基于產(chǎn)前社會(huì)心理因素的妊娠晚期圍產(chǎn)期抑郁障礙的預(yù)測(cè)研究

胡海萍， 王志豪， 張 琳， 陳玉明

(1. 上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心臨床心理科,上海 200436; 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健醫(yī)院產(chǎn)科,上海 200030; 3. 上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心,上海 200436)

圍產(chǎn)期抑郁障礙(perinatal depression, PND)，是指孕產(chǎn)婦從妊娠期開(kāi)始甚至持續(xù)到產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)生的抑郁障礙，包括孕期抑郁障礙和產(chǎn)后抑郁障礙[1]。孕期抑郁障礙多發(fā)于懷孕前3個(gè)月(孕早期)和分娩前3個(gè)月(孕晚期)兩個(gè)時(shí)間段。多項(xiàng)研究表明妊娠期抑郁焦慮是產(chǎn)后抑郁的高危因素，且能延續(xù)到產(chǎn)后[2-6]，若不及時(shí)治療會(huì)延續(xù)到產(chǎn)后，嚴(yán)重影響了孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量和人際關(guān)系，也對(duì)嬰幼兒的認(rèn)知和情感的正常發(fā)育具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的消極影響，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殺或殺嬰等極端行為[7-11]。隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床越來(lái)越重視社會(huì)心理因素的研究，有研究表明，社會(huì)心理因素被認(rèn)為是PND的主要影響因素[12-13],而且這些因素往往會(huì)互相交織、相互影響[14]，但是之前診斷多集中在產(chǎn)后，且多是比較產(chǎn)后患病組和非患病組在社會(huì)心理因素間的差異，或者只是用量表作為抑郁癥狀的測(cè)量而非臨床診斷[15-22],并且缺少在妊娠期就聯(lián)合多個(gè)社會(huì)心理因素預(yù)測(cè)PND的研究報(bào)告，本研究嘗試在妊娠晚期找出PND的預(yù)警因素，建立預(yù)測(cè)模型并評(píng)價(jià)社會(huì)心理因素預(yù)測(cè)價(jià)值，為識(shí)別PND的妊娠晚期高危孕婦提供預(yù)測(cè)工具，也為制定早期干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2020年6月在中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院(以下簡(jiǎn)稱國(guó)婦幼)、靜安區(qū)婦幼保健所(以下簡(jiǎn)稱區(qū)婦幼)做產(chǎn)前檢查/分娩/隨訪的妊娠晚期孕婦873例,其中國(guó)婦幼475例,區(qū)婦幼398例。入組標(biāo)準(zhǔn): (1) 妊娠晚期(孕28周后)的孕婦；(2) 定期在研究醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)科檢查；(3) 決定在研究醫(yī)院分娩；(4) 愿意參加本研究，并簽知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 既往有精神活性物質(zhì)依賴史及其他嚴(yán)重軀體疾病史；(2) 調(diào)查者經(jīng)解釋后表示拒絕合作者。本研究獲得上海市靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào): 2019LL03)。

1.2 評(píng)估方法

1.2.4 一般人口學(xué)資料和社會(huì)心理因素 包括一般人口學(xué)資料，如年齡、性格、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、文化程度等。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，研究者還收集了可能的影響因素的數(shù)據(jù)，包括夫妻感情、有無(wú)經(jīng)期情緒不良、有無(wú)撫養(yǎng)新生兒經(jīng)驗(yàn)、孕婦是否性別歧視、丈夫是否性別歧視、公婆是否性別歧視、對(duì)收入的滿意度、工作學(xué)習(xí)壓力、有無(wú)兩系三代抑郁史、經(jīng)前緊張史、家庭居住條件、孕期是否一次接觸手機(jī)>15 min等。

1.3 研究方法

在妊娠晚期對(duì)入組對(duì)象進(jìn)行一般人口學(xué)資料和相關(guān)影響因素調(diào)查。評(píng)定PHQ-9、GAD-7、SSRS。孕婦通過(guò)在線使用問(wèn)卷星參與調(diào)查。

