呼吸道腺病毒7型感染致凝血篩查指標變化及其對臨床分型的診斷價值

孫軍平，張明月，郭麗娜，韓欣潔，馬西棟，汪建新

呼吸道病毒感染已成為嚴重威脅人類健康乃至生命的重大公共衛(wèi)生問題[1]。人腺病毒（human adenovirus, HAdV）是社區(qū)感染常見的病原體之一，其在全球流行，傳染性較強，暴發(fā)感染較常見。HAdV基因組序列具有高度重組和變異特性，目前報道HAdV有7個亞型，111個型別[2-4]，以3型和7型最為多見[5]，7型往往與重癥肺炎（severe pneumonia, SP）和致死性較高的重癥呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)。呼吸道人腺病毒7型（human adenovirus-7, HAdV-7）感染發(fā)病急，病情進展迅速，易產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥[6]，且發(fā)病機制錯綜復雜，我們對其病理生理機制認識尚不充分，炎癥細胞的激活、浸潤與炎癥因子的聚集和釋放是其發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。釋放的炎癥因子可直接或間接激活凝血系統(tǒng)并影響機體的凝血和纖溶功能[7]，各種凝血因子亦可促進炎癥反應的發(fā)展[8]。目前關(guān)于HAdV-7感染造成凝血、纖溶系統(tǒng)功能變化及其作用機制相關(guān)研究相對較少。HAdV-7重癥感染可導致機體凝血機制紊亂，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血功能障礙、血栓形成，乃至危及生命。因此對HAdV-7感染患者進行早期識別和及時治療至關(guān)重要。

本研究以解放軍總醫(yī)院參與救治的一起HAdV-7感染暴發(fā)流行疫情中確診患者為研究對象，收集患者的一般資料、血常規(guī)和凝血篩查指標?？偨Y(jié)呼吸道HAdV-7感染者的凝血和纖溶功能的變化，分析凝血篩查指標對鑒別呼吸道HAdV-7感染臨床分型的診斷價值，以協(xié)助早期識別高危病例和預測疾病進展?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年1月20日—2月21日解放軍總醫(yī)院參與救治的82例呼吸道HAdV-7感染者作為研究對象。納入標準：所有患者均符合《腺病毒感染診療指南》[9]中呼吸道HAdV-7感染的診斷標準。排除標準：①合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷性疾病、變態(tài)反應性疾病和再生障礙性貧血等基礎(chǔ)疾病患者；②其他病毒感染者；③近半年內(nèi)應用免疫抑制劑者；④近30 d內(nèi)有肺炎或其他感染性疾病者?；颊吒鶕?jù)《腺病毒感染診療指南》[9]，按照病情嚴重程度分為上呼吸道感染（upper respiratory infection, URI）組（42例），普通肺炎（common pneumonia, CP）組（30例）和SP組（10例）。

1.2 診斷標準 根據(jù)《腺病毒感染診療指南》[9]，符合下列條件中的①，⑤及②～④中任意一項者可診斷為URI：①患者咽拭子標本應用實時定量PCR法檢測HAdV-7特異性核酸陽性；②急性發(fā)熱起病，一般體溫＞37.5 ℃，重者體溫可達41 ℃；③伴咳嗽、咳痰，不同程度咽部不適、咽痛，乏力，惡心，食欲減退；④部分患者可見咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生，不同程度扁桃體腫大，表面可見點片狀灰白色分泌物，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大；⑤胸部X線片或CT檢查未發(fā)現(xiàn)肺部病變。符合下列條件中的①，④及②～③中任意一項者可診斷為CP：①患者咽拭子標本應用實時定量PCR法檢測HAdV-7特異性核酸陽性；②持續(xù)高熱（體溫＞38.5 ℃）；③原有咳嗽癥狀加重，咽部癥狀明顯，同時可伴呼吸急促、胸悶；④胸部X線片或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變。符合CP診斷標準并符合以下任何一項即可診斷為SP：①持續(xù)高熱（體溫＞39 ℃）超過5 d，且伴有頻繁而劇烈刺激性咳嗽；②心率＞100次/min和（或）呼吸頻率＞30次/min；③肺部陰影進展迅速，陰影范圍超過1個肺葉；④動脈血氧分壓＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），和（或）血氧飽和度＜90%，吸氧或面罩吸氧不能改善動脈血氧分壓。

