對高齡髖部骨折患者術(shù)后一年病死率及病死危險(xiǎn)因素的分析

孟衍蓉 劉利民

全球范圍內(nèi)髖部骨折患者數(shù)量在2050年將達(dá)到600萬以上；亞洲作為髖部骨折高發(fā)地區(qū)，患者占比將達(dá)到50%，數(shù)量將達(dá)300萬以上[1]。由于人口老齡化，中國高齡髖部骨折患者的數(shù)量和相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用在迅速增加。高齡髖部骨折患者基礎(chǔ)疾病多，預(yù)后差，殘障率高，術(shù)后1年病死率高達(dá) 20%～40%，存活者中不足一半能恢復(fù)至傷前的生活狀態(tài),使患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)加重[2]。對高齡髖部骨折患者病死率及其影響因素的研究刻不容緩。本研究通過對80歲及以上髖部骨折患者的基本資料、合并癥、生化標(biāo)記物、治療方式等多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高齡髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生病死的危險(xiǎn)因素，以期對高齡髖部骨折患者的臨床治療工作起到指導(dǎo)作用。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①因髖部骨折入院后接受內(nèi)固定手術(shù)或人工股骨頭置換手術(shù)治療；②年齡≥80歲；③致傷原因?yàn)榈湍芰縿?chuàng)傷；④骨折前日常生活和活動(dòng)能力正常⑤精神、心理及認(rèn)知能力正常。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②有既往同側(cè)髖部骨折史；③有近期其他部位骨折手術(shù)史；④受傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿屎透呖諌嬄涞雀吣芰繐p傷；⑤多處骨折合并嚴(yán)重臟器損傷；⑥失訪或不配合隨訪。

2.一般臨床資料：納入2016年1月至2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科收治的80歲及以上單側(cè)髖部骨折(股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折)患者290例。本研究通過院內(nèi)倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)；所有患者簽署知情同意書。

二、方法

1.資料收集：通過查閱病歷收集患者的一般臨床資料(年齡和性別)，住院資料[骨折部位、手術(shù)方式、住院時(shí)間、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)進(jìn)行時(shí)段、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、心臟左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、術(shù)前控制營養(yǎng)狀況(Controlling Nutritional Status，CONUT)評分、術(shù)前合并癥、術(shù)后是否發(fā)生肺部感染、吸煙及康復(fù)訓(xùn)練等情況]。術(shù)后3、6、9和12個(gè)月通過電話或門診隨訪收集患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練和病死發(fā)生情況。根據(jù)患者術(shù)后1年是否發(fā)生病死，將全部患者分為病死組和生存組。

2.相關(guān)定義：(1)患者的2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎病、焦慮和抑郁等既往病史經(jīng)二級甲等及以上醫(yī)院診斷。對全部患者于入院后術(shù)前行下肢靜脈超聲、心臟超聲和心電圖等常規(guī)檢查。(2)CONUT評分的計(jì)算：將患者的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白水平和總膽固醇水平轉(zhuǎn)換為相應(yīng)分值，以這3項(xiàng)指標(biāo)分值之和為評分結(jié)果，其中0～1分為正常，2～4分為輕度營養(yǎng)不良，5～8分為中度營養(yǎng)不良，評分≥9分為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。(3)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練:患者術(shù)后盡早在康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或在受過康復(fù)培訓(xùn)的家庭照護(hù)者指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有利于肢體活動(dòng)以及生活能力和社會(huì)活動(dòng)能力的康復(fù)。

3.觀察指標(biāo)的賦值：患者術(shù)后1年是否病死(否=0，是=1)，吸煙(否=0，是=1)，康復(fù)訓(xùn)練(否=0，是=1)，肺部感染(否=0，是=1)，焦慮和抑郁(否=0，是=1)。