若PHQ-9≥5分或GAD-7≥5分的孕婦由2位精神科主治醫(yī)師采用2013年頒布的第五版《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-V)圍產(chǎn)期抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行SCID檢查，作出臨床診斷。根據(jù)診斷結(jié)果將孕婦分為PND組和非PND組(N-PND)，比較不同社會(huì)心理因素在兩組間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，找出預(yù)警因素，建立預(yù)測(cè)模型。

1.4 質(zhì)量控制

課題組研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握研究流程、研究?jī)?nèi)容、入組標(biāo)準(zhǔn)及量表評(píng)估和診斷的統(tǒng)一性。預(yù)調(diào)查和專家論證確保方案的可行性及問(wèn)卷的合理性、科學(xué)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用n(%)描述，兩組間的比較采用單因素χ2檢驗(yàn)，將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素逐步Logistic回歸模型中分析PND的影響因素，建立PND的預(yù)測(cè)模型；通過(guò)繪制該模型的ROC曲線評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)PND的價(jià)值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

2.2 妊娠晚期PND發(fā)生情況

妊娠晚期抑郁癥狀檢出率62.89%(PHQ-9≥5分549/873)，焦慮癥狀檢出率: 46.51%(GAD-7≥5分406/873)；焦慮與抑郁共存檢出率: 46.51%(406/873)。符合PND的診斷標(biāo)準(zhǔn)有89例，發(fā)生率為10.19%。

2.3 預(yù)測(cè)回歸模型的建立

2.3.1 產(chǎn)前社會(huì)心理因素與PND的單因素分析 單因素分析顯示PND組和N-PND組的年齡、性格、有無(wú)經(jīng)期情緒不良、有無(wú)撫養(yǎng)新生兒經(jīng)驗(yàn)、孕婦是否性別歧視、公婆是否性別歧視、對(duì)收入的滿意度、有無(wú)兩系三代抑郁史、經(jīng)前緊張史、家庭居住條件、孕期是否一次接觸手機(jī)>15 min、SSRS總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);職業(yè)、婚姻狀態(tài)、文化程度、夫妻感情、丈夫是否性別歧視、工作學(xué)習(xí)壓力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3.2 多因素逐步Logistic回歸建模 以上述兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的12個(gè)變量為自變量，以妊娠晚期是否患PND為因變量，進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸，結(jié)果見(jiàn)表2。最終性格、有無(wú)經(jīng)期情緒不良、有無(wú)撫養(yǎng)新生兒經(jīng)驗(yàn)、兩系三代抑郁史、家庭居住條件6個(gè)指標(biāo)進(jìn)入模型，OR值分別為0.028、0.406、1.972、0.275、0.533、0.256、2.233。由此建立PND的預(yù)測(cè)模型: Logit(PND)=-0.537×性格-1.257×有無(wú)經(jīng)期情緒不良+0.684×有無(wú)撫養(yǎng)新生兒經(jīng)驗(yàn)-1.694×兩系三代抑郁史-0.890×經(jīng)前緊張史+0.950×家庭居住條件+2.625。模型中預(yù)測(cè)變量的容忍度均>0.1，且VIF均<5，不存在共線性問(wèn)題。

表1 兩組孕婦產(chǎn)前社會(huì)心理因素單因素分析

續(xù)表

表2 PND發(fā)生的獨(dú)立影響因素

2.4 評(píng)價(jià)模型對(duì)PND的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 回歸模型預(yù)測(cè)PND的ROC曲線Fig.1 ROC curve of regression model predicting PND

3 討 論

本研究顯示性格內(nèi)向是PND的危險(xiǎn)因素，PND的孕婦大部分性格內(nèi)向、不善于與人打交道，喜歡獨(dú)處，以自我為中心，對(duì)自我的關(guān)注增強(qiáng)，所以容易放大負(fù)性生活事件的感知[39]，在懷孕這段特殊時(shí)期碰到困難和不良情緒不會(huì)主動(dòng)去尋求幫助，不良情緒無(wú)法得到及時(shí)的排解，更易患PND。

