吸中樞、延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與下視丘間互相作用。離心路徑為聲門、膈神經(jīng)及呼吸輔助肌的離心纖維[12-16]。

胃癌術(shù)后常誘發(fā)IH，其原因主要為胃腸脹氣。術(shù)后殘胃排空障礙、過早拔除胃管等，均可刺激膈神經(jīng)及迷走神經(jīng)，進(jìn)而刺激膈肌誘發(fā)本病[17]。此外留置管因素[18]、電解質(zhì)紊亂、患者術(shù)后心理狀態(tài)等[19]也可引發(fā)IH。因此分析本病的根本原因及仔細(xì)觀察患者臨床表現(xiàn)才是治療本病的關(guān)鍵所在[20]。目前西醫(yī)針對胃癌術(shù)后IH的治療主要包括行為干預(yù)、神經(jīng)阻滯療法、體外膈肌起搏器治療、西藥治療等。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為IH指胃氣上逆動膈，氣逆上沖，以喉間呃呃連聲、聲短而頻、不能自止為主要表現(xiàn)的病證。《禮記》中最早記載“噦”一字[21]，寫道：“在父母……進(jìn)退周旋……不敢噦噫?！盜H病位在膈，病變關(guān)鍵臟腑為胃，并與肺、肝、腎息息相關(guān)[22]。主要病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆。本研究納入的胃癌術(shù)后并發(fā)IH的患者，往往全身屬虛，局部屬實(shí)，病機(jī)虛實(shí)夾雜。實(shí)者大多由于手術(shù)損傷胃絡(luò)，致胃氣上逆，氣機(jī)升降失調(diào)，氣血瘀滯所導(dǎo)致；虛者則由于術(shù)后或腫瘤所致正氣虧虛，耗傷胃陰，損傷中氣，致胃失和降，胃氣上逆動膈所引發(fā)。治療應(yīng)以其病因病機(jī)為根本，以和胃降逆、疏利三焦為治法[23]。治療方式包括針灸、中藥內(nèi)服、中藥外敷、穴位注射、中西醫(yī)結(jié)合綜合治療等[24]。

本研究采用電針治療，可加強(qiáng)局部組織的血液循環(huán)，加大腧穴刺激量，更有效地解除膈肌痙攣[25]，提高針刺對胃癌術(shù)后IH的治療療效。本研究采用鹽酸甲氧氯普胺作為對照藥物，其作為一種多巴胺受體拮抗劑，可增強(qiáng)上消化道動力，有效消除或改善胃癌術(shù)后引起的IH，較常應(yīng)用于臨床。但其同時存在便秘、昏睡、煩躁等不良反應(yīng)，長期大量使用不良反應(yīng)可加重。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組在降低頑固性呃逆頻率和呃逆評分、改善患者生活質(zhì)量情況、縮短治療呃逆起效時間、提高治療有效率、降低不良反應(yīng)等方面均優(yōu)于對照組。胃癌術(shù)后IH患者，因術(shù)后傷及胃絡(luò)，外邪直中臟腑，致脾胃中焦氣機(jī)升降失常，外加術(shù)后耗傷中氣，正氣虧虛，邪氣實(shí)而正氣虛。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴、六腑下合穴，“四總穴”之一，既有和胃降逆平呃之功，又具補(bǔ)益脾胃中焦氣血之效?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“合治內(nèi)府”，提示足三里善調(diào)胃腸氣機(jī)，主治胃腸疾病。膈俞穴位于人體的橫膈膜處，統(tǒng)治膈膜之病，為治療呃逆之要穴。其作為八會穴之“血會”，可疏泄膈間上逆之氣，也可補(bǔ)血行血，寬胸降逆。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究提示[26]，因其皮下有椎旁交感神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維，針刺膈俞穴可有效抑制交感神經(jīng)興奮，從而解除膈肌痙攣。內(nèi)關(guān)穴善調(diào)脾胃氣機(jī)升降失常，具有寬胸理氣、平?jīng)_降逆等功效，為治療呃逆常用經(jīng)驗(yàn)穴。本研究以胃癌術(shù)后IH病因病機(jī)及病理特點(diǎn)為基礎(chǔ)，選取以上三穴合用，和胃降逆、通調(diào)腑氣，使胃氣暢調(diào)，呃逆自止，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果，同時加以電針增強(qiáng)其療效，可更好地降低呃逆頻率，提高其有效率，有利于提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，電針治療可有效緩解胃癌術(shù)后頑固性呃逆患者的臨床癥狀，降低頑固性呃逆頻率和呃逆評分，提高治療有效率及患者的生活質(zhì)量，且起效快、安全性高、不良反應(yīng)少。由于本研究時間短，且投入人力資源有限，未能進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。在今后的研究中，應(yīng)根據(jù)辨證分型，給予更加細(xì)化、精準(zhǔn)的治療方案，并對其治療機(jī)理深入研究，促進(jìn)針刺在本病中的應(yīng)用。