1.3 方法 收集并分析患者年齡、性別、發(fā)病時間等一般資料和血常規(guī)、凝血篩查指標，其中凝血篩查指標包括凝血酶原時間（prothrombintime,PT）、凝血酶原活動度（prothrombin activity,PTA）、國際標準化比值（international normalized ratio, INR）、纖維蛋白原（fibrinogen,Fg）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin times, APTT）、凝血酶時間（thrombin time, TT）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation product, FDP）、D-二聚體（D-dimmer,DD）。血常規(guī)指標包括：WBC、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、RBC、HGB、紅細胞壓積（hematocrit, HCT）、PLT。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)。計量資料呈正態(tài)分布，用±s表示。計量資料符合參數(shù)檢驗條件，多個獨立樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析。采用ROC曲線分析相關(guān)指標的診斷價值，當約登指數(shù)最大時的靈敏度和特異度被用來確定最佳臨界值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 82例患者均為青年男性，平均年齡為（18.8±1.5）歲，3組間年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者一般資料Table 1 General information of patients in 3 groups

2.2 血常規(guī)檢查 WBC波動在2.8×109/L～13.4×109/L范圍內(nèi)，14.6%（12/82）的患者WBC高于正常值上限，8.5%（7/82）的患者WBC低于正常值下限。3組WBC、PLT、中性粒細胞、淋巴細胞及單核細胞計數(shù)均值均在正常值范圍內(nèi)，3組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。3組之間，RBC、HGB和HCT比較差異均有統(tǒng)計學意義，兩兩比較，CP組RBC低 于 URI組（P＜ 0.05），SP組 HGB低 于URI組（P＜0.05），CP組和SP組HCT均較URI組有明顯下降（P均＜0.05），但CP組與SP組HCT比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 3組患者血常規(guī)檢查（ ±s）Table 2 Blood routine examination of patients in 3 groups ( ±s)

表2 3組患者血常規(guī)檢查（ ±s）Table 2 Blood routine examination of patients in 3 groups ( ±s)

注：L. 淋巴細胞；M. 單核細胞；N. 中性粒細胞；a. 與URI組比較，P＜0.05

組別 n WBC (×109/L) N (×109/L) L (×109/L) M (×109/L) RBC (×1012/L) HGB (g/L) HCT (%) PLT (×109/L)URI組 42 7.58±2.82 5.47±2.60 1.33±0.49 0.74±0.40 4.75±0.46 137.57±11.35 40.94±3.16 181.31±58.10 CP 組 30 7.65±3.43 5.32±2.84 1.57±1.07 0.74±0.32 4.52±0.40a 133.73±11.41 39.06±3.10a 190.63±63.97 SP 組 10 7.91±3.23 5.89±3.33 1.35±0.46 0.62±0.22 4.47±0.40 127.11±9.12a 37.76±3.13a 224.44±76.53 F值 0.044 0.151 0.898 0.448 3.149 3.555 5.480 1.777 P值 0.957 0.860 0.412 0.640 0.048 0.033 0.006 0.176

2.3 凝血功能檢查 82例患者中，50%（41/82）的患者APTT高于正常值上限，其中SP組最長，均值為（43.66±6.11）s，最大值為 55.3 s，3組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組間Fg比較差異有統(tǒng)計學意義，兩兩比較，SP組較CP組和URI組均明顯降低（P均＜0.05）。3組間FDP比較差異有統(tǒng)計學意義，兩兩比較，F(xiàn)DP在SP組較URI組和CP組升高30.1～32.6倍（P均＜0.05）。3組間TT比較差異亦有統(tǒng)計意義，兩兩比較，SP組較URI組和CP組有明顯延長（P均＜0.05）。DD波動在 36 μg/L～12 882 μg/L范圍內(nèi)，3組間比較差異有統(tǒng)計學意義，兩兩比較，SP組較URI組和CP組均有顯著升高（P均＜0.05）。見表3。

表3 3組患者凝血功能檢查（±s）Table 3 Coagulation function examination of patient in 3 groups ( ±s)

