對兩種入路經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療中老年胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的比較

文景 劉一民 楊建義

胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)是常見的脊柱骨折類型之一，多見于T5～T12椎體。疏松的椎體無法承載生物學(xué)壓力導(dǎo)致胸椎前柱壓縮變形，進(jìn)而誘發(fā)骨折、疼痛和后凸畸形。對老年OVCF患者，絕對臥床制動加抗骨質(zhì)疏松藥物治療由于治療時(shí)間較長、基礎(chǔ)疾病不耐受等在臨床中的應(yīng)用越來越少。近年來，隨著經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)在臨床中的大量應(yīng)用，骨水泥滲漏等并發(fā)癥越來越多地受到臨床醫(yī)生的關(guān)注[1-2]。本研究對經(jīng)椎弓根外與經(jīng)椎弓根內(nèi)彎角通道PKP治療中老年胸椎OVCF的臨床效果進(jìn)行了比較，并對術(shù)后再骨折的影響因素進(jìn)行了分析，以期為臨床醫(yī)生提供參考。

資料與方法

一、資料

1.一般臨床資料：對2018年10月至2020年7月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二六醫(yī)院骨科和昆明市第五人民醫(yī)院骨科采用經(jīng)椎弓根外和經(jīng)椎弓根內(nèi)彎角通道PKP治療的中老年胸椎OVCF患者67例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男29例，女38例；年齡(70.5±6.8)(58～93)歲。全部病例包括骨折椎體79個(gè)，其中同時(shí)有2個(gè)椎體骨折者12例，單個(gè)椎體骨折者55例。依據(jù)手術(shù)方式將患者分為兩組：經(jīng)椎弓根外PKP組包括患者35例，經(jīng)椎弓根內(nèi)彎角通道PKP組包括患者32例。所有患者均簽署知情同意書。

2.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、MRI和CT檢查確診為新鮮胸椎壓縮骨折，并經(jīng)體格檢查確定入院治療時(shí)的病痛椎體為1個(gè)或多個(gè)；②年齡>55歲。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、腦血管疾病，不能耐受手術(shù)治療者；②無法配合完成俯臥位手術(shù)者；③合并嚴(yán)重感染或患有出血性疾病，手術(shù)可能危及生命者；④預(yù)計(jì)手術(shù)后改善不大或愈合不良的患者；⑤多處轉(zhuǎn)移的晚期惡性腫瘤患者。

二、方法

1.術(shù)式選擇：通過患者術(shù)前影像學(xué)資料分析壓縮椎體的骨髓信號、壓縮程度、骨折裂隙特征、Cobb角、終板處影像信號特征、脊髓壓迫程度、鄰近椎體情況等。根據(jù)手術(shù)椎體旋轉(zhuǎn)情況、壓縮特征和入路側(cè)椎弓根的變異情況選擇手術(shù)方式。對存在椎弓根明顯狹小或旋轉(zhuǎn)變異患者選擇經(jīng)椎弓根外PKP，對椎弓根無變異、無明顯椎弓根及椎體旋轉(zhuǎn)患者選擇經(jīng)椎弓根內(nèi)彎角通道PKP。