結(jié) 果

一、病死率

290例患者術(shù)后1年病死70例，病死率為24.1%。

二、單因素分析

術(shù)后1年病死率在不同的性別、骨折部位、手術(shù)方式、住院時(shí)間、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)進(jìn)行時(shí)段、術(shù)中出血量、血紅蛋白水平、紅細(xì)胞數(shù)量、前白蛋白水平、肌酐水平、膽固醇水平、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎病、下肢靜脈血栓以及合并癥數(shù)量的患者中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。兩組患者的年齡、白蛋白水平、CONUT評分、LVEF、康復(fù)訓(xùn)練、吸煙、焦慮和抑郁以及肺部感染情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 病死組與生存組患者一般資料及各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

三、Logistic回歸分析

吸煙、CONUT評分高、術(shù)后未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、術(shù)后發(fā)生肺部感染以及焦慮和抑郁是80歲及以上髖部骨折患者術(shù)后1年病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見表2。

表2 80歲及以上髖部骨折患者術(shù)后1年病死的多因素logistic回歸分析結(jié)果

討 論

本研究髖部骨折包括轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，好發(fā)于老年人群。流行病學(xué)研究結(jié)果表明，相對于80歲以下人群，80歲及以上人群髖部骨折的發(fā)病率呈逐年增加趨勢[3]。既往研究對象多集中于60歲及以上患者。對80歲及以上高齡髖部骨折患者亞組的研究相對較少，此類患者基礎(chǔ)疾病相對更多、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、器官代償功能差，術(shù)后1年病死率更高[4]。故本研究利用高齡髖部骨折患者的合并癥、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和手術(shù)相關(guān)資料等探討80歲及以上髖部骨折患者術(shù)后1年病死率及其影響因素，并對各項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。

一、吸煙

本研究結(jié)果顯示術(shù)后1年病死組患者中吸煙者占比為38.6%，生存組患者中吸煙者占比為18.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且男性吸煙人數(shù)遠(yuǎn)大于女性(55/13)。袁志根等[5]也發(fā)現(xiàn)吸煙是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素。煙草中的有害物質(zhì)可能影響身體的生化代謝。吸煙老年男性血清I型膠原羧基末端肽交聯(lián)和骨鈣素水平較高,髖部骨密度和股骨頸骨密度較低，未來10年發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)均較高[6]。吸煙可能加快老年男性骨丟失，延長骨折愈合時(shí)間，從而影響患者骨折術(shù)后康復(fù)[7]。此外，吸煙是老年髖部骨折術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。本研究結(jié)果也顯示，肺部感染是導(dǎo)致髖部骨折患者術(shù)后1年病死的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床上可嘗試囑患者術(shù)前和術(shù)后戒煙，并增加其他場合的戒煙宣傳，以預(yù)防或減少吸煙對患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率的影響，減少高齡髖部骨折患者術(shù)后不良事件的發(fā)生。

二、CONUT評分

CONUT評分主要用于評估患者外科手術(shù)前的營養(yǎng)狀況[9]。與其他評分相比，CONUT評分的優(yōu)點(diǎn)是無主觀評估項(xiàng)目，數(shù)據(jù)更客觀，評估方法簡單。CONUT評分不僅與髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有獨(dú)立相關(guān)性，還可被用以預(yù)測患者術(shù)后180 d病死率[10-11]。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白水平和總膽固醇水平是CONUT評分納入的3項(xiàng)指標(biāo)，分別反映身體免疫防御水平、蛋白質(zhì)儲(chǔ)備和身體熱量消耗情況，能夠反應(yīng)高齡髖部骨折患者的免疫、營養(yǎng)狀態(tài)和創(chuàng)傷后機(jī)體耐受能力[12]。本研究CONUT評分中位數(shù)病死組為5分，生存組為3分。當(dāng)80歲及以上髖部骨折患者CONUT評分≥5分時(shí)，應(yīng)盡早行營養(yǎng)干預(yù)，將患者狀態(tài)調(diào)整到適合手術(shù)。

