長期未轉(zhuǎn)陰新型冠狀病毒肺炎患者血清白蛋白水平與病毒轉(zhuǎn)陰的因果關(guān)系探索

楊舒雯，許 雪，汪逸軒，徐 哲，王福生，李元元，張玉鳳，劉佳琦，王 敏，武藝偉，王 瑛，畢京峰

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染引起的以肺部病變?yōu)橹鞯募毙詡魅静1]。該病毒屬于β屬的冠狀病毒顆粒，有包膜，呈圓形或橢圓形，直徑60～140 nm[2]。自新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)以來，一直對人民群眾的健康和生命構(gòu)成重大威脅。多項(xiàng)研究顯示，血清白蛋白水平與新型冠狀病毒肺炎患者的疾病嚴(yán)重程度有密切關(guān)系[3]，且有伴隨病情加重，血清白蛋白水平明顯降低的趨勢[4]。另有研究顯示血清白蛋白水平與新型冠狀病毒肺炎的致死率相關(guān)[5]，表明低血清白蛋白水平增加了新型冠狀病毒肺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[6]。但血清白蛋白水平對病毒轉(zhuǎn)陰的影響，尤其對核酸長期陽性患者的病毒轉(zhuǎn)陰的影響尚不明確。

我們前期基于2020年武漢火神山醫(yī)院抗擊新型冠狀病毒肺炎臨床資料的回顧性研究數(shù)據(jù)，嘗試探索了發(fā)病45 d時(shí)患者血清白蛋白水平對新型冠狀病毒轉(zhuǎn)陰的影響，發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者血清白蛋白水平降低是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素，且血清白蛋白水平越低，風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ritio, HR）越高[7]。由于該研究血清白蛋白水平與病毒轉(zhuǎn)陰基本是同時(shí)檢測的，無法從時(shí)序上分析因果關(guān)系，因此，我們開展了本次研究，通過將血清白蛋白檢測信息采集時(shí)間提前至發(fā)病后（30±3）d，來分析血清白蛋白水平對病毒轉(zhuǎn)陰的影響，以期為闡明二者之間的因果關(guān)系提供進(jìn)一步的臨床證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 以2020年2月4日—4月14日在武漢市火神山醫(yī)院確診的，病程超過 30 d的輕型新型冠狀病毒肺炎住院患者為研究對象。該研究獲得了解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 新型冠狀病毒肺炎診斷及病毒轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：采集呼吸道樣本，經(jīng)反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測病毒核酸呈陽性[8-10]。轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3次核酸檢測陰性，每次間隔至少24 h。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞18歲，性別不限；②符合新型冠狀病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③被診斷為輕型新型冠狀病毒肺炎；④確診時(shí)間≥ 30 d，且病毒仍未轉(zhuǎn)陰；⑤確診30 d后，每隔1～3 d進(jìn)行1次核酸檢測，以確定病毒轉(zhuǎn)陰的具體時(shí)間；⑥確診新型冠狀病毒肺炎（30±3）d時(shí)，進(jìn)行血常規(guī)和血液生化實(shí)驗(yàn)室檢測。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有惡性腫瘤或惡性血液病；②患有艾滋??；③患有肝、腎功能衰竭；④患有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；⑤診療信息不全，影響本項(xiàng)目評價(jià)。

1.5 信息采集 ①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)（性別、年齡、吸煙和飲酒史）；②伴隨疾病（如有無糖尿病、高血壓、心血管疾病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、慢性肝病等）；③治療策略（使用胸腺肽、干擾素、康復(fù)期血漿、激素、免疫球蛋白等）；④核酸檢測轉(zhuǎn)陰時(shí)間；⑤血常規(guī)、血液生化檢查結(jié)果及時(shí)間。所有信息均來自于患者病歷。

2 結(jié) 果

2.1 患者核酸轉(zhuǎn)陰情況 共篩選出232例轉(zhuǎn)陰時(shí)間＞30 d的新型冠狀病毒肺炎輕型患者，排除臨床信息不全、血常規(guī)及血生化檢驗(yàn)時(shí)間超出范圍及存在肝腎功能障礙等不符合要求的患者43例，最終納入分析的共189例患者。其中，101例（53.44%）在45 d內(nèi)實(shí)現(xiàn)病毒轉(zhuǎn)陰，88例（46.56%）在45 d時(shí)未實(shí)現(xiàn)病毒轉(zhuǎn)陰。