2.手術(shù)：(1)經(jīng)椎弓根外PKP：患者取俯臥位。以“C”型臂X線機(jī)透視定位，采用1%利多卡因局部麻醉椎弓根外穿刺點(diǎn)直至骨面。經(jīng)椎弓根外入路穿刺進(jìn)入椎體，經(jīng)一側(cè)入路注入骨水泥。術(shù)中垂直透視目標(biāo)椎體，使兩側(cè)椎弓根對稱顯影；在透視下，穿刺點(diǎn)盡量位于椎弓根投影圓以外約5～8 mm，于“9～10點(diǎn)”或“2～3點(diǎn)”方向指向椎弓根中心穿刺；穿刺成功到達(dá)椎體后緣內(nèi)約8 mm后使用球囊擴(kuò)張器適當(dāng)擴(kuò)張前緣椎體高度；在透視下注入適量骨水泥，拔出工作套管，壓迫止血。(2)經(jīng)椎弓根內(nèi)彎角通道PKP：麻醉方式與患者體位同經(jīng)椎弓根外PKP。經(jīng)椎弓根內(nèi)穿刺，經(jīng)一側(cè)入路注入骨水泥。術(shù)中垂直透視目標(biāo)椎體，確保手術(shù)椎體兩側(cè)椎弓根對稱顯影；在透視下，穿刺點(diǎn)盡量位于椎弓根投影圓以外約2 mm，于“9～10點(diǎn)”或“2～3點(diǎn)”方向向椎弓根中心穿刺；穿刺成功到達(dá)椎體后緣內(nèi)約8 mm后使用球囊擴(kuò)張器適當(dāng)擴(kuò)張前緣椎體高度；植入彎角骨水泥注入器至椎體內(nèi)理想位置，在透視下注入適量骨水泥；拔出工作套管，壓迫止血。

3.術(shù)后處理：術(shù)后6～12 h復(fù)查X線和CT?；颊咝g(shù)后12～24 h下床。

4.觀察指標(biāo)與效果評價(jià)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥分布等術(shù)中指標(biāo)。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者疼痛程度進(jìn)行評價(jià)，評分≤1分為優(yōu)，2～3分為良，4～7分為差，>7分為無效。骨水泥滲漏的評價(jià)：無骨水泥滲漏為優(yōu)，少量滲漏且無并發(fā)癥為良，中量以上滲漏并出現(xiàn)并發(fā)癥為差。椎體高度恢復(fù)的評價(jià)：依據(jù)術(shù)前與術(shù)后X線測量值，比較椎體前緣高度變化，術(shù)后傷椎椎體前緣高度與術(shù)前相比無變化為無效，術(shù)后椎體前緣高度>術(shù)前椎體前緣高度為有效，術(shù)后椎體前緣高度>1/2骨折前原椎體高度為良，術(shù)后椎體前緣高度>2/3骨折前原椎體高度為優(yōu)。椎旁血腫的評價(jià)：術(shù)后CT提示椎旁血腫<5 ml為微量，5～20 ml為少量，21～50 ml為中量，>50 ml為大量。針對患者的性別、年齡、骨折病史、骨密度、維生素D監(jiān)測和抗骨質(zhì)疏松藥物治療與術(shù)后鄰椎再骨折的相關(guān)性進(jìn)行單因素分析和多因素分析。

5.隨訪：于術(shù)后1，3，6，12個(gè)月及之后每1年通過電話、微信和復(fù)診等方式對患者進(jìn)行隨訪。截至2021年10月全部患者隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月。記錄患者疼痛緩解、骨密度、椎體高度改變、抗骨質(zhì)疏松藥物治療和鄰近椎體再骨折等情況。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示；組間比較分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

經(jīng)椎弓根外PKP組與經(jīng)椎弓根內(nèi)彎角通道PKP組患者的手術(shù)時(shí)間分別為(40±7)min和(45±6)min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.951，P=0.426)；術(shù)中透視次數(shù)分別為(18±8)次和(20±9)次，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.116，P=0.061)；骨水泥注入量分別為(3.5±1.5)ml和(3.8±1.3)ml，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.143，P=0.083)；椎體內(nèi)骨水泥超中線分布比例分別為94.3%(33/35)和96.9%(31/32)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.974，P=0.128)；骨水泥椎旁滲漏發(fā)生率分別為11.4%(4/35)和12.5%(4/32)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.875，P=0.350)；骨水泥椎管內(nèi)滲漏發(fā)生率分別為2.9%(1/35)和3.1%(1/32)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.819，P=0.096)。經(jīng)椎弓根外PKP組與經(jīng)椎弓根內(nèi)彎角通道PKP組患者椎旁血腫發(fā)生率分別為11.4%(4/35)和0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.013，P<0.001)，但經(jīng)椎弓根外PKP組的4例患者均為椎旁微少量血腫，無需治療。