表3 3組患者凝血功能檢查（±s）Table 3 Coagulation function examination of patient in 3 groups ( ±s)

注：a. 與URI組比較，P＜0.05；b. 與CP組比較，P＜ 0.05

組別 n PT (s) PTA (%) INR Fg (g/L) APTT (s) TT (s) FDP (mg/L） DD (μg/L)URI組 42 12.86±1.00 73.12±8.97 1.18±0.09 4.18±0.49 39.36±4.31 12.32±0.76 1.39±0.79 102.00±64.14 CP 組 30 13.30±1.58 69.87±12.13 1.23±0.14 4.12±0.48 38.72±4.24 12.56±0.72 1.51±0.51 76.51±13.97 SP 組 10 13.48±1.34 69.00±12.09 1.25±0.16 4.02±1.03 ab 43.66±6.11 19.59±21.72ab 45.45±42.43ab 4394.50±4856.96ab F值 1.001 1.221 1.097 12.853 0.898 6.153 17.265 17.593 P值 0.371 0.298 0.337 0.000 0.410 0.003 0.000 0.000

2.4 凝血篩查指標診斷呼吸道HAdV-7感染疾病臨床分型的ROC分析 TT在鑒別診斷URI和SP時，AUC為0.855（95% CI：0.741～0.968，P＜0.05），在臨界值為12.75 s時，其靈敏度為82.8%，特異度為60.4%；TT在鑒別診斷CP和SP時，AUC為0.853（95% CI：0.729～0.976，P＜0.05），在臨界值為12.95 s時，其靈敏度為73.3%，特異度為70.0%。DD在鑒別診斷URI和SP時，AUC為0.924（95% CI：0.849～1.000，P＜0.05），在臨界值為149.00 μg/L時，其靈敏度為88.9%，特異度為86.5%；DD在鑒別CP和SP時，AUC為0.913（95% CI：0.822～1.000，P＜0.05），在臨界值為155.50 μg/L時，其靈敏度為89.5%，特異度為82.4%。FDP在鑒別診斷URI和SP時，AUC為0.861（95% CI：0.755～0.993，P＜0.05），在臨界值為2.25 mg/L時，其靈敏度為77.8%，特異度為91.9%；FDP在鑒別診斷CP和SP時，AUC為0.875（95% CI：0.757～0.993，P＜0.05），在臨界值為1.55 mg/L時，其靈敏度為84.2%，特異度為76.5%。見表4、圖1、表5、圖2。

表4 凝血篩查指標鑒別診斷URI和SP的ROC分析Table 4 ROC analysis of coagulation index in differential diagnosis of URI and SP

圖1 凝血篩查指標鑒別診斷URI和SP的ROC曲線Figure 1 ROC curve of coagulation index for differential diagnosis of URI and SP

表5 凝血篩查指標鑒別診斷CP和SP的ROC分析Table 5 ROC analysis of coagulation index in differential diagnosis of CP and SP

圖2 凝血篩查指標鑒別診斷CP和SP的ROC曲線Figure 2 ROC curve of coagulation index for differential diagnosis of CP and SP

3 討 論

呼吸道HAdV-7感染發(fā)病急，病情進展快，易出現(xiàn)危重癥。HAdV-7感染通過激活炎癥細胞促進炎癥因子大量釋放，產(chǎn)生細胞因子風暴[10]。HAdV-7感染導致的炎癥級聯(lián)反應使抗凝物質(zhì)的產(chǎn)生過程受到抑制，抗凝血酶Ⅲ與凝血因子結(jié)合被大量消耗，導致抗凝血酶活性降低，APTT、TT延長[11-12]。凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)功能障礙是疾病進展，病情加重的特征，也是不良預后的危險因素，因此對HAdV-7感染者進行早期識別并采取有效的防治措施至關(guān)重要。

