合并慢性肺部疾病影像學(xué)表現(xiàn)的高齡髖部骨折患者的臨床特點(diǎn)與手術(shù)安全性

姜雙鵬 張矗 張剛 張騰 艾笛 彭立彬 司慶華 姚琦

髖部骨折主要包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折。與年齡相關(guān)的肌減少癥會(huì)導(dǎo)致老年人肌協(xié)調(diào)能力和肌保護(hù)力下降，易摔倒，同時(shí)老年人多合并骨質(zhì)疏松癥，受到輕微外力即可發(fā)生髖部骨折[1]。髖部骨折發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈下降趨勢(shì)，但是隨著人口老齡化的加劇，老年人數(shù)量增加，髖部骨折患者的絕對(duì)數(shù)量可能呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[2-5]。老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折已經(jīng)成為一項(xiàng)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，髖部骨折伴隨的臥床并發(fā)癥如墜積性肺炎、尿路感染、靜脈血栓形成和壓瘡等嚴(yán)重威脅患者生命[6]。髖部骨折后第1年內(nèi)患者病死率高達(dá)20%～25%，存活者中超過(guò)50%留有不同程度的殘疾[7]。髖部骨折不僅給患者帶來(lái)肉體痛苦和精神負(fù)擔(dān)，還極大地增加了社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)髖部骨折患者盡早行手術(shù)治療，恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)負(fù)重及活動(dòng)功能，是骨科醫(yī)生的共識(shí)[8-9]。老年患者小氣道自凈功能減弱，支氣管和終末細(xì)支氣管彈性變差，呼吸道黏膜免疫屏障受損，往往伴隨慢性支氣管炎、肺氣腫和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等慢性肺部疾病。中國(guó)40歲以上人群COPD患病率高達(dá)13.6%[10]。合并慢性肺部疾病的高齡(年齡≥80歲)髖部骨折患者心肺功能通常較差，全身狀況欠佳，這為骨折的手術(shù)治療帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。相當(dāng)一部分臨床醫(yī)生和患者家屬更傾向于采取保守治療或推遲手術(shù)，因而延誤了最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)。目前聚焦于這類患者的研究較少。本研究對(duì)2019年1月至2021年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院關(guān)節(jié)外科骨腫瘤科行手術(shù)治療的148例高齡髖部骨折患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究，對(duì)合并慢性肺部疾病影像學(xué)表現(xiàn)的高齡髖部骨折患者的臨床特點(diǎn)和手術(shù)安全性進(jìn)行了分析，以期為該類患者的治療決策提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②存在明確低能量外力創(chuàng)傷史，且傷后3周內(nèi)入院；③單側(cè)股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折或股骨轉(zhuǎn)子下骨折并接受手術(shù)治療。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<80歲；②病理性髖部骨折；③假體周?chē)钦?；④超過(guò)3周的陳舊骨折；⑤髖部骨折翻修病例。

2.一般臨床資料：依據(jù)本研究病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入患者148例。其中男36例，女112例，年齡(86.4±4.6)(80～99)歲。本研究通過(guò)了院內(nèi)倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)，符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

二、方法

1.臨床資料的收集：通過(guò)查閱病案資料，獲取患者的基線數(shù)據(jù)、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)和圍手術(shù)期并發(fā)癥數(shù)據(jù)，并錄入電子數(shù)據(jù)庫(kù)。

基線數(shù)據(jù)包括患者的年齡，性別，骨折類型，是否合并高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和阿爾茨海默病，是否存在腦卒中病史和惡性腫瘤病史，入院肺部X線或CT是否提示存在慢性肺部疾病(慢性支氣管炎、肺氣腫和COPD)，是否存在其他骨折、貧血、心功能異常、肝功能異常、低蛋白血癥和腎功能異常等合并癥。

手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)包括術(shù)式(人工股骨頭置換或骨折內(nèi)固定)、輸血量、術(shù)后是否轉(zhuǎn)入ICU治療、術(shù)前住院日和總住院日。

圍手術(shù)期并發(fā)癥數(shù)據(jù)包括圍手術(shù)期是否發(fā)生病死、肺部感染、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、靜脈血栓形成、消化道出血和尿路感染等并發(fā)癥。