二、兩組患者療效的比較

經(jīng)椎弓根外PKP組與經(jīng)椎弓根內(nèi)彎角通道PKP組患者的術(shù)前VAS評分分別為(6.7±1.5)分和(6.9±1.3)分，術(shù)后VAS評分分別為(2.3±0.5)分和(2.5±0.7)分，術(shù)后疼痛緩解優(yōu)良率分別為91.4%(32/35)和90.6%(29/32)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.279，P=0.317)；椎體前緣高度恢復(fù)優(yōu)良率分別為62.9%(22/35)和62.5%(20/32)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.738，P=0.196)。隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)手術(shù)椎體高度丟失患者。

三、患者術(shù)后再骨折的影響因素分析

63例患者獲得隨訪。1年內(nèi)發(fā)生再骨折12例(19.0%)，其中經(jīng)椎弓根外PKP組7例，經(jīng)椎弓根內(nèi)彎角通道PKP組5例。單因素分析結(jié)果顯示，性別、骨密度和是否使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療與患者術(shù)后鄰近椎體再骨折的發(fā)生有關(guān)(均P<0.05)，而年齡、骨折史、是否進(jìn)行維生素D監(jiān)測與患者術(shù)后鄰近椎體再骨折的發(fā)生無關(guān)(均P>0.05)，見表1。多因素分析結(jié)果顯示，骨密度和抗骨質(zhì)疏松藥物治療是影響OVCF術(shù)后再骨折的獨(dú)立因素(均P<0.05)，見表2。

表1 63例中老年胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者術(shù)后1年內(nèi)再骨折影響因素的單因素分析結(jié)果

表2 63例中老年胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者術(shù)后1年內(nèi)再骨折影響因素的多因素分析結(jié)果

討 論

采用PKP治療OVCF安全有效[3]。PKP的原理是注入骨水泥，對傷椎給予力學(xué)支撐，通過骨水泥的聚合熱反應(yīng)和細(xì)胞毒性破壞痛覺神經(jīng)末梢，從而達(dá)到止痛和恢復(fù)傷椎高度的效果。據(jù)此原理，PKP也可用于治療椎體血管瘤和椎體內(nèi)占位等[4]。本研究中，經(jīng)椎弓根外入路注入骨水泥和經(jīng)椎弓根內(nèi)彎角通道注入骨水泥均為單側(cè)穿刺，在向椎體內(nèi)注射骨水泥進(jìn)行類中心性立柱填充、復(fù)張椎體高度的同時(shí)，能有效減少骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥。與經(jīng)雙側(cè)注射骨水泥比較，本研究采用的方法具有對機(jī)體損傷次數(shù)較少、手術(shù)時(shí)間相對較短和透視劑量較少的優(yōu)勢，且椎體復(fù)張度良好，強(qiáng)度可靠，骨水泥擴(kuò)散較為居中，滲漏少。

經(jīng)椎弓根外PKP適用于絕大多數(shù)胸椎椎體。在椎體存在旋轉(zhuǎn)或椎弓根狹小時(shí)，首選經(jīng)椎弓根外入路穿刺較為安全，穿刺到達(dá)椎體中央后再植入球囊，經(jīng)球囊適當(dāng)擴(kuò)張后可以使骨水泥在椎體內(nèi)均勻分布。經(jīng)椎弓根內(nèi)彎角通道PKP主要適用于椎弓根無明顯變異、椎體無旋轉(zhuǎn)、骨折新鮮且可復(fù)性好的椎體，通過彎曲的工作套筒使導(dǎo)管口指向椎體中央，在注射骨水泥時(shí)使骨水泥集中在椎體前中柱內(nèi)，減少其向椎旁和椎管內(nèi)滲漏。但是，目前臨床使用的彎角工作管套仍然存在方向彎角易斷裂，推注骨水泥時(shí)易出現(xiàn)“卡頓-爆注”現(xiàn)象以及推注骨水泥時(shí)無壓力性手感等缺點(diǎn)，與理想的椎體內(nèi)中柱注射骨水泥和完全無滲漏尚存在差距，需進(jìn)一步改進(jìn)器材，提高治療的安全性。

