應用分步釋壓法與單純揭蓋法手術(shù)治療重度胸椎黃韌帶骨化癥的對比觀察

劉瑾 郭虎兵 陳立啟 談敬忠 黃杰 黃于鋒 張建偉

胸椎黃韌帶骨化(thoracic ossification of ligamentum flavum，TOLF)是一種以黃韌帶不明原因的增生、肥厚、骨化為基本改變的病理過程，常導致胸椎椎管狹窄。其起病雖隱匿、發(fā)展緩慢，但病理常呈進行性發(fā)展，最終造成脊髓慢性損傷。臨床出現(xiàn)腰背部疼痛、脊髓神經(jīng)功能障礙，嚴重者雙下肢不全癱，甚至截癱。目前唯一有效的治療方法是骨化區(qū)椎板切除椎管減壓；手術(shù)方法較多，包括揭蓋式椎板切除法[1-2]、經(jīng)根黃通道減壓法[3]、椎板成形術(shù)、開窗術(shù)、脊柱內(nèi)鏡下局灶性骨化灶切除術(shù)等[4]；其中揭蓋法椎板切除法認同最為普遍，但該類手術(shù)存在骨化塊與硬膜分離困難、硬膜撕破、腦脊液漏、術(shù)后脊髓損傷加重等并發(fā)癥的問題。根據(jù)重度胸椎黃韌帶骨化癥疾病特點，本研究應用分步釋壓、骨化區(qū)椎板揭蓋法和單純揭蓋法椎板切除法治療重度黃韌帶骨化癥，并對手術(shù)病例資料對比分析。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標準：(1)納入標準：①OLF達Ⅳ度，有明確的癥狀、體征，并且脊髓神經(jīng)損傷定位與影像資料相符；②臨床資料完整；③采用分步釋壓、骨化區(qū)椎板揭蓋法或單純揭蓋法手術(shù)治療。(2)排除標準:①合并有頸椎病、頸椎管狹窄、胸椎后縱韌帶骨化、腰椎管狹窄者；②伴發(fā)惡性腫瘤者；③胸椎骨折者；④頸胸椎有手術(shù)病史者；⑤臨床資料不完整者。本課題研究對象為重度胸椎黃韌帶骨化患者，是指MRI影像分度達Ⅳ度，并且伴有相應脊髓神經(jīng)損傷癥狀的患者。該胸椎黃韌帶骨化分度方法依據(jù)T2WI軸位像OLF椎管侵占情況分度：Ⅰ度，OLF 存在，硬膜囊尚未受壓或剛接觸；Ⅱ度，硬膜囊受壓變形，脊髓未受壓；Ⅲ度，硬膜囊受壓而局部閉塞，骨化韌帶已接觸脊髓表面，脊髓未明顯受壓變形；Ⅳ度，脊髓受壓而明顯變形。

2.病例來源與分組：2010年2月至2020年10月天水市第一人民醫(yī)院骨科采用前述手術(shù)方法治療重度黃韌帶骨化癥37例納入本研究。其中20例為觀察組?；颊卟捎梅植结寜汗腔瘏^(qū)椎板揭蓋法，男7例，女13例；年齡41～73(55.80±9.27)歲；病程1～22(8.33±5.44)個月。單節(jié)段5例，2節(jié)段7例，3節(jié)段8例，共43個節(jié)段；涉及節(jié)段T1-L1。17例患者采用單純揭蓋法手術(shù)，為對照組；男8例，女9例；年齡38～69(56.76±10.24)歲；病程1～18(8.56±4.94)個月；單節(jié)段6例，2節(jié)段5例，3節(jié)段6例，共34節(jié)段；涉及節(jié)段為T1-T12。兩組差異無統(tǒng)計學意義(表1，2)。

