右美托咪定復(fù)合七氟烷麻醉用于老年患者經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)的有效性及安全性

鄧雙釗,彭為平,黎裕星,溫雪花,梁昌河,謝宇寧

(佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,廣東 佛山 528200)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)將碎石沖洗出來(lái)或使術(shù)野清晰的途徑為將逆行導(dǎo)管與灌注泵的高壓水流充分利用起來(lái)[1]。老年患者各器官、系統(tǒng)均有退行性改變發(fā)生,具有較弱的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)代償能力,全身麻醉能夠?qū)ζ渫〞车暮粑肋M(jìn)行保持,對(duì)其穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)、充足的氧供進(jìn)行維持[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月-2021年1月本院老年經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)患者150例,納入標(biāo)準(zhǔn):1)心肝腎功能正常;2)年齡≥60歲;3)均有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有藥物過(guò)敏史;2)糖尿病;3)高血壓。依據(jù)麻醉方法分為丙泊酚復(fù)合七氟烷麻醉組(丙泊酚麻醉組)、右美托咪定復(fù)合七氟烷麻醉組(右美托咪定組)兩組。右美托咪定組女48例(64.0%),男27例(36.0%)。丙泊酚麻醉組女50例(66.7%),男25例(33.3%)。右美托咪定組75例患者年齡65～76歲,平均(71.2±6.3)歲,丙泊酚麻醉組75例患者年齡66～77歲,平均(72.3±6.5)歲。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

術(shù)前6h、12h分別督促兩組患者禁飲、禁食。在患者向手術(shù)室進(jìn)入后建立靜脈輸液通道,麻醉前30min以較快的速度給予輸注乳酸鈉林格注射液10mg/kg。插管后應(yīng)用微量注射泵給予右美托咪定組患者10min內(nèi)靜脈輸注右美托咪定0.5μg/kg。然后維持,速率為0.3～0.6μg/kg/h;應(yīng)用微量注射泵給予丙泊酚組患者靜脈輸注丙泊酚1mg/kg,然后維持,速率為3～6mg/kg/h。同時(shí)讓兩組患者吸入1.3%七氟烷,以對(duì)麻醉進(jìn)行維持,維持BIS在40～60之間。完成手術(shù)前10min將吸入七氟烷停止,完成手術(shù)時(shí)將輸注右美托咪定、丙泊酚停止。

1.3 觀察指標(biāo)

1)血流動(dòng)力學(xué)。麻醉前(T0)、俯臥位10min(T1)、碎石30min(T2)、60min(T3)、完成手術(shù)時(shí)(T4)分別采用S/5多功能監(jiān)護(hù)儀(芬蘭Datex-Ohmeda公司)對(duì)患者血壓、心率、脈搏、氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè);2)麻醉蘇醒情況;3)不良反應(yīng)發(fā)生情況;4)腎功能。將患者尿液、靜脈血采集下來(lái),采用OlympusAU2700型全自動(dòng)生化分析儀對(duì)尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿α-微球蛋白(α1-MG)、血清胱抑素C(Cys-C)水平進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較

與T0時(shí)相比,兩組患者T1時(shí)的舒張壓、收縮壓均顯著較低(P<0.05);T1、T2、T3、T4時(shí),與T0時(shí)相比,右美托咪定組患者的心率均顯著較低(P<0.05),與丙泊酚麻醉組相比,均顯著較低(P<0.05);T0、T1、T2、T3、T4時(shí),在脈搏氧飽和度方面,兩組患者的的差異均不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2 兩組患者的麻醉蘇醒情況比較

兩組患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間之間的差異均不顯著(P>0.05),右美托咪定組患者呼之睜眼時(shí)間(16.8±4.0)min、拔管時(shí)間(25.4±4.2)min;丙泊酚麻醉組患者治療后有呼之睜眼時(shí)間(10.7±1.5)min、拔管時(shí)間(16.1±4.4)min;兩組數(shù)據(jù)對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.541,P<0.05)。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

右美托咪定組患者治療后有3例惡心、1例嘔吐、12例躁動(dòng);丙泊酚麻醉組患者治療后有10例惡心、5例嘔吐、22例寒戰(zhàn),30例躁動(dòng);兩組評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.340,P<0.05)。

2.4 兩組患者手術(shù)前后的腎功能比較

兩組患者手術(shù)前后的Scr水平之間的差異不顯著(P>0.05),兩組患者手術(shù)前后的BUN水平之間的差異也不顯著(P>0.05)。與丙泊酚麻醉組相比,右美托咪定組患者手術(shù)后較手術(shù)前的α1-MG、Cys-C水平升高幅度均較低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的腎功能比較

