超聲造影應(yīng)用于肝移植術(shù)后非血管性肝缺血/壞死的早期診斷研究

趙寧波，謝曉娟，賴宇婷，趙 東，李志艷

超聲造影作為一種純血池顯像技術(shù)，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肝臟的血流狀況，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于評估肝移植圍手術(shù)期肝臟血管通暢程度及肝實(shí)質(zhì)灌注情況[1]。肝移植術(shù)后非血管性肝壞死是一種特殊的肝壞死類型[2]，其表現(xiàn)為移植肝血管通暢，而肝實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為大片壞死灶，不明原因的肝功能急劇惡化，其發(fā)病隱匿，病情危重，亟需早期診斷。目前對于肝移植術(shù)后非血管性肝缺血/壞死的早期診斷多采用CT血管造影（CT angiography, CTA）進(jìn)行，但肝移植術(shù)后早期患者病情較重不宜搬動(dòng)至CT檢查室，且CTA存在著放射線輻射及造影劑腎損傷等缺點(diǎn)。與之相比較，超聲造影技術(shù)具有安全無輻射，并可在床邊動(dòng)態(tài)檢查等優(yōu)勢。本研究通過對比分析9例肝移植術(shù)后非血管性肝缺血/壞死患者CTA與超聲造影圖象，證實(shí)超聲造影可作為一種良好的肝移植術(shù)后非血管性肝缺血/壞死的早期診斷工具。

1 對象與方法

1.1 對象 將2017年7月—2021年3月在深圳市第三人民醫(yī)院接受肝臟移植的9例患者做為研究對象，該組患者經(jīng)CTA均顯示移植肝血管正常增強(qiáng)，而肝實(shí)質(zhì)的無增強(qiáng)（定義為移植肝的外圍或中央?yún)^(qū)域出現(xiàn)無增強(qiáng)，累及范圍大于1個(gè)肝段）。9例患者中男性8例，女性1例，平均年齡（42.18±17.46）歲。原發(fā)疾病中原發(fā)性肝癌2例，乙型肝炎肝硬化失代償期4例，酒精性肝硬化失代償期3例。術(shù)式中8例采用改良背馱術(shù)式，1例采用劈離術(shù)式。供肝來源全部為腦死亡供體。供受體血型相同8例，血型相容者1例。均采用肝動(dòng)脈端端吻合。

1.2 儀器與檢查方法 采用Mindray昆侖7超聲診斷設(shè)備，彩色多普勒模式下采用SC6-2U腹部探頭，頻率（1.2～6.0 ）MHz。造影模式下機(jī)械指數(shù)0.124。Mindray M9超聲診斷設(shè)備，彩色多普勒模式下采用S5-1s腹部探頭，頻率（1.5～5.0）MHz，造影模式下機(jī)械指數(shù)0.067。

1.3 方法 患者均在術(shù)中及術(shù)后7 d內(nèi)每日采用Mindray昆侖7超聲診斷設(shè)備常規(guī)掃查移植肝及血管，術(shù)后7 d～1月間每3 d檢查移植肝及血管，重點(diǎn)觀察各血管的通暢性及實(shí)質(zhì)回聲分布。當(dāng)無法觀察到血流信號和頻譜或肝功能指標(biāo)急劇惡化時(shí)，立刻行超聲造影。

超聲造影：在彩色多普勒條件對Glisson系統(tǒng)全程走行進(jìn)行確定，切換至造影模式，造影劑選用SonoVue（Bracco，意大利），抽取5 ml生理鹽水注入瓶裝凍干粉末內(nèi)，震蕩搖勻后制成混懸液，設(shè)備調(diào)節(jié)完成后，經(jīng)頸內(nèi)靜脈或肘正中靜脈團(tuán)注聲諾維混懸液2.4 ml，同時(shí)計(jì)時(shí)器和向后儲(chǔ)存功能，隨后5 ml生理鹽水沖管，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)分段觀察Glisson系統(tǒng)內(nèi)部血管顯影情況，并同時(shí)觀察各血管旁的肝實(shí)質(zhì)灌注情況，最后觀察肝靜脈顯影情況。當(dāng)?shù)谝淮卧煊皩ρ茱@示不理想時(shí)，可在第一次造影5 min后進(jìn)行第二次超聲造影檢查，肝動(dòng)脈走行區(qū)仍未見造影劑充盈可診斷為肝動(dòng)脈閉塞[3]。肝實(shí)質(zhì)的缺血或壞死被定義為在移植肝的外圍或中央?yún)^(qū)域的楔形，圓形或橢圓形或不規(guī)則形狀的區(qū)域中低/無增強(qiáng)[4]。