2.病例分組：根據(jù)術(shù)前肺部X線或CT是否提示慢性肺部疾病，將患者分為合并慢性肺部疾病組(簡(jiǎn)稱肺疾病組，89例)和不合并慢性肺部疾病組(簡(jiǎn)稱無(wú)肺疾病組，59例)。

結(jié) 果

一、兩組患者基線數(shù)據(jù)的比較

兩組均女性患者多于男性。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、骨折類型、合并癥以及術(shù)前身體基礎(chǔ)狀況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線數(shù)據(jù)的比較

二、兩組患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)的比較

兩組患者均以人工股骨頭置換為主要治療方式，手術(shù)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療的比例、術(shù)前住院日、總住院日和圍手術(shù)期異體血輸血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料的比較

三、兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的比較

兩組患者圍手術(shù)期肺部感染和尿路感染發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.531，8.275；P=0.019，0.004)。兩組患者其他圍手術(shù)期并發(fā)癥和病死率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的比較(例)

討 論

老年髖部骨折也被稱為“人生最后一次骨折”，具有較高的致殘率和致死率。慢性肺部疾病是老年人群常見(jiàn)疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年全球范圍內(nèi)COPD累及1.74億人，造成320萬(wàn)人病死[11]。本研究的目標(biāo)人群集合了“慢性肺部疾病”“髖部骨折”和“高齡”3種危險(xiǎn)因素，是體質(zhì)非常虛弱的群體，治療往往需要較長(zhǎng)的住院時(shí)間和復(fù)雜的管理過(guò)程[12]。臨床醫(yī)生面對(duì)這類患者，需要考慮以下幾個(gè)問(wèn)題：第一，是盡快行手術(shù)治療使患者盡早恢復(fù)行走功能，還是先進(jìn)行基礎(chǔ)合并癥的診治，以求獲得一個(gè)相對(duì)更好的身體狀況再行手術(shù)？第二，合并慢性肺部疾病的高齡髖部骨折患者的手術(shù)安全性如何？圍手術(shù)期病死率是否顯著增加？即需要考慮其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。在臨床實(shí)踐中，對(duì)此類患者在入院后應(yīng)盡快完善相關(guān)檢查，同時(shí)進(jìn)行必要的基礎(chǔ)疾病治療，如對(duì)重度貧血者行輸血治療，對(duì)重度低蛋白血癥者行靜脈輸注人血白蛋白，對(duì)合并尿路感染者行抗感染治療等。本研究?jī)山M患者平均術(shù)前住院日均在4 d以上，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示合并慢性肺部疾病并不會(huì)延誤手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，本研究?jī)山M患者病死率無(wú)顯著差異，提示合并慢性肺部疾病的高齡髖部骨折患者接受手術(shù)治療是安全的，并不會(huì)增加病死風(fēng)險(xiǎn)。在一項(xiàng)納入923例髖部骨折患者的臨床研究報(bào)道中，患者術(shù)后30 d內(nèi)病死率為6.0%[13]；另一項(xiàng)西班牙學(xué)者的研究結(jié)果顯示，997例髖部或股骨近端骨折患者術(shù)后4個(gè)月病死率為11%[14]。這兩項(xiàng)研究中患者病死率均高于本研究結(jié)果，這可能是因?yàn)楸狙芯績(jī)H統(tǒng)計(jì)了患者住院期間的病死率，而患者住院時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于30 d。

本研究?jī)山M患者中均股骨頸骨折占多數(shù)，其次為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，股骨轉(zhuǎn)子下骨折均較少(肺疾病組1例，無(wú)肺疾病組2例)。另外，行空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療的患者也較少(肺疾病組1例，無(wú)肺疾病組0例)。根據(jù)R×C表資料χ2檢驗(yàn)的注意事項(xiàng)，當(dāng)有20%以上的格子中1≤理論頻數(shù)<5，或有1個(gè)格子中理論頻數(shù)<1，可將理論頻數(shù)很小的行或列與性質(zhì)相近的鄰行或鄰列中的實(shí)際頻數(shù)合并，合并后可以產(chǎn)生較大的理論頻數(shù)，但需要注意相鄰類別合并的合理性，且合并后要有實(shí)際意義[15]。因此，本研究將股骨轉(zhuǎn)子下骨折與股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并，另外將股骨骨折閉合復(fù)位空心釘內(nèi)固定術(shù)與股骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)合并為“內(nèi)固定手術(shù)”。合并后的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，兩組患者的基線數(shù)據(jù)和手術(shù)資料均無(wú)顯著差異。

