對骨膜牽張術(shù)治療糖尿病足的療效觀察

張防 姜新強(qiáng) 楊建軍 楊凱 陶祥貞 趙留靜

世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示，2018年中國糖尿病足患病率為321/10萬，2023年將達(dá)到432/10萬[1]。我國糖尿病患者不斷增加，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾?。糖尿病足作為糖尿病的常見并發(fā)癥，具有發(fā)病率高、致殘率高和致死率高等特點(diǎn)，對患者的身心健康和生活造成嚴(yán)重影響[2]。糖尿病足的病因是持續(xù)高血糖導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙，其主要表現(xiàn)為間歇性跛行、肌萎縮、足部疼痛、皮膚干燥和潰瘍等[3]。目前，糖尿病足的治療方法主要包括局部創(chuàng)面治療、介入治療以及外科手術(shù)治療。介入治療是目前臨床主要手段，具體方法包括動脈旁路搭橋移植和血管腔成形等。由于糖尿病患者血管病變多累及膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)細(xì)小動脈，使得介入治療的效果不盡如人意。外科手術(shù)治療糖尿病足可獲得良好的效果，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)骨折和骨不愈合等并發(fā)癥，且遠(yuǎn)期臨床效果有待進(jìn)一步觀察[4-5]。因此，尋找一種對糖尿病足安全有效且創(chuàng)傷更小的治療方法，是亟待解決的問題。本研究采用骨膜牽張術(shù)治療糖尿病足患者，獲得了令人較為滿意的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、資料

1.一般臨床資料：對2021年1月至2022年1月山東省菏澤市單縣中心醫(yī)院骨科采用骨膜牽張技術(shù)治療的糖尿病足患者20例的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。其中男11例，女9例；年齡(68.26±3.74)(59～79)歲。依據(jù)Wagner分級方法，全部患足潰瘍面包括2級2例，3級10例，4級8例[6]；潰瘍部位為足趾12例，足底5例，足背2例，踝及足跟部1例。所有患者均簽署知情同意書；本研究通過院內(nèi)倫理審查部門批準(zhǔn)。

2.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》中的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為糖尿病足的患者[7]；②CT血管造影(CT angiography,CTA)提示患肢膝關(guān)節(jié)以下動脈閉塞，或存在不同程度狹窄；③患肢小腿3支主要血管(脛前動脈、脛后動脈和腓動脈)中至少1支通暢至踝關(guān)節(jié)水平。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②合并心血管疾病或肝腎功能障礙；③對治療藥物過敏；④合并全身嚴(yán)重感染；⑤存在精神疾病或嚴(yán)重意識障礙。

二、方法

1.基礎(chǔ)治療：對全部患者在入院后均給予基礎(chǔ)治療，包括使用降血糖藥(胰島素等)維持血糖水平，使用抗生素抑制致病菌生長，使用生理鹽水清洗創(chuàng)面并清除壞死組織等。對需要清創(chuàng)的患者進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)后局部外用呋喃西林1次/d。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后完善常規(guī)檢查；同內(nèi)分泌科和血管外科會診；監(jiān)測并控制血糖水平穩(wěn)定(餐后血糖水平<12 mmmol/L，餐前血糖水平<8 mmol/L)；進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)檢查結(jié)果選用敏感抗生素。

3.手術(shù)：采用硬膜外麻醉；患者取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾。于脛骨上段內(nèi)側(cè)平坦處做1.5 cm橫切口，逐層切開皮膚、皮下組織和骨膜，于骨膜下剝離并于骨質(zhì)表面鉆孔行髓腔減壓；后置入長8 cm牽張板，結(jié)合1枚空心鎖定螺釘組成骨膜牽張器，鎖定螺釘位于鋼板中心；于空心螺釘內(nèi)打入克氏針1枚(圖1)；同時對患肢進(jìn)行清創(chuàng)，必要時截除壞死足趾，對殘留創(chuàng)面以萬古霉素骨水泥覆蓋，如患者創(chuàng)面滲液較多，則先置封閉負(fù)壓引流(vaccum sealed drainage，VSD)，去除VSD后再行骨水泥覆蓋創(chuàng)面。

圖1 骨膜牽張術(shù)后即時狀態(tài) 圖2 骨膜牽張術(shù)后1 d的X線 圖3 骨膜牽張術(shù)后14 d的X線提示鋼板與骨面分離并變彎,螺釘擰入鋼板下方 圖4 患者，女，75歲。糖尿病18年，因左足破潰1個月余入院。行骨膜牽張術(shù)治療 A 術(shù)前CTA提示左下肢血管通暢性差，側(cè)支循環(huán)少 B 術(shù)后3個月CTA見患側(cè)血運(yùn)改善，側(cè)支循環(huán)增加，牽張區(qū)有新生血管形成 圖5 患者，女，73歲。糖尿病20余年 A 右足第2趾壞疽于外院行截趾術(shù)，術(shù)后2個月未愈合 B 骨膜牽張術(shù)治療后3個月傷口愈合良好