表1 觀察組與對照組一般資料比較

全部患者均有脊髓神經(jīng)受損表現(xiàn)，包括進行性雙下肢無力、麻木，重者不能站立，行走；胸腹部束帶感，雙下肢僵硬、沉重感；雙下肢踩棉感，走路不穩(wěn)；大小便功能異常，包括便秘、小便困難，大小便失禁等。查體有不同程度的肌力減退、肌張力增高，深感覺及痛、溫、觸覺減退，腱反射亢進，病理征陽性等。

二、方法

1.分步釋壓法手術(shù)要點:胸椎椎板排列呈疊瓦狀，通過小關(guān)節(jié)、黃韌帶相互連接。黃韌帶位于上位椎板下部與下位椎板的上部，呈韌性纖維組織覆蓋硬膜。上關(guān)節(jié)突位于下關(guān)節(jié)突的前面，內(nèi)緣位于硬膜外側(cè)。黃韌帶骨化癥兩椎板之間韌帶增厚、骨化，上關(guān)節(jié)與黃韌帶連接部向中線增生、骨化與黃韌帶融合，部分突向硬膜，呈環(huán)狀、片狀或點狀壓迫脊髓，形成黃韌帶骨化區(qū)壓迫硬膜處的壓迫區(qū)。非黃韌帶骨化區(qū)為非壓迫區(qū)。采取全身麻醉，俯臥位，X線C型臂定位手術(shù)區(qū)，消毒鋪巾。取后正中切口、常規(guī)切開皮膚、皮下、剝離椎旁肌，按減壓節(jié)段置入相應椎弓根螺釘固定。以單節(jié)段胸9/10為例，顯露胸8-11椎板。剪除胸8部分棘突、胸9-10棘突以及棘上韌帶和棘間韌帶，修剪至與椎板平齊。沿椎弓根螺釘釘尾內(nèi)緣線將胸9-10椎板、關(guān)節(jié)突開槽。高速磨鉆磨透外層皮質(zhì)，上關(guān)節(jié)突處磨到椎弓根與骨化黃韌帶連接部。用薄型椎板鉗咬除胸9雙側(cè)內(nèi)層皮質(zhì)，分離胸8、9之間黃韌帶。咬除胸9椎板下部非壓迫區(qū)椎板內(nèi)層皮質(zhì)，再沿壓迫區(qū)上方咬斷與骨化區(qū)連接。將胸9椎板揭蓋取出，骨化區(qū)及上關(guān)節(jié)突保留。壓迫區(qū)下方同法揭除胸10椎板，暫保留壓迫區(qū)椎板及骨化黃韌帶骨質(zhì)。這時壓迫區(qū)上下方硬膜膨起，間接釋放了壓迫壓力，為第一步釋壓。停止操作5 min，讓壓力充分釋放。以高速磨鉆小心磨上關(guān)節(jié)突骨化區(qū)與椎弓根處，骨質(zhì)磨薄后將關(guān)突輕輕向外折斷連接部，雙側(cè)同法處理。將骨化區(qū)骨塊及關(guān)節(jié)漂浮，為第二步釋壓。停止操作5 min，使脊髓血供緩慢恢復，防止過快充血。輕提骨化塊，用神經(jīng)剝離子仔細分離骨化塊與硬膜粘連。粘連嚴重時，可用尖刀分離，確實分離困難。漂浮的小骨化塊可殘留，為第三步完全釋壓。硬膜通過3次緩慢釋壓后完全膨起。觀察硬膜搏動情況，沖洗傷口，止血，清點紗布無誤后，明膠海錦覆蓋減壓區(qū)，放置引流管，逐層嚴密關(guān)閉切口(圖1，2)。手術(shù)全程用電生理監(jiān)測儀監(jiān)測下肢肌電活動變化。磨鉆開始工作，立即靜脈滴注甲強龍1.0 g。術(shù)后預防感染治療，繼續(xù)用甲強龍1～2 d，24～48 h拔出引流管。觀察下肢肌力、感覺變化，注意傷口滲液量。

