左西孟旦治療重度心力衰竭合并低血壓的有效性和安全性研究

郭 雄，何 爭，陶 凌，黃 沖

(1空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心血管內科，陜西 西安 710032； 2陸軍第九五二醫(yī)院心肺內科，青海 格爾木 816000)

低血壓是重度心力衰竭的常見臨床表現[1-7]，限制了大多數心力衰竭治療藥物的使用[8]，從而增加了心力衰竭治療的難度及患者死亡率。作為新型強心藥物，左西孟旦主要通過增加心肌絲對Ca2+的敏感性而實現其強心效果，但不增加心肌細胞內Ca2+總量及心肌耗氧量[9]。左西孟旦對急、慢性心力衰竭的療效在臨床研究中取得了良好的結果[10-12]，得到了我國《心力衰竭合理用藥指南(第2版)》的推薦[13]。左西孟旦通過促進平滑肌細胞內K+外流和抑制細胞外Ca2+內流，引起血管持續(xù)擴張，從而具有很強的降壓作用，而這一降壓作用限制了左西孟旦在伴有低血壓的重度心力衰竭治療中的應用。本研究旨在觀察在伴有低血壓的重度心力衰竭患者的治療中，左西孟旦的應用所產生的影響，為血壓降低的重度心力衰竭患者的治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

將2020年3月至2020年9月收治于空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心內科的心力衰竭患者納入研究。納入標準：左室射血分數<50%，入院多次測量平均收縮壓為80～90 mmHg，院外口服最優(yōu)化抗心力衰竭治療藥物的慢性心力衰竭急性加重期。排除標準：妊娠者，兒童，有明顯低血壓癥狀(包括頭暈、眼前黑矇等)、先天性心臟病、肥厚型心肌病、急性心肌梗死、心臟瓣膜病及其他器官、系統重度功能不全者。最終共收集符合條件的病例19(男17，女2)例。將納入患者按美國紐約心臟病協會心功能分級標準歸為Ⅲ～Ⅳ級，其中Ⅲ級16例(84.2%)、Ⅳ級3例(15.8%)，全部為擴張型心肌病或缺血性心肌病患者，平均年齡(49.37±14.43)歲，收縮壓(84.68±0.80)mmHg，舒張壓(52.37±1.73)mmHg，左室射血分數(30.21±6.21)%，左室舒張末徑(74.42±14.72)mm，N末端B型利鈉肽前體(N-terminal-pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro-BNP)M(Q1，Q3)為2.69(0.94， 6.30)μg/L。

1.2 方法

入院后給予患者左西孟旦0.0 5～0.2 μg/(kg·min-1)靜脈微量泵持續(xù)泵入24 h，不予負荷劑量，用藥期間嚴密觀察患者血壓變化情況，根據患者臨床表現調整劑量，如出現血壓進一步降低則用去甲腎上腺素輔助升壓(2～4 μg/min，根據血壓調整泵速)，如使用升壓藥物后仍不能阻止血壓繼續(xù)降低，則予以停藥。其他監(jiān)測項目包括心電監(jiān)護、尿量、腎功能、血漿電解質，如出現嚴重的心律失常、電解質紊亂等情況，則立即停藥并給予相應對癥治療。其他治療延用門診調整后的最佳用藥方案，包括低鹽飲食，適當體位，使用血管轉換酶抑制劑、血管緊張素受體2抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、口服利尿劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、中藥升壓藥物，以及針對其他系統合并癥的相應治療。

用藥后第3日復查患者血漿NT-pro-BNP水平。出院前對患者進行心功能分級評估，出院后1個月復查心臟超聲。用藥全程檢測患者生命體征、一般狀況及不良反應。

1.3 統計學分析

2 結果

19例患者均順利完成了24 h左西孟旦治療，無因嚴重不良反應而導致的停藥事件發(fā)生，同時，所有患者均應用了去甲腎上腺素以防止治療過程中血壓進一步降低。

2.1 左西孟旦治療前后心功能分級變化

治療后患者心功能分級顯著改善，出院前評估心功能分級，16例(84.21%)患者由治療前的Ⅲ～Ⅳ級轉變?yōu)槌鲈呵暗蘑瘛蚣墸?例(15.79%)患者心功能分級無顯著變化。治療前后對比差異具有統計學意義(P<0.01)。

2.2 左西孟旦治療前后NT-pro-BNP變化

用藥后3 d復查血漿NT-pro-BNP水平，可見治療后患者NT-pro-BNP水平較治療前顯著下降(P<0.05，圖1)。

2.3 左西孟旦治療前后收縮壓比較

治療過程中監(jiān)測患者血壓變化，對比治療前后患者收縮壓，發(fā)現治療后患者收縮壓無顯著變化(圖2)。

2.4 左西孟旦治療前后超聲心動圖比較

出院后1個月復查超聲心動圖，有4名患者未來西京醫(yī)院復查，故該項數據只收集到15名患者。對比15名患者治療前后心臟超聲檢查結果，左心室射血分數、左心房內徑、左心室舒張末期內徑、右心房內徑、右心室內徑均無顯著變化(表1)。該結果表明，單次24 h靜脈左西孟旦治療，對心肌重構無明顯改善作用。

表1 左西孟旦治療前后超聲心動圖檢查結果

3 討論

左西孟旦為鈣增敏劑，其作用機制與其他強心藥物有顯著區(qū)別，并凸顯出明顯優(yōu)勢。它通過穩(wěn)定收縮期Ca2+與肌鈣蛋白C的結合發(fā)揮強心作用，不增加細胞內Ca2+濃度，不增加心肌耗氧量[10,14-15]。同時，左西孟旦通過作用于ATP敏感型K+通道，促進血管平滑肌細胞K+外流，從而具有強大的舒張血管功能[16-18]。這一舒張血管功能，能夠擴張冠脈改善心肌供血，同時降低后負荷，改善心力衰竭癥狀[19]。但另一方面，舒張血管導致的血壓下降限制了其在伴有低血壓的重度心力衰竭中的應用。因此，嚴重低血壓被列為左西孟旦應用的禁忌證。

本研究對常規(guī)抗心力衰竭治療效果不佳的19例重度心力衰竭伴嚴重低血壓的患者給予左西孟旦治療，結果顯示，在嚴密監(jiān)測下，左西孟旦可以安全地運用于重度心力衰竭合并低血壓患者的治療，并且能夠顯著改善心力衰竭癥狀，降低NT-pro-BNP水平；同時，在去甲腎上腺素等升壓藥物的輔助下，左西孟旦治療過程中患者血壓無進一步降低，治療能夠順利完成。

本研究還存在一定的局限性：①本研究為非隨機對照研究，未能最大程度地克服各種偏倚；②本研究為單中心研究，研究結論不一定能延伸到其他中心；③本研究探討的低血壓患者收縮壓為80～90 mmHg，在缺乏前期研究基礎的情況下，未能將收縮壓低于80 mmHg的患者納入，從而導致樣本量低，也無法得知左西孟旦對于收縮壓低于80 mmHg的患者是否安全有效；④對于左西孟旦的應用，本研究是建立在最優(yōu)化的常規(guī)抗心力衰竭治療基礎之上，同時使用了去甲腎上腺素等藥物防止血壓進一步降低，這對于判定左西孟旦療效造成一定干擾。

低血壓性心力衰竭患者預后差，用藥選擇局限，是心力衰竭治療中非常棘手的問題，國內外對此研究較少。本研究的開展，將為左西孟旦在這一特殊患者群體中的應用提供依據。