4.術(shù)后處理：根據(jù)術(shù)前及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療。每天換藥及清潔釘?shù)揽?，?fù)查X線觀察內(nèi)固定狀態(tài)(圖2)。從第3天開始進(jìn)行骨膜牽張，通過螺帽旋轉(zhuǎn)螺釘，每天向外牽張1 mm，分早中晚3次完成，每次間隔8 h，牽張14 d(圖3)；然后靜止3 d，拆除牽張裝置；創(chuàng)面骨水泥一般術(shù)后1個月拆除，必要時可再次放置骨水泥覆蓋創(chuàng)面直至創(chuàng)面愈合。圍手術(shù)期監(jiān)測并使用胰島素控制患者血糖穩(wěn)定(餐后血糖水平<12 mmol/L，餐前血糖水平<8 mmol/)。療程為4～6周。術(shù)后3個月對患肢進(jìn)行CTA檢查。

5.CTA三維圖像的獲得：使用西門子128層MSCT掃描儀(西門子股份公司，德國)，設(shè)定管電壓120 kV，管電流150 mA，層厚0.625 mm，視野180 mm，重建間隔0.5 mm，矩陣512×512，行掃描，掃描前注射造影劑，先后完成平掃和增強(qiáng)掃描；使用三維剪影圖像軟件(西門子股份公司，德國)對掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，生成血管三維圖像。

6.觀察指標(biāo)：記錄術(shù)前與術(shù)后7 d，1個月和3個月患足的足趾血氧飽和度、足部皮溫和踝肱指數(shù)并進(jìn)行比較，同時采用CTA評價術(shù)后效果。

結(jié) 果

一、術(shù)前與術(shù)后患者足趾血氧飽和度、足部皮溫和踝肱指數(shù)的比較

足趾血氧飽和度：術(shù)后7 d較術(shù)前有顯著改善(t=122.794，P<0.001)，術(shù)后1個月較術(shù)后7 d有顯著改善(t=49.380，P<0.001)，術(shù)后3個月較術(shù)后1個月有顯著改善(t=23.980，P<0.001)。

足部皮溫：術(shù)后7 d較術(shù)前有顯著改善(t=2.312，P<0.001)，術(shù)后1個月較術(shù)后7 d有顯著改善(t=2.359，P<0.001)，術(shù)后3個月較術(shù)后1個月有顯著改善(t=2.056，P=0.047)。

踝肱指數(shù)：術(shù)后7 d較術(shù)前有顯著改善(t=4.339，P<0.001)，術(shù)后1個月較術(shù)后7 d有顯著改善(t=5.657，P<0.001)，術(shù)后3個月較術(shù)后1個月有顯著改善(t=2.683，P<0.001)。見表1。

表1 20例糖尿病足患者術(shù)前與術(shù)后足趾血氧飽和度、足部皮溫和踝肱指數(shù)的比較

二、術(shù)后3個月臨床效果

術(shù)后3個月CTA顯示患肢循環(huán)形成，下肢動脈較術(shù)前增多增粗，并形成交織網(wǎng)。術(shù)后3個月1例患者病死，原因是基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致呼吸衰竭。其他19例患者患足潰瘍面均愈合良好，壞死面積均未增加，患肢膚色均恢復(fù)正常。

典型病例見圖4，5。

討 論

糖尿病足是糖尿病并發(fā)癥中致殘率和致死率最高的一種。我國糖尿病足的治療費(fèi)用約占糖尿病治療總費(fèi)用的1/3[8]。有流行病學(xué)研究結(jié)果表明，糖尿病足是患者發(fā)生血管病變的危險因素之一，隨著病情的進(jìn)展可誘發(fā)患者周圍動脈血管病變，加重患者病情進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[9]。因此，如何提高糖尿病足的臨床療效成為近些年臨床研究的熱點(diǎn)。因糖尿病足截肢的患者是非糖尿病截肢患者的15～46倍，糖尿病足是導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢的首要原因[10-11]。糖尿病足的治療方法有多種，包括內(nèi)科藥物治療、創(chuàng)面護(hù)理治療、介入治療和外科手術(shù)治療等。創(chuàng)面換藥和使用VSD等治療的周期長且效果欠佳；目前介入治療和外科手術(shù)為主流治療方法，但介入治療不適用于存在血管狹窄或血管閉塞的高齡患者，并且可能引起血管內(nèi)膜增生、血栓形成或血管再度狹窄。