三、康復(fù)訓(xùn)練

髖部骨折患者在住院期間容易得到專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)監(jiān)督指導(dǎo)，圍手術(shù)期可正確進(jìn)行患肢和全身功能的康復(fù)鍛煉，因此初期康復(fù)效果較好，但出院后往往難以堅(jiān)持正確的康復(fù)訓(xùn)練[13-14]。目前患者手術(shù)住院時(shí)間均較短。早期開始并堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練有利于患者生活能力的恢復(fù)，特別是在術(shù)后2～6周，通過完成康復(fù)動(dòng)作可促進(jìn)身體局部血液與淋巴循環(huán)，肌肉收縮產(chǎn)生的肌電有助于鈣離子沉積于骨骼。術(shù)后2～6周是患者進(jìn)行站立、持拐下地、行走等患肢訓(xùn)練的關(guān)鍵期。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)生存組患者中86%于術(shù)后2～6周堅(jiān)持進(jìn)行了康復(fù)訓(xùn)練，該項(xiàng)數(shù)據(jù)在病死組只有50%，而后者病死風(fēng)險(xiǎn)是前者的2倍。缺乏關(guān)鍵期正確的康復(fù)訓(xùn)練可能使患者骨組織修復(fù)能力進(jìn)一步變差，骨質(zhì)疏松加重，肌肉也隨之萎縮，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和攣縮以及下肢靜脈血栓形成[15]；術(shù)后2～6周也是患者養(yǎng)成康復(fù)訓(xùn)練習(xí)慣的關(guān)鍵期，若此期間患者缺乏康復(fù)觀念，不掌握正確的康復(fù)方法，后期則難以堅(jiān)持長期的康復(fù)訓(xùn)練。因此，骨科醫(yī)生不僅要對患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后的長期康復(fù)要求，更要重視并指出高齡患者術(shù)后2～6周康復(fù)訓(xùn)練的重要性。對患者加強(qiáng)隨訪監(jiān)督，使其堅(jiān)持長期適度活動(dòng)，不僅有利于患者整體康復(fù)，而且有利于降低80歲及以上高齡髖部骨折患者術(shù)后1年的病死率。

四、術(shù)后肺部感染

2013年進(jìn)行的一項(xiàng)北京市老年人髖部骨折調(diào)查結(jié)果表明，患者術(shù)后1年病死率為23.44%。在老年患者,肺部感染容易誘發(fā)其他器官繼發(fā)功能衰竭，是病死的主要原因，占總病死原因的52.27%[16]。本研究生存組出現(xiàn)術(shù)后肺部感染7例(3.2%)，而病死組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染18例(25.7%)，即其中出現(xiàn)肺部感染的患者術(shù)后1年病死率是無肺部感染患者的7倍以上。另有研究結(jié)果也表明，髖部骨折術(shù)后新發(fā)肺部感染患者病死風(fēng)險(xiǎn)是無肺部感染者的8倍[17-18]。高齡髖部骨折患者術(shù)后因疼痛、行動(dòng)不便臥床時(shí)間長，呼吸肌無力，咳嗽困難，排痰能力差，易發(fā)生墜積性肺炎。既往研究結(jié)果也證實(shí)老年患者免疫力差，在創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下易發(fā)生免疫功能紊亂，更易出現(xiàn)肺部感染，從而增加患者術(shù)后病死風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此，針對肺部感染除了術(shù)前和術(shù)后依據(jù)適應(yīng)證預(yù)防性使用抗生素以及術(shù)后協(xié)助患者起身翻身、拍痰并指導(dǎo)患者正確咳嗽等措施外，應(yīng)囑患者術(shù)后盡早下地非負(fù)重活動(dòng)，無力下地活動(dòng)的患者要盡量減少平臥時(shí)間，加強(qiáng)床上和床邊活動(dòng)，為防止誤吸入尤其要避免平臥進(jìn)食水。預(yù)防肺部感染是降低高齡髖部骨折患者術(shù)后1年內(nèi)病死率的重要方法。