本研究中，HAdV-7感染者的WBC、PLT、中性粒細胞、淋巴細胞及單核細胞計數(shù)均值均在正常值范圍內(nèi)，且3組間比較差異均無統(tǒng)計學意義，但觀察到14.6%的患者WBC高于正常值上限，8.5%的患者WBC低于正常值下限。有研究報道，病毒性肺炎患者的WBC會下降[13]，但在本研究當中發(fā)現(xiàn)WBC隨著感染加重并無顯著下降。同時發(fā)現(xiàn)CP組RBC和HCT低于URI組，SP組HGB及HCT低于URI組，考慮HAdV-7感染特別是SP患者存在高熱及食欲下降，RBC、HGB和HCT下降與感染導致的營養(yǎng)不良及消耗增加有一定的關(guān)系。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，50%的患者APTT高于正常值上限，特別是在SP組中APTT最長。TT同樣隨著病情加重逐漸延長，且在SP組最長，與URI組和CP組比較差異均有統(tǒng)計學意義。Jaeger等[14]研究發(fā)現(xiàn)HAdV感染可使APTT延長，與本研究結(jié)果一致。APTT是一種內(nèi)源性凝血系統(tǒng)指標，APTT延長可反映Ⅶ、Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ凝血因子缺乏。凝血酶原和XII因子活性降低可導致APTT延長。近期有研究發(fā)現(xiàn)，HAdV感染者存在XII因子缺乏和凝血酶原活性明顯降低[15]。另外，據(jù)Jaeger等[14]報道，HAdV感染可導致兒童患者出現(xiàn)低凝血酶原血癥-狼瘡抗凝物綜合征。

TT是檢測凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能的指標，TT延長見于血漿Fg減低或結(jié)構(gòu)異常。HAdV感染可使纖溶酶原激活，導致凝血及纖溶功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)SP組患者TT較URI組和CP組有明顯延長，F(xiàn)g較其他2組有明顯降低，F(xiàn)DP和D-二聚體較其他2組有顯著升高。李紅梅等[16]曾報道HAdV重癥肺炎患者DD進行性升高，與本研究結(jié)果一致。DD升高提示凝血酶生成增加和纖溶酶對纖維蛋白的溶解增多，機體處于高凝狀態(tài)[17]。病毒感染時，DD受到多種因素影響，病毒感染造成的缺氧、炎癥風暴、細胞功能障礙等均可導致DD產(chǎn)生增加，缺氧可誘導轉(zhuǎn)錄因子依賴性信號通路激活導致DD顯著升高[18]。HAdV感染者DD升高與不良預后相關(guān)，此類患者是發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞的高危人群，若無禁忌，給予預防性抗凝治療，可改善患者預后[19-20]。

在進一步的分析中，本研究發(fā)現(xiàn)DD，F(xiàn)DP和TT在鑒別診斷呼吸道HAdV-7感染臨床分型時展現(xiàn)出較好的臨床價值。DD在鑒別URI和SP時的AUC為0.924，在臨界值為149.00 μg/L時，其靈敏度為88.9%，特異度為86.5%，而在鑒別CP和SP時，AUC為0.913，在臨界值為155.50 μg/L時，其靈敏度為 89.5%，特異度為82.4%。FDP和TT在鑒別診斷URI、CP和SP時，同樣具有較好的臨床價值。吳迪等[21]研究發(fā)現(xiàn)DD、TT、Fg均對新型冠狀病毒肺炎疾病分型具有較高的診斷價值及臨床意義，可輔助臨床分級診療。評估、監(jiān)測凝血篩查指標特別是D-二聚體，對早期識別HAdV-7感染危重狀態(tài)，及時干預有重要意義。鑒別診斷URI和CP時，各指標未發(fā)現(xiàn)有較好的臨床診斷價值。

本研究的局限在于納入研究的患者為一起軍營中呼吸道HAdV-7感染疫情患者，入組患者均為青年男性且數(shù)量相對較少，為回顧性研究，納入的患者可能存在一定的選擇偏倚。未來可以開展多中心、大樣本的研究，并對凝血篩查指標特別是DD對于疾病臨床分型以及針對高?；颊呤欠裥枰M行預防性抗凝治療等問題做進一步探索。

綜上所述，DD、FDP和TT均對呼吸道HAdV-7感染分型具有較高的診斷價值及臨床意義，評估、監(jiān)測凝血篩查指標對早期識別HAdV-7感染高危病例和預測疾病進展，及時干預有重要意義。