圖1 分步釋壓、骨化區(qū)椎板揭蓋法手術(shù)步驟示意圖 A 擬減壓區(qū)域椎板、關(guān)節(jié)突沿椎弓根內(nèi)緣線開槽，磨透外層皮質(zhì) B 圖陰影部分為第一步釋壓切除骨質(zhì)范圍，陰影下部部分(壓迫區(qū))椎板切除外側(cè)皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)保留 C 圖陰影部分為第二步釋壓區(qū)切除骨質(zhì)范圍，陰影上部部分(壓迫區(qū))椎板切除外側(cè)皮質(zhì)，內(nèi)側(cè)保留 D 圖斜線陰影部分為前兩步切除骨質(zhì)范圍，灰色陰影部分為壓迫區(qū)，第三部釋壓切除骨質(zhì)的范圍 圖2分步釋壓、骨化區(qū)椎板揭蓋法手術(shù)，術(shù)中分步椎板切除圖 A 為切除棘突后椎板。藍色箭頭所示為沿椎弓根內(nèi)緣開出的骨槽，磨透外層皮質(zhì)，內(nèi)層皮質(zhì)保留；黃色箭頭所示為椎弓根平面將椎板向上、下切除直達壓迫區(qū) B 圖藍色箭頭為第一、二步釋壓后保留的壓迫區(qū)骨質(zhì)，為擬行第三步釋壓時切除的部分骨質(zhì)，上下方可見減壓后的硬膜囊；黃色箭頭所示為第二步釋壓時切除下方椎板后暴露出的硬膜囊；藍色箭頭上方區(qū)域腦棉片覆蓋處為第一步釋壓剪除椎板部分

2.觀察指標：兩組手術(shù)由同一高年資主任醫(yī)師主刀。觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，計算單節(jié)段平均手術(shù)時間、單節(jié)段平均出血量，術(shù)后3、6、12個月門診隨訪；之后每年隨訪1次，觀察患者下肢功能改善情況，評價脊髓功能。影像學以X線片及CT檢查為主，觀測椎管變化及后期并發(fā)癥情況。脊髓功能療效評估采用日本骨科協(xié)會評分系統(tǒng)(Japanese Orthopedic Association,JOA)并計算JOA評分改善率。JOA評分：下肢運動功能0～4分，下肢感覺功能0～2分，軀干感覺功能0～2分，膀胱括約肌功能0～3分。以JOA評分改善率%=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(11-術(shù)前評分)×100%評價療效。療效分級：JOA評分改善率≥75%為優(yōu)；50%≤JOA評分改善率<75%為良；25 %≤JOA評分改善率<50%為可；JOA評分改善率<25%為差。

3.統(tǒng)計學處理：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

結(jié) 果

1.療效：觀察組20例單節(jié)段手術(shù)時間為(91.19±22.58)min；單節(jié)段出血為(387.25±110.16)ml；住院時間為(9.85±1.60)d。20例均得到有效隨訪，隨訪6～60(19.62±7.53)個月。末次隨訪時JOA為(9.85±1.46)分，與術(shù)前(4.85±2.28)分比較，差異有統(tǒng)計學意義。JOA改善率為(83.53±16.92)%；優(yōu)15例，良4例，可1例，無差病例。對照組17例單節(jié)段手術(shù)時間為(79.80±21.27)min；單節(jié)段出血為(344.22±120.68)ml；住院時間(9.82±1.19)d。17例均得到有效隨訪，隨訪8～43(21.41±9.28)個月。末次隨訪時JOA為(8.12±1.93)分，與術(shù)前(4.59±2.00)分比較，差異有統(tǒng)計學意義。JOA改善率為(58.39±23.92)%；優(yōu)4例，良9例，可2例，差2例。兩組比較JOA評分及JOA評分改善率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；平均單節(jié)段手術(shù)時間、平均術(shù)中單節(jié)段出血量、平均住院時間及脊髓功能ASIA分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組JOA評分優(yōu)良率95.00%；對照組76.47%(P>0.05)(表2～5)。

