采用外固定結(jié)合康復(fù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床觀察

李強(qiáng) 章耀華 楊華清 韓慶海 楊云 趙殿釗 彭愛民 劉利民

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科臨床常見的髖部外傷性骨折，絕大多數(shù)發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松人群;若不采取合理的治療，將嚴(yán)重影響患者的髖關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量。對于該類骨折，在基礎(chǔ)狀況允許的情況下，盡早手術(shù)以恢復(fù)髖部的解剖結(jié)構(gòu)并予以堅強(qiáng)固定是主要的治療方法[1]。目的是使患者早期下地，減少長時間臥床引起的各種致死性并發(fā)癥，改善患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。目前臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法主要有動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、經(jīng)皮微創(chuàng)加壓接骨板(percutaneous compression plating，PCCP)等髓外固定系統(tǒng)和Gamma釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)、股骨近端聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘(intertrochanteric antegrade nail，InterTAN)等髓內(nèi)固定系統(tǒng)，以及人工髖關(guān)節(jié)置換等，臨床效果肯定且各具優(yōu)勢。但許多高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者常常合并復(fù)雜的內(nèi)科疾病，全身基礎(chǔ)狀況差，很大可能難以耐受手術(shù)及麻醉藥物使用帶來的二次創(chuàng)傷打擊，術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥甚至危及生命的風(fēng)險不容忽視[2]。本研究對該類全身狀況差的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用局部神經(jīng)阻滯麻醉下的閉合復(fù)位外固定治療，并結(jié)合系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，為治療提供更多選擇。

資料與方法

一、資料

1.納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②均為單側(cè)閉合性骨折，受傷至?xí)r間<1周；③年齡>70周歲；④骨折AO分型A1型、A2型；⑤ASA分級Ⅱ～Ⅳ級。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級>Ⅳ級，基礎(chǔ)狀況極差，或存在絕對手術(shù)禁忌癥；②開放性骨折、陳舊性骨折；③因腫瘤等原因造成的病理性骨折；④治療依從性差，或意識障礙難以交流者。本研究經(jīng)過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

2.病例來源：2010年5月至2020年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院骨科治療的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者40例。根據(jù)治療方式的不同將所有患者分為研究組和對照組，治療方式綜合考慮患者病情及患者意愿而確定。研究組患者采用閉合復(fù)位外固定結(jié)合康復(fù)治療，對照組采用保守治療。研究組共28例，其中男8例，女20例；年齡70～94(79.4±11.2)歲；受傷時間3～72(41.4±11.2)h；骨折AO分型中A1型7例，A2型21例；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級[3]，Ⅱ級6例，Ⅲ級10例，Ⅳ級12例。對照組12例，其中男3例，女9例；年齡73～92(80.2±10.5)歲；受傷時間4～76(42.6±9.2)h；骨折AO分型中A1型3例，A2型9例；ASAⅡ級3例，ASAⅢ級5例，ASAⅣ級4例。兩組患者的性別、年齡、骨折AO分型、ASA分級等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 6研究組和對照組患者一般資料情況

二、方法

1.治療：所有手術(shù)及治療均由同一組醫(yī)師完成。研究組患者采用閉合復(fù)位外固定結(jié)合康復(fù)治療，對照組采用保守治療。(1)研究組：入院后根據(jù)骨折移位和嚴(yán)重程度，酌