髖部骨折患者臥床的并發(fā)癥主要包括墜積性肺炎、尿路感染、靜脈血栓形成和壓瘡等[16]。壓瘡是臨床護(hù)理中重點(diǎn)預(yù)防的并發(fā)癥。本研究?jī)山M患者術(shù)后均未出現(xiàn)壓瘡，僅有極少數(shù)患者入院既有壓瘡，且患者及家屬無(wú)法明確壓瘡出現(xiàn)時(shí)間，因此本研究未統(tǒng)計(jì)壓瘡并發(fā)癥。肺疾病組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥依次為尿路感染(32.6%)、肺部感染(30.3%)和靜脈血栓栓塞(27.0%)，而無(wú)肺疾病組患者并發(fā)癥依次為靜脈血栓形成(25.4%)、肺部感染(13.6%)和尿路感染(11.9%)。本研究患者總體肺部感染發(fā)生率為23.6%，與Flikweert等[17]的報(bào)道相近。合并慢性肺部疾病患者小氣道自凈能力下降，細(xì)支氣管彈性變差，咳痰能力差，呼吸道黏膜屏障功能和免疫能力減弱，易發(fā)生肺部感染[11，18-19]。本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。值得注意的是，肺疾病組患者圍手術(shù)期尿路感染發(fā)生率顯著高于無(wú)肺疾病組，可能有以下原因：第一，肺疾病組患者肺部感染發(fā)生率高，感染病菌可能通過(guò)血液等體液播散至泌尿系統(tǒng)，引起尿路感染；第二，肺疾病組患者本身肺功能差，肺活量低，床上活動(dòng)能力低，易發(fā)生尿失禁等并發(fā)癥，導(dǎo)致尿路感染。

高齡髖部骨折患者往往合并心腦血管疾病、肺部疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病，單純依賴骨科難以妥善處理患者的整個(gè)診療過(guò)程。完善術(shù)前檢查的同時(shí)積極進(jìn)行合并癥的治療，術(shù)中輸血，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，運(yùn)用多學(xué)科聯(lián)合診治模式及時(shí)會(huì)診，可以確保影像學(xué)提示合并慢性肺部疾病的高齡髖部骨折患者病死率與無(wú)慢性肺部疾病的患者無(wú)顯著差異。但是，對(duì)這類患者仍需密切監(jiān)測(cè)并預(yù)防肺部和尿路感染。

本研究存在不足和局限：首先，樣本量較小，且為單中心回顧性研究，研究結(jié)果值得多中心大樣本前瞻性研究繼續(xù)探討。其次，肺氣腫、慢性支氣管炎和COPD等疾病的診斷需依據(jù)病史、體征以及影像學(xué)、肺功能和血?dú)夥治龅葯z查結(jié)果，僅憑肺部影像學(xué)檢查結(jié)果不足以確診[20]。因此，本研究?jī)H能為影像學(xué)檢查提示存在慢性肺部疾病的高齡髖部骨折患者的治療提供一定的臨床參考。慢性肺部疾病對(duì)髖部骨折手術(shù)治療的確切影響尚需要多學(xué)科聯(lián)合研究。第三，本研究對(duì)肺疾病組患者沒(méi)有納入肺功能、肺部疾病狀態(tài)和藥物治療方案等臨床數(shù)據(jù)，這些因素或許對(duì)患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生有一定影響。第四，本研究沒(méi)有納入患者尿管留置時(shí)間和抗生素的使用相關(guān)資料。尿路感染是最常見(jiàn)的醫(yī)療相關(guān)感染，其中尿管相關(guān)感染占80%[21-22]。本研究肺疾病組患者有更高的尿路感染發(fā)生率，但缺少對(duì)兩組患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間的觀察與比較，這可能是影響兩組患者尿路感染發(fā)生率的因素。最后，研究?jī)H收集了患者住院期間資料，未對(duì)隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。進(jìn)一步對(duì)患者出院后康復(fù)情況進(jìn)行綜合分析，結(jié)果可以更好地指導(dǎo)臨床決策。

合并慢性肺部疾病影像學(xué)表現(xiàn)的高齡髖部骨折患者圍手術(shù)期有更高的肺部感染和尿路感染發(fā)生率，但其病死率和其他大多數(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并不會(huì)顯著升高。