3 討論

腎結(jié)石是臨床上發(fā)病率較高的一種疾病,這種疾病與患者的生活習(xí)慣以及體質(zhì)有著密切的聯(lián)系。腎結(jié)石會(huì)給患者造成劇烈的疼痛,對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。臨床上對(duì)于腎結(jié)石的治療方式主要有兩種,一種是保守治療,這種治療方式比較適用于結(jié)石體積較小、患病初期的患者群體,醫(yī)生會(huì)建議患者服用藥物來(lái)促進(jìn)身體將腎臟結(jié)石排出;另一種就是手術(shù)治療,臨床上最常用的就是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),這種手術(shù)方式需要在患者的腰部建立開(kāi)口,從皮膚開(kāi)口建立通路,一直通向腎臟,通路建立完成之后,醫(yī)生會(huì)在通路中放置腎鏡,將腎鏡插入到出現(xiàn)結(jié)石的腎臟中,然后采用超聲波或者激光手段讓腎臟中的結(jié)石被擊碎,當(dāng)腎臟結(jié)石被分散成足夠小的體積時(shí),醫(yī)生會(huì)采用工具將小體積的結(jié)石從建立好的通道中取出。相比于傳統(tǒng)的手術(shù)方式,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有顯著的優(yōu)勢(shì)性,傳統(tǒng)手術(shù)會(huì)在患者腎臟部位開(kāi)刀,造成較大的創(chuàng)傷,患者在恢復(fù)過(guò)程中需要經(jīng)歷較大的痛苦,而且恢復(fù)時(shí)間很長(zhǎng),傳統(tǒng)腎臟結(jié)石手術(shù)花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng),而且由于可視化程度較差,容易出現(xiàn)結(jié)石殘留的情況,導(dǎo)致患者后續(xù)恢復(fù)較差,甚至是結(jié)石復(fù)發(fā)。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)建立的創(chuàng)口小,整個(gè)手術(shù)過(guò)程花費(fèi)的時(shí)間少,而且由于腎鏡的加入,整個(gè)結(jié)石手術(shù)的過(guò)程可視化,讓醫(yī)生可以更加快速精準(zhǔn)地完成結(jié)石的摘除,避免結(jié)石殘留,患者在手術(shù)之后恢復(fù)速度快,預(yù)后情況良好。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)不會(huì)對(duì)患者的肌肉組織進(jìn)行切割,手術(shù)傷口愈合情況良好,不會(huì)對(duì)美觀感造成負(fù)面影響,患者在術(shù)后可以恢復(fù)到術(shù)前的勞動(dòng)能力,這種效果良好的經(jīng)皮腎鏡結(jié)石手術(shù)正在臨床中廣泛應(yīng)用。

老年腎結(jié)石患者需要注意手術(shù)前麻醉方式的選擇和使用,由于老年人體質(zhì)與年輕人存在較大差異,因此在麻醉方式的選擇和使用上也需要格外注意,麻醉過(guò)程中,患者的心率、血壓以及呼吸等各項(xiàng)生命體征都需要維持在穩(wěn)定狀態(tài),避免因?yàn)槁樽聿蛔銓?dǎo)致患者提前醒來(lái),或者因?yàn)槁樽磉^(guò)量導(dǎo)致患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥或者難以蘇醒等。

七氟烷具有較快的麻醉誘導(dǎo)速度,停藥后具有較快的蘇醒速度,對(duì)循環(huán)、呼吸均具有較小的影響,在老年人麻醉中尤為適用[4]。右美托咪定激動(dòng)α2受體,可以抑制神經(jīng)前膜對(duì)兒茶酚胺類(lèi)的釋放。人在緊張、焦慮或者應(yīng)激時(shí),突觸前膜會(huì)釋放大量的兒茶酚胺物質(zhì),特別是在手術(shù)前或者手術(shù)中。因?yàn)橛颐劳羞涠ㄓ写俗饔?已經(jīng)被大量廣泛地應(yīng)用到現(xiàn)在的麻醉中,往往在麻醉前給予負(fù)荷量,在手術(shù)中給予維持量。用此藥物以后,可產(chǎn)生較多好的效果。其有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用等,并且可以對(duì)術(shù)后的并發(fā)癥,比如認(rèn)知功能障礙、煩躁、譫妄以及痛覺(jué)敏化有較好的消除作用。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[5],七氟烷與右美托咪定復(fù)合對(duì)切片體動(dòng)反應(yīng)進(jìn)行抑制的呼氣末肺泡95%有效濃度為1.23%(1.09～2.05)。