相關(guān)研究表明經(jīng)期情緒不良、經(jīng)前緊張史的出現(xiàn)與急性應(yīng)激有關(guān)[40-41]，使下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)激活，而HPA軸的改變是焦慮和抑郁的一個(gè)強(qiáng)有力的生物標(biāo)志物，證據(jù)表明，HPA軸在圍產(chǎn)期抑郁中起著重要的作用[42-43]。應(yīng)激激素，特別是HPA軸的激素，與非產(chǎn)褥期抑郁癥有關(guān)[44-45]。懷孕前就有經(jīng)期情緒不良、經(jīng)前緊張史、兩系三代抑郁史的孕婦[1，47-48]，說(shuō)明本身調(diào)節(jié)能力較差，孕期遭受生理及心理雙層的負(fù)面刺激，往往導(dǎo)致情緒低落，若未得到及時(shí)有效干預(yù)，將導(dǎo)致產(chǎn)后焦慮、抑郁的發(fā)生[2]。建議在產(chǎn)檢時(shí)就應(yīng)注重對(duì)精神心理疾病家族史的采集，同時(shí)也應(yīng)注意詢問(wèn)經(jīng)期的特征，作為高危孕產(chǎn)婦也可以適當(dāng)增加心理篩查次數(shù)，關(guān)注妊娠期的心理狀態(tài)，及早進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

本研究顯示有撫養(yǎng)新生兒經(jīng)驗(yàn)是PND的保護(hù)性因素，多篇研究表明沒(méi)有撫養(yǎng)新生兒經(jīng)驗(yàn)的初產(chǎn)婦發(fā)生PND的風(fēng)險(xiǎn)比經(jīng)產(chǎn)婦高[49]，所以鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦定期參加孕婦學(xué)校，多學(xué)習(xí)新生兒的撫養(yǎng)技巧和知識(shí)，減少新手媽媽對(duì)孩子出生后的擔(dān)憂和不安，增加應(yīng)對(duì)的技巧從而減少負(fù)性情緒的產(chǎn)生。

孕婦對(duì)家庭居住條件不滿意是PND的危險(xiǎn)因素，鐘艷娟[50]報(bào)告居住環(huán)境繁雜、狹小、潮濕是產(chǎn)婦抑郁情緒的主要影響因素。家庭居住條件作為經(jīng)濟(jì)條件的一方面，相關(guān)研究證實(shí)財(cái)政負(fù)擔(dān)是妊娠期慢性壓力源之一，與PND發(fā)生密切相關(guān)[51]。而身處大城市的女性購(gòu)房壓力大，又因工作的節(jié)奏和壓力都比較大，需要較早投入工作，所以更需要長(zhǎng)輩在身邊幫助其一起撫養(yǎng)幼兒，對(duì)住房條件有更多的要求，尤其三胎政策的放開(kāi)，更增加了對(duì)居住條件的需求，這部分孕產(chǎn)婦會(huì)對(duì)孩子出生后生活保障、經(jīng)濟(jì)條件有更多的擔(dān)憂，增加了PND的易感性。如果不能調(diào)節(jié)和排解，更容易出現(xiàn)心理問(wèn)題[52]。

本研究的單因素分析顯示年齡是影響因素，但是多因素逐步Logistic回歸分析中，年齡沒(méi)有最后進(jìn)入模型，說(shuō)明了年齡受到其他因素的影響，不是獨(dú)立的影響因素。年齡對(duì)PND的影響，研究結(jié)果不一。馬明月等[2]對(duì)二胎產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁狀況及影響因素的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡越大產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率越高，伍嬌嬌等[53]對(duì)信陽(yáng)市378例住院分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥調(diào)查現(xiàn)況及相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)年齡越小的產(chǎn)婦更容易出現(xiàn)產(chǎn)后情緒不穩(wěn)定、焦慮抑郁等，而王月云等[49]對(duì)深圳市3 550例產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后抑郁癥的流行狀況及危險(xiǎn)因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)年齡與產(chǎn)后抑郁的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.352)，同時(shí)《產(chǎn)后抑郁障礙防治指南的專家共識(shí)(基于產(chǎn)科和社區(qū)醫(yī)生)》一文也指出產(chǎn)婦的年齡與產(chǎn)后抑郁障礙發(fā)生幾乎無(wú)相關(guān)性[54]，與本研究結(jié)果一致。