2.2 核酸轉(zhuǎn)陰及未轉(zhuǎn)陰患者基線臨床特征比較 189例核酸轉(zhuǎn)陰及未轉(zhuǎn)陰患者的基線臨床特征比較結(jié)果見表1，其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量有2個(gè)：血清白蛋白（P＜0.001）和總蛋白（P=0.001）。其他變量未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 核酸轉(zhuǎn)陰與未轉(zhuǎn)陰患者基線臨床特征比較Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics between patients with and without negative nucleic acid conversion

2.3 與45 d內(nèi)累積轉(zhuǎn)陰率相關(guān)的影響因素的初步篩選 以45 d內(nèi)累積轉(zhuǎn)陰率為因變量，應(yīng)用限制立方樣條回歸-Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型逐個(gè)分析與之相關(guān)的影響因素，篩選出P＜0.2的變量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白（P＜0.001）、淋巴細(xì)胞（P=0.087）、單核細(xì)胞（P=0.050）、總蛋白（P=0.006）、性別（P=0.121）、糖尿病（P=0.087）、使用胸腺肽（P=0.080）、使用免疫球蛋白（P=0.020）符合篩選條件。見表2。

表2 限制立方樣條回歸-Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型的單因素分析結(jié)果 Table2 Single factor analysis of restricted cubic spline regression Cox proportional risk regression model

續(xù)表2

其中，血清白蛋白單因素條件下的限制立方樣條回歸-Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果提示，當(dāng)血清白蛋白＜39 g/L時(shí)，低血清白蛋白水平是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素，且血清白蛋白水平越低，HR越高，血清白蛋白水平越接近39 g/L，HR越接近1；當(dāng)血清白蛋白≥39 g/L時(shí)，血清白蛋白水平不再是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素。見圖1A。

圖1 血清白蛋白與陰性轉(zhuǎn)化率的風(fēng)險(xiǎn)比函數(shù)A. 單因素分析結(jié)果；B. 多因素分析結(jié)果；RCS. 受限3次樣條Figure 1 Risk ratio function of serum albumin and negative conversion rate

2.4 多因素條件下血清白蛋白水平對新新型冠狀病毒轉(zhuǎn)陰的影響 以45 d內(nèi)累積轉(zhuǎn)陰率為因變量，以血清白蛋白水平為分析變量，以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞絕對值、總蛋白、性別、糖尿病、胸腺肽等因素為調(diào)整變量，再次應(yīng)用限制立方樣條回歸-Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，分析多因素條件下血清白蛋白水平對新冠病毒轉(zhuǎn)陰的影響。結(jié)果表明，在調(diào)整了淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞絕對值、總蛋白、性別、糖尿病、胸腺肽等因素后，血清白蛋白水平與輕型新型冠狀病毒肺炎患者的轉(zhuǎn)陰密切相關(guān)（P＜0.001）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比HR變化趨勢與單因素分析相似，當(dāng)血清白蛋白＜39 g/L時(shí)，低血清白蛋白水平是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素，且血清白蛋白水平越低，HR越高，血清白蛋白水平越接近39 g/L，HR越接近1；當(dāng)血清白蛋白≥ 39 g/L 時(shí)，血清白蛋白水平不再是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素。見圖1B。

3 討 論

在新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)早期，人們的關(guān)注重點(diǎn)主要是疾病的嚴(yán)重程度和病死率。有研究發(fā)現(xiàn)，新冠患者血清白蛋白水平與28 d死亡率密切相關(guān)[12]。還有研究發(fā)現(xiàn)，30 d內(nèi)死亡患者的血清白蛋白水平顯著低于生存患者[13]，重型、危重型患者血清白蛋白水平顯著低于輕型及普通型患者[14]。因此，有研究提出，血清白蛋白水平可作為預(yù)測新型冠狀病毒肺炎患者疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)，為臨床診療工作提供參考[15]。