2 結(jié) 果

2.1 二維超聲表現(xiàn) 9例患者二維超聲均可見大面積低回聲區(qū)，范圍大于1個(gè)肝段，但未累及全部肝臟?；芈晠^(qū)內(nèi)部分布不均勻，邊界模糊。以患者5為例，見圖1。

圖1 非血管性肝壞死常規(guī)二維超聲表現(xiàn)S5，S6，S7，S8段區(qū)域回聲減低Figure 1 Conventional ultrasound findings of non-vascular liver necrosis

2.2 彩色多普勒表現(xiàn) 彩色多普勒及頻譜多普勒提示各血管均可見血流及頻譜信號，流速正常，但7例患者出現(xiàn)相應(yīng)肝段肝內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)減低（＜0.5），但收縮期加速時(shí)間均未見延長（＜80 ms）。以患者5為例，見圖2所示。

圖2 非血管性肝壞死彩色多普勒表現(xiàn)A.右肝動(dòng)脈血流通暢，血流速度正常，肝內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)減低（＜0.5）；B.門靜脈右支血流通暢，血流速度正常Figure 2 Color Doppler findings of non-vascular liver necrosis

2.3 超聲造影表現(xiàn) 超聲造影提示肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈均全程正常增強(qiáng)，低回聲區(qū)三期均未見增強(qiáng)，但其內(nèi)仍然可見正常血管走行，低回聲區(qū)內(nèi)部增強(qiáng)的血管呈“枯樹枝樣”特征，與CTA影像特征一致。以患者5為例，見圖3。

圖3 非血管性肝壞死超聲造影表現(xiàn)超聲造影，肝動(dòng)脈、門靜脈和肝靜脈均全程正常增強(qiáng)，低回聲區(qū)三期均未見增強(qiáng)，但其內(nèi)仍然可見正常血管走行，低回聲區(qū)內(nèi)部的增強(qiáng)的血管呈“枯樹枝樣”特征（紅色粗箭頭所示）Figure 3 Contrast-enhanced ultrasonography of non-vascular liver necrosis

2.4 CTA表現(xiàn) 9例患者CTA示移植肝血管起源及走行未見異常。但可見移植肝大片狀低密度區(qū)三期無強(qiáng)化，范圍大于1個(gè)肝段，其內(nèi)仍可見肝動(dòng)脈及門靜脈走行。以患者5為例，見圖4。

圖4 非血管性肝壞死CTA表現(xiàn)患者5的移植肝大片狀低密度區(qū)無強(qiáng)化（紅色粗箭頭所示），但其內(nèi)可見肝動(dòng)脈及門靜脈走行Figure 4 CTA findings of non-vascular liver necrosis

2.5 9例患者具體超聲造影資料及臨床預(yù)后 9例非血管性肝壞死患者中，3例患者術(shù)后發(fā)生失血性休克；1例患者術(shù)后發(fā)生感染性休克；1例患者供肝為邊緣線供肝；1例患者因供肝體積過大（邊緣線供肝）在術(shù)后1周行移植肝部分減體積術(shù)；1例患者在術(shù)中發(fā)生心臟驟停；另2例患者術(shù)中及術(shù)后未見明顯異常改變（表1）。

表1 9例患者超聲造影資料Table 1 Contrast enhanced ultrasound data of 9 patients

9例患者氨基轉(zhuǎn)移酶及凝血功能指標(biāo)峰值出現(xiàn)在超聲造影前1～3 d，且呈進(jìn)展趨勢。以患者5為例，術(shù)后19 d的氨基轉(zhuǎn)移酶及凝血功能趨勢見圖5～6，提示該患者氨基轉(zhuǎn)移酶及凝血功能在手術(shù)當(dāng)天及超聲造影前2 d出現(xiàn)明顯波動(dòng)，超聲造影前出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象。9例患者中4例在血漿置換等護(hù)肝治療后肝功能轉(zhuǎn)為正常，其余5例因急性肝功能衰竭死亡。

圖5 患者5肝功能指標(biāo)趨勢圖Figure 5 Trend chart of liver function indicators of patient 5

圖6 患者5凝血功能指標(biāo)趨勢圖Figure 6 Trend chart of coagulation function indexes of patient 5