相比于其他的麻醉藥物,右美托咪定的顯著優(yōu)勢(shì)之一在于患者使用這種藥物之后更容易被喚醒,右美托咪定可以在安全劑量范圍內(nèi)使患者達(dá)到手術(shù)要求的鎮(zhèn)靜水平,并且維持要求時(shí)間,手術(shù)結(jié)束后患者很容易蘇醒過(guò)來(lái),這種獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)性可以讓右美托咪定成為良好的臨床手術(shù)麻醉用藥選擇,可以減少其他鎮(zhèn)靜藥的使用劑量。研究發(fā)現(xiàn),患者使用右美托咪定之后陷入的鎮(zhèn)靜狀態(tài)與人體自然的非快速動(dòng)眼睡眠狀態(tài)十分相似,這種與自然睡眠狀態(tài)相似的鎮(zhèn)靜效果可以促進(jìn)人體免疫系統(tǒng)的恢復(fù),讓麻醉狀態(tài)更加安全,且對(duì)手術(shù)的影響是積極正面的。右美托咪定起到的鎮(zhèn)靜作用會(huì)隨著用藥劑量的增加而增加,這種顯著的劑量依賴性便于右美托咪定的臨床使用,醫(yī)生可以根據(jù)患者的手術(shù)需要以及患者的體質(zhì)情況來(lái)調(diào)整右美托咪定的使用劑量,當(dāng)然這種劑量依賴性的鎮(zhèn)靜效果也具有封頂效應(yīng)。臨床上會(huì)將右美托咪定與其他麻醉鎮(zhèn)靜藥物進(jìn)行聯(lián)合使用,從而達(dá)到更為良好的麻醉效果,右美托咪定會(huì)與阿片類(lèi)藥物進(jìn)行聯(lián)合使用,阿片類(lèi)藥物具有鎮(zhèn)痛作用,加入右美托咪定之后,這種鎮(zhèn)痛作用可以得到顯著增強(qiáng),因此可以適當(dāng)減少阿片類(lèi)藥物的使用劑量,有效避免患者使用阿片類(lèi)藥物之后產(chǎn)生的不良反應(yīng)。患者使用右美托咪定之后可以獲得更加穩(wěn)定的術(shù)后狀態(tài),患者會(huì)更少地出現(xiàn)躁動(dòng)、惡心以及嘔吐等不良反應(yīng)。除此之外,右美托咪定還會(huì)與布比卡因進(jìn)行聯(lián)合使用,臨床上常用于骶管阻滯,這種聯(lián)合用藥方式可以讓藥物鎮(zhèn)痛效果得到顯著提升,同時(shí)大幅度延長(zhǎng)骶管阻滯時(shí)間。

臨床外科手術(shù)中常用的一種麻醉藥物是七氟烷,這種麻醉藥物的給藥方式是吸入式麻醉,七氟烷不會(huì)對(duì)患者的氣管產(chǎn)生明顯刺激性,患者使用此類(lèi)麻醉藥物的依從性良好,患者吸入七氟烷之后會(huì)產(chǎn)生迅速的麻醉誘導(dǎo)效應(yīng),手術(shù)結(jié)束后之后,患者的蘇醒過(guò)程也十分平穩(wěn),醫(yī)生在使用七氟烷對(duì)患者進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)定時(shí)可以較為輕松準(zhǔn)確地對(duì)患者的麻醉深度進(jìn)行調(diào)節(jié),通過(guò)調(diào)整劑量,患者麻醉過(guò)程中的呼吸頻率可以得到顯著提升,減少麻醉過(guò)程中的潮氣量,患者在手術(shù)之后的麻醉狀態(tài)中可以保持合適的通氣量,患者的呼吸狀態(tài)可以得到有效地調(diào)節(jié)。七氟烷與右美托咪定進(jìn)行聯(lián)用具有顯著的優(yōu)勢(shì)性,藥物產(chǎn)生的麻醉效果和呼吸抑制作用處于基本平行的狀態(tài),在鎮(zhèn)靜麻醉過(guò)程中,患者的血壓和心率等重要的生命指標(biāo)都處于穩(wěn)定狀態(tài),患者更少地出現(xiàn)并發(fā)癥,而且麻醉效果更為良好。本研究對(duì)右美托咪定聯(lián)合七氟烷的麻醉方式在老年腎結(jié)石患者的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行了研究和探索,研究結(jié)果顯示,這種聯(lián)合麻醉方式相比于傳統(tǒng)麻醉方式具有顯著優(yōu)勢(shì)性。

本研究結(jié)果數(shù)據(jù)說(shuō)明和丙泊酚復(fù)合七氟烷相比,老年經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)麻醉中,右美托咪定復(fù)合七氟烷更能將穩(wěn)定的血壓、心率提供出來(lái)。這是因?yàn)橛颐劳羞涠軌蛳鄬?duì)增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性,途徑為對(duì)交感神經(jīng)活性進(jìn)行抑制,從而減慢心率。本研究結(jié)果還表明,與丙泊酚麻醉組相比,右美托咪定組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著較低,手術(shù)后較手術(shù)前的尿液相關(guān)指標(biāo)水平升高幅度均顯著較低,這是因?yàn)橛颐劳羞涠軌驅(qū)⒂欣麠l件提供給寒戰(zhàn)閾值的降低,從而促進(jìn)寒戰(zhàn)發(fā)生與血管收縮的線性曲線的降低。

綜上所述,老年患者經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)麻醉中右美托咪定復(fù)合七氟烷的有效性及安全性較丙泊酚復(fù)合七氟烷高。