伴隨著疾病發(fā)展及醫(yī)學(xué)界對該病認(rèn)識與治療手段的增多，與病毒轉(zhuǎn)陰相關(guān)的影響因素的研究逐漸成為研究熱點(diǎn)。前期我們基于回顧性數(shù)據(jù)，應(yīng)用橫斷面研究方法分析了血清白蛋白對新型冠狀病毒肺炎患者發(fā)病45 d病毒轉(zhuǎn)陰率的影響，發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平與新型冠狀病毒長期轉(zhuǎn)陰具有顯著相關(guān)性[7]。由于該研究檢測的是患者發(fā)病45 d時(shí)的血清白蛋白水平，這種橫斷面研究的性質(zhì)決定了2者之間無法分析因果關(guān)系。因此，在本研究中，我們重新采集了患者發(fā)病30 d時(shí)的血清白蛋白水平，以期為闡明2者之間的因果關(guān)系提供進(jìn)一步的臨床證據(jù)。

之所以采集患者發(fā)病30 d時(shí)的血清白蛋白水平而不是其他時(shí)間點(diǎn)的信息，如入院時(shí)的血清白蛋白水平等，主要有以下考慮：一是患者入院時(shí)的時(shí)間并不統(tǒng)一，有的是發(fā)病即入院治療的，有的是發(fā)病了一段時(shí)間才被診斷并入院的，還有的是從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院而來的，有早有晚，不具備采集時(shí)間上的統(tǒng)一性；二是通過分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)約30 d時(shí)，多數(shù)患者均進(jìn)行了血生化檢測，具有一定的一致性；三是本研究采集30 d時(shí)的血清白蛋白水平，與45 d轉(zhuǎn)陰率進(jìn)行相關(guān)分析，既提供了時(shí)間上因果分析的可能，也不會因間隔時(shí)間太久，患者血清白蛋白水平發(fā)生較大變化而影響研究結(jié)果的可靠性。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)病30 d時(shí)的血清白蛋白水平與病毒轉(zhuǎn)陰顯著相關(guān)（P＜0.05），進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清白蛋白＜39 g/L時(shí)，血清白蛋白水平是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素，且伴隨血清白蛋白水平的降低，HR逐步升高。當(dāng)血清白蛋白水平接近39 g/L時(shí)，HR逐步接近1；當(dāng)血清白蛋白≥39 g/L時(shí)，病毒陰轉(zhuǎn)率的HR呈小于或等于1的趨勢，說明此時(shí)的血清白蛋白水平不再是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素。

目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，病毒轉(zhuǎn)陰與機(jī)體的免疫力有關(guān)[16-17]，而生物體的免疫力下降可能是由低蛋白血癥引起的[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)有低血清白蛋白血癥的患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間顯著延長[19]，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者血清白蛋白水平與患者的病情密切相關(guān)，患者血清白蛋白水平越低，胸部影像更嚴(yán)重，核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間更長[20]。因此，血清白蛋白水平對病毒轉(zhuǎn)陰率和預(yù)后可能有重要的臨床意義，在治療過程中，保持血清白蛋白在較高水平（≥39 g/L）可能更有利于新型冠狀病毒轉(zhuǎn)陰。

由于本研究屬于回顧性研究，存在的主要不足有：①本研究僅是小型回顧性隊(duì)列研究；②一些無法測量的未知因素可能會使結(jié)果產(chǎn)生偏差；③核酸檢測間隔也因人而異（1～3 d），可能導(dǎo)致病毒轉(zhuǎn)陰的實(shí)際時(shí)間比具體的采集時(shí)間要稍早；④患者的首次病程記錄可能存在誤差，初次發(fā)病時(shí)間有1～2 d的誤差。期待未來有大樣本、多中心、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究，為闡明血清白蛋白與新冠病毒轉(zhuǎn)陰的因果關(guān)系提供更確切的臨床證據(jù)。綜上，血清白蛋白水平與新型冠狀病毒肺炎患者的病毒轉(zhuǎn)陰密切相關(guān)。當(dāng)血清白蛋白水平＜39 g/L 時(shí)，血清白蛋白水平越低越不利于病毒轉(zhuǎn)陰。當(dāng)血清白蛋白水平≥39 g/L時(shí)，血清白蛋白不再是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素。