表2 觀察組與對照組患者術(shù)前和末次隨訪時ASIA脊髓功能分級

2.并發(fā)癥情況：觀察組有1例隨訪時出下肢肌力再次下降1級?；颊咦晕腋杏X力量不如手術(shù)后，經(jīng)隨診觀察肌力無持續(xù)下降，MRI、CT檢查未見復發(fā)及硬膜壓迫影像。余病病例手術(shù)后無肌力下降及脊髓損傷癥狀加重者，肌力隨時間推移逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)中硬膜撕破8例，出現(xiàn)腦脊液漏，未修補硬膜；術(shù)后引流清亮腦脊液；術(shù)后第3～6天拔出引流管，引流管傷口縫合一針，均順利愈合。2例傷口邊緣愈合延遲，均發(fā)生于多節(jié)段減壓病例，無感染病例。X線片、CT隨訪未見螺釘松動、斷釘，無脊柱后凸畸形發(fā)生。對照組有5例術(shù)后出現(xiàn)下肢肌力下降、感覺減退較術(shù)前加重，至3個月隨訪時肌力及感覺均逐漸恢復。術(shù)中硬膜撕破7例，出現(xiàn)腦脊液漏，未修補硬膜。術(shù)后引流清亮腦脊液，第3～6天拔出引流管，引流管傷口縫合一針，均順利愈合。1例傷口愈合延遲。X線片、CT隨訪時未見螺釘松動、斷釘，無脊柱后凸畸形發(fā)生。腦脊液漏發(fā)生率在觀察組為40.00%，對照組41.18%(P>0.05)。肌力下降在觀察組5.00%，對照組29.41%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他并發(fā)癥在觀察組為10.00%，對照組為5.82%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 觀察組與對照組組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪時的JOA評分及改善率分)

表4 觀察組與對照組手術(shù)過程指標及住院時間比較

表5 觀察組與對照組患者術(shù)后隨訪時JOA評分改善率

討 論

重度胸椎黃韌帶骨化癥病程長，骨化黃韌生長過程較慢，緩慢脊髓受壓；其脊髓神經(jīng)細胞存活于缺血、缺氧、微循環(huán)障礙以及早期及遲發(fā)性炎癥反應等狀態(tài)[5]，出現(xiàn)白質(zhì)變性[6]，部分脊髓神經(jīng)細胞壞死、萎縮、退變等[7-8]；部分脊髓細胞活力下降，造成脊髓功能不同程度損傷，出現(xiàn)下肢功能障礙，嚴重者雙下肢完全性癱瘓。治療唯一有效的途徑是椎管減壓，解除脊髓壓迫，恢復神經(jīng)功能，改善患者行走能力。

1.手術(shù)解除脊髓壓迫的療效：目前椎管減壓方法較多，但減壓后脊髓損傷加重等并發(fā)癥仍未很好解決。很多學者已認識手術(shù)的繼發(fā)性脊髓損傷加重了原有損傷。術(shù)中磨鉆振動、手術(shù)中硬膜撕扯[9]、減壓后脊髓內(nèi)瞬間壓力釋放，脊髓組織細胞充血水腫，即脊髓缺血再灌注損傷等因素，是造成黃韌帶骨化癥術(shù)后脊髓功能進一步損傷的主要原因[10-11]。Young和Baron[12]報道手術(shù)后脊髓損傷的發(fā)生率高達14.5%。近年來隨著超聲骨刀的廣范使用，手術(shù)技術(shù)的不斷完善，減壓時振動損傷脊髓明顯下降。本研究兩組術(shù)后JOA評分均較術(shù)前明顯改善，獲得良好的JOA評分優(yōu)良率，說明手術(shù)解除脊髓壓迫療效明確，對脊髓功能的改善有明顯的作用。觀察組JOA評分改善率明顯好于對照組。術(shù)后發(fā)生肌力下降比率觀察組明顯低于對照組，表明分步釋壓、骨化區(qū)椎板揭蓋法較單純揭蓋法治療重度黃韌帶骨化癥有明顯優(yōu)勢，主要與分步釋壓法減壓后缺血再灌注過程較緩和有關(guān)。逐步釋壓后受壓區(qū)脊髓血流恢復不像突然揭蓋法那樣，椎管壓力瞬間釋放，脊髓快速充血，水腫，造成再灌注損傷明顯；再加上揭蓋時撕扯脊髓也可能造成損傷加重。當然，也不排除手術(shù)操作技術(shù)、工具進步等因素參與其中。本研究兩組手術(shù)均由同一資深主任醫(yī)師主刀完成，較好的控制了該因素的干擾。