本研究采用骨膜牽張術(shù)治療糖尿病足，術(shù)后患者的足趾血氧飽和度、足部皮溫和踝肱指數(shù)均較術(shù)前有顯著改善，且在術(shù)后3個月內(nèi)隨著時間延長持續(xù)改善。這一結(jié)果提示骨膜牽張術(shù)能有效緩解糖尿病足的臨床癥狀，促進(jìn)患足恢復(fù)。有研究者發(fā)現(xiàn)，在伊利扎羅夫技術(shù)普及的背景下，給予患肢骨組織持續(xù)應(yīng)力可以促進(jìn)其血管生成，使脛骨髓腔內(nèi)生成新的微血管系統(tǒng)并與末梢微血管融合，用以治療糖尿病足可獲得良好的臨床效果[12]。脛骨橫向骨搬運(yùn)是根據(jù)伊利扎羅夫技術(shù)的張應(yīng)力法則衍生出來的，是后伊利扎羅夫時代微循環(huán)重建技術(shù)的應(yīng)用[13]。近年來，骨膜牽張成骨在萎縮牙槽骨、腭裂等的治療中體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，在骨缺損重建中具有巨大的臨床意義。組織在牽張應(yīng)力的作用下會由成熟狀態(tài)逆向分化到具有高分化潛力的狀態(tài)。骨膜牽張?jiān)诔晒堑难苌蛇^程中發(fā)揮重要作用[14]。本研究采用骨膜牽張術(shù)使患者下肢微循環(huán)得到改善，低皮溫逐漸改善，溫度逐漸升高，逐漸接近正常，結(jié)果與橫向骨搬移相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。本研究術(shù)后3個月CTA顯示患者患肢循環(huán)形成，下肢動脈較術(shù)前增多且變粗，并形成交織網(wǎng)；除1例患者病死外，其余19例患者潰瘍面愈合良好。該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，骨膜牽張術(shù)能夠促進(jìn)骨痂和周圍軟組織的血管生成，增加患處功能性毛細(xì)血管的數(shù)量，恢復(fù)局部血供和靜脈血回流。相關(guān)研究結(jié)果也表明，骨膜牽張技術(shù)治療糖尿病足的理論基礎(chǔ)是牽張的成血管和成組織作用，其在臨床的初步應(yīng)用已經(jīng)顯示了良好的療效[16]。本研究治療效果比較理想，特別是術(shù)后3個月的效果。雖然出現(xiàn)1例患者病死，但病死原因并非骨膜牽張術(shù)，該患者術(shù)后也并未出現(xiàn)血栓形成和感染等并發(fā)癥。橫向骨搬移治療的本質(zhì)是骨膜牽張，而骨膜牽張能促進(jìn)微循環(huán)血管生成，改善血管血流量。與橫向骨搬移相比，骨膜牽張術(shù)的操作更加簡單，裝置更加小巧，患者住院時間縮短，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)減小。

糖尿病足是涉及內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及足部結(jié)構(gòu)變化的復(fù)雜疾病，不是單純的血管病變。采用骨膜牽張術(shù)治療糖尿病足，術(shù)后存在復(fù)發(fā)的可能性。本研究組病例暫無復(fù)發(fā)，可能與隨訪時間短有關(guān)。在采用骨膜牽張術(shù)治療糖尿病足的過程中需要注意以下事項(xiàng)：(1)螺釘與牽張板在早期固定不很牢固，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，減少脫落的發(fā)生，一旦脫落應(yīng)在局部麻醉下重新安裝；(2)利用CTA數(shù)據(jù)，通過曲面重建、容積再現(xiàn)以及最大密度投影等圖像后處理技術(shù)，可以觀察血管壁斑塊形態(tài)學(xué)特征[17]；(3)應(yīng)用CTA檢查無需進(jìn)行動脈穿刺和插管，可減少患者因檢查造成的損傷，提高臨床檢查的準(zhǔn)確性。

本研究存在局限性：樣本量較小，隨訪時間較短，治療的遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。在未來的研究中，將納入更多病例，收集更多臨床數(shù)據(jù)，以證實(shí)骨膜牽張術(shù)對糖尿病足的治療效果。同時不斷完善該方法的診療規(guī)程，提高糖尿病足的療效和治療安全性。

綜上所述，骨膜牽張術(shù)在糖尿病足的治療中可獲得令人滿意的近期療效，可能具有一定的臨床推廣價值。