五、焦慮和抑郁

本研究發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁是80歲及以上髖部骨折患者術(shù)后1年病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。髖部骨折屬于突發(fā)的重大壓力性事件,不僅影響患者的肢體功能,也對患者心理狀態(tài)有較大影響。大多數(shù)高齡患者知識及理解能力有限，對疾病認(rèn)知不足，日常生活能力較差，擔(dān)心自己成為家人的負(fù)擔(dān)并給家庭帶來較大的經(jīng)濟(jì)壓力，存在焦慮和抑郁病史的患者更容易在圍手術(shù)期出現(xiàn)心理問題[20]。骨折患者的疼痛、肢體畸形和活動(dòng)障礙可能加重焦慮和抑郁，使神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂，5-羥色氨和P物質(zhì)的釋放增多可加重疼痛，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[21]。因此，對高齡髖部骨折患者術(shù)前應(yīng)關(guān)注心理狀態(tài)，如有條件可在圍手術(shù)期進(jìn)行積極的心理干預(yù)，幫助患者建立積極的心態(tài)，從生理和心理兩方面適應(yīng)骨折后生活的變化，有助于緩解疼痛，降低患者術(shù)后病死率及其他不良事件的發(fā)生率。

六、其他影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)年齡、白蛋白水平和LVEF是80歲及以上髖部骨折患者術(shù)后病死率的影響因素，但不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究結(jié)果表明，80歲及以上年齡組患者的病死率沒有顯著升高，但髖部骨折患者平均年齡的增加是一個(gè)確定的趨勢[22]。

LVEF是反映心功能的重要指標(biāo)。研究結(jié)果表明，心力衰竭是骨折患者術(shù)后1年病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，髖部骨折患者的左室收縮功能障礙的嚴(yán)重程度也是術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生病死的相關(guān)因素[23]。本研究未發(fā)現(xiàn)心血管疾病及LVEF是影響80歲及以上髖部骨折患者術(shù)后1年病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能是患者病情處于穩(wěn)定期，而心功能對短期預(yù)后結(jié)局影響較大，對長期病死率影響可能較小。此方面內(nèi)容需進(jìn)一步研究。

白蛋白水平反映了肝臟的合成功能。很多疾病如全身性炎癥、腎病綜合征和營養(yǎng)不良等可導(dǎo)致低白蛋白血癥。Kieffer等[24]對585例髖部骨折患者進(jìn)行了為期 1年的隨訪，結(jié)果表明術(shù)前血清白蛋白水平<35 g/l的患者術(shù)后 1年病死率為32.9%，術(shù)前血清白蛋白水平正常的患者術(shù)后1年病死率為22.2%。Shin等[25]發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)存在低蛋白血癥與患者術(shù)后短期病死率密切相關(guān)，合并低蛋白血癥的患者住院期間病死率是白蛋白水平正?；颊叩?.5倍。本研究生存組患者白蛋白水平高于病死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究存在局限性：(1)樣本量相對較小，且為單中心研究。結(jié)果仍需要多中心大樣本研究予以證實(shí)。(2)是回顧性研究。對相關(guān)內(nèi)容仍需要進(jìn)一步完善相關(guān)前瞻性研究。(3)受數(shù)據(jù)及回訪配合度的限制，沒有對合并癥的嚴(yán)重程度、患病時(shí)間和患者病死的具體原因進(jìn)行進(jìn)一步分析。(4)受限于樣本量及診斷的可靠性，沒有關(guān)注除焦慮和抑郁外的其他精神和心理因素。未來需要擴(kuò)大樣本量，將老年患者的阿爾茨海默病和譫妄等認(rèn)知障礙因素納入考量范疇，進(jìn)行進(jìn)一步研究。

80歲及以上髖部骨折患者術(shù)后1年病死率為24.1%。白蛋白水平、年齡、CONUT評分、LVEF、康復(fù)訓(xùn)練、吸煙、焦慮和抑郁、肺部感染是80歲及以上髖部骨折患者術(shù)后1年病死率的影響因素；其中焦慮和抑郁、吸煙、CONUT評分高、肺部感染是80歲及以上髖部骨折患者術(shù)后1年病死率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。