無論是經(jīng)椎弓根內(nèi)或椎弓根外入路穿刺，穿刺進(jìn)針點(diǎn)和穿刺角度均與手術(shù)質(zhì)量的關(guān)系較大。在透視下，穿刺點(diǎn)盡量位于椎弓根投影圓“9～10點(diǎn)”或“2～3點(diǎn)”方向，方向指向椎弓根中心，穿刺進(jìn)入椎體內(nèi)約5～10 mm后即可置入骨鉆或球囊，術(shù)中骨鉆或球囊尖端應(yīng)置入椎體的前中柱內(nèi)，以利于球囊擴(kuò)張。置入球囊后應(yīng)根據(jù)骨折椎體的壓縮程度、可復(fù)張性、椎體四壁的完整性緩慢進(jìn)行張力性復(fù)位。一般情況下，傷椎球囊的可復(fù)性壓力在80～200 lbf/in2，盡量不超過250 lbf/in2, 避免強(qiáng)行復(fù)位造成椎體四壁的醫(yī)源性骨折和骨水泥滲漏。注入骨水泥時(shí)盡量使工作套筒或彎角通道位于椎體的前中柱位置。

為了降低骨水泥滲漏的發(fā)生率，術(shù)中需要考慮椎體空隙容積、推注前的位置與方向、推注時(shí)骨水泥的黏稠度和推注壓力等。此外，還應(yīng)在推注骨水泥前通過工作套筒推注少量明膠海綿絮片至骨裂隙處，以利于椎體止血及減少骨水泥的滲漏。在透視下推注骨水泥，在患者疼痛較劇烈或屏氣呼吸時(shí)暫停推注，或者經(jīng)工作套筒向椎體內(nèi)推注利多卡因1～3 ml，患者疼痛減輕后再繼續(xù)推注骨水泥，這樣既可以緩解術(shù)中疼痛，又可以防止骨水泥滲漏以及心血管意外和骨水泥栓塞等并發(fā)癥。不可一味追求椎體復(fù)位，加大骨水泥用量，否則易增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)[5]。

骨質(zhì)疏松后脊柱矢狀面和冠狀面的節(jié)段性椎體受力失衡是導(dǎo)致OVCF和脊柱病痛加劇的危險(xiǎn)因素。本研究中，經(jīng)椎弓根外與經(jīng)椎弓根內(nèi)彎角通道PKP均能較好地強(qiáng)化胸椎椎體前中柱，恢復(fù)椎體前緣高度，恢復(fù)脊柱的矢狀面和冠狀面平衡，間接恢復(fù)患者的心肺功能。有研究結(jié)果表明，OVCF術(shù)后再骨折與高齡、女性、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、椎體后凸側(cè)彎嚴(yán)重畸形、過大鄰椎生物學(xué)壓力、未規(guī)范進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療和較差的依從性等密切相關(guān)，而與骨水泥的填充量無關(guān)[6-7]。本研究結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松和抗骨質(zhì)疏松藥物治療是OVCF術(shù)后再骨折的獨(dú)立影響因素。因此，對胸椎OVCF患者，PKP術(shù)后予以大量長期的維生素D治療和維生素D監(jiān)測，是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松相關(guān)疾病的關(guān)鍵。術(shù)后循序規(guī)范的腰背肌功能鍛煉，能有效緩解腰背軟組織炎性疼痛；適當(dāng)?shù)那宓嬍骋怖诩膊〉目祻?fù)。

綜上所述，采用經(jīng)椎弓根外與經(jīng)椎弓根內(nèi)彎角通道PKP治療中老年胸椎OVCF，臨床效果均有效可靠，手術(shù)路徑的慎重選擇和術(shù)中應(yīng)變技巧可進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性，并減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后長期持續(xù)有效的抗骨質(zhì)疏松治療和對骨質(zhì)疏松的隨訪監(jiān)測是防止術(shù)后再骨折的關(guān)鍵。