3 討 論

肝移植術(shù)后非血管性肝缺血/壞死是肝移植術(shù)后少見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制是移植肝實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致。肝細(xì)胞壞死的原因可能是局部缺血[5]、ABO血型不兼容[6]、病毒或其他原因?qū)е碌母窝譡7-8]、嚴(yán)重感染[8-9]、心臟死亡后捐獻(xiàn)供肝[2]等。影像學(xué)表現(xiàn)為移植肝血管通暢，而肝實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為大片壞死灶。臨床表現(xiàn)為不明原因的肝功能急劇惡化，氨基轉(zhuǎn)移酶指標(biāo)呈直線上升。因其多發(fā)生于術(shù)后早期，部分患者被誤診為移植肝原發(fā)性無功能。該并發(fā)癥早期可通過減輕肝損傷程度和預(yù)防繼發(fā)感染等治療方案取得良好效果。目前對于該并發(fā)癥的診斷依賴于CTA，但是肝移植術(shù)后早期患者病情較重不宜搬動(dòng)至CT檢查室，且CTA存在著放射線輻射及造影劑腎損傷等缺點(diǎn)限制了其在肝移植的廣泛應(yīng)用。超聲因其便攜及無損傷等優(yōu)勢已成為肝移植圍手術(shù)期患者檢查的首選。

常規(guī)超聲能提示血管是否通暢，但對肝實(shí)質(zhì)的灌注狀況無法評估。超聲造影利用六氟化硫微泡作為對比劑來增強(qiáng)血液的反射信號，提高了對血流信號檢測的敏感性。武紅濤等[10]認(rèn)為超聲造影診斷血管栓塞的準(zhǔn)確性甚至優(yōu)于增強(qiáng)CT，其成像效果類似數(shù)字減影血管造影，可直觀并動(dòng)態(tài)觀察血管的走行及其通暢性。另有研究證實(shí)，超聲造影可定量分析肝臟缺血-再灌注損傷后的微循環(huán)障礙狀況[11]。肝實(shí)質(zhì)的低增強(qiáng)是肝臟缺血的超聲造影特征，而無增強(qiáng)則是肝臟壞死的表現(xiàn)[12]，且肝臟損傷程度與增強(qiáng)程度呈負(fù)相關(guān)[13]。超聲造影在診斷移植肝大血管和微循環(huán)小血管方面是具有一定優(yōu)勢，本研究的中未見血管閉塞病例，移植肝所有血管走形正常。壞死區(qū)域以外的肝實(shí)質(zhì)呈均勻一致性增強(qiáng)，與CTA結(jié)果一致，這表明超聲造影可以鑒別正常肝實(shí)質(zhì)及血管。

本組9例患者中，二維超聲均可見大面積肝臟回聲減低，累及范圍超過1個(gè)肝段，最嚴(yán)重的整個(gè)肝右葉回聲均減低。彩色多普勒可完整探及各血管的血流信號及頻譜，7例患者出現(xiàn)相應(yīng)肝段肝內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)減低。肝臟缺血再灌注損傷可導(dǎo)致大量自由基等有害物質(zhì)產(chǎn)生[14]，肝內(nèi)小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞對此類有害物質(zhì)比較敏感，可使肝內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生適應(yīng)性擴(kuò)張。頻譜多普勒表現(xiàn)為阻力指數(shù)減低，這種缺血導(dǎo)致肝內(nèi)動(dòng)脈的阻力指數(shù)減低與肝外動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的阻力指數(shù)減低有著不同的誘因。肝臟壞死的超聲特征是周圍楔形或圓形低回聲區(qū)域或中心圓形低回聲區(qū)域。低回聲區(qū)內(nèi)部見樹枝狀等回聲帶，這種樹枝狀等回聲帶可能是該區(qū)域格雷森系統(tǒng)的界面反射所致[15]。樹枝狀等回聲帶在超聲造影和CTA上表現(xiàn)為增強(qiáng)的血管，而肝臟壞死的低回聲區(qū)則表現(xiàn)為三期無增強(qiáng)

該表現(xiàn)表明雖然肝實(shí)質(zhì)發(fā)生了壞死，供應(yīng)該區(qū)域的血管卻是通暢的，進(jìn)一步證實(shí)了該并發(fā)癥并非由血管因素導(dǎo)致，我們在5例患者的可能誘因中發(fā)現(xiàn)，這些患者均有過不同類型的休克打擊，休克后肝臟的缺血再灌注損傷可能是導(dǎo)致肝臟壞死的原因[16-17]。這與先前報(bào)道的非血管性性肝壞死的CT表現(xiàn)一致[17]，本研究首次嘗試應(yīng)用超聲造影診斷該疾病并取得良好效果，國內(nèi)外暫無超聲造影在此類疾病中應(yīng)用的報(bào)道[18-21]。

綜上所述，本研究中9例患者的超聲造影圖像特征，均為移植肝血管無異常，大面積肝實(shí)質(zhì)三期卻無增強(qiáng)的情況，與CTA表現(xiàn)完全一致，可見其對肝移植術(shù)后非血管性肝壞死患者同樣具有診斷價(jià)值。并且相比于CTA，超聲造影具有無輻射及造影劑腎損害等優(yōu)點(diǎn)，更具有可在床旁動(dòng)態(tài)觀察的不可替代的優(yōu)勢。