2.分步釋壓、骨化區(qū)椎板揭蓋法治療胸椎黃韌帶骨化癥要點：(1)術(shù)前詳細閱讀X線片、CT片、MRI片，特別是CT、MRI三維成像，從矢狀面、冠狀面及水平面全方位分析骨化區(qū)上下、內(nèi)外界線、上關(guān)節(jié)突黃韌骨化融合區(qū)與硬膜外界是否有間隙，就是根黃通道區(qū)。這是漂浮骨化區(qū)的關(guān)鍵，也是防止硬膜撕破的關(guān)鍵。(2)椎板開槽保留內(nèi)層骨皮質(zhì)，能有效預防磨鉆對脊髓的損傷。內(nèi)層皮質(zhì)用超薄椎板鉗咬開，能分離硬膜與椎板粘連，避免椎板揭蓋時撕撤硬膜。(3)用神經(jīng)剝離子分離骨化區(qū)上位椎板與骨化區(qū)粘連，確保揭蓋時椎板與骨化塊順利分開。(4)下位椎板與骨化塊交界區(qū)咬開椎板向中線時，要在非骨化區(qū)咬開。(5)骨化塊與上關(guān)節(jié)突漂浮時，順根黃通道區(qū)咬開是關(guān)鍵。(6)第一、第二步釋壓時，間歇5 min是預防脊髓再灌注損傷要點。(7)減壓前后應用甲基強的松龍預防脊髓再灌注損傷，防止脊髓細胞凋亡。

3.關(guān)于腦脊液漏：由于重度黃韌帶骨化往往伴有硬膜粘連、硬膜與黃韌帶完全融合骨化，手術(shù)中揭除椎板時，常常會造成硬膜損傷，出現(xiàn)腦脊液漏[13]。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)腦脊液漏的情況較為常見。硬膜損傷后出現(xiàn)腦脊液漏大多表現(xiàn)為術(shù)后引流物增多，為清亮液體，少數(shù)可出現(xiàn)低顱壓性頭痛，一般經(jīng)積極補液多可避免。手術(shù)中可以采取縫合、人工硬膜、膠原蛋白凝膠、纖維蛋白凝膠等方法修復[14-17]，但據(jù)修復成功率較低[15-18]。本研究病例均未給予特殊處理。術(shù)中僅給予局部肌層及筋膜層緊密縫合；術(shù)后腦脊液清亮后拔出引流管，局部加壓包扎或引流管拔除口縫合處理。所有患者均無傷口不愈合、局部積液囊腫形成、竇道形成、繼發(fā)感染等情況。

4.分步釋壓、骨化區(qū)椎板揭蓋法治療胸椎黃韌帶骨化癥優(yōu)點：(1)手術(shù)分步使操作步聚明細簡單，分步揭蓋較整體揭蓋操作容易。(2)分步間隙減壓，降低脊髓再損傷的發(fā)生率。(3)非整塊揭除椎板，使硬膜大片撕破情況減少。(4)分步釋壓法較整體揭蓋明顯減少出血量。本研究存在問題：(1)樣本量較小，樣本代表性相對較差，需要擴大樣本量，以增加研究的可靠性。(2)對分步釋壓客觀評價指標缺如，脊髓減壓恢復血流無法判定其生理病理變化，有待建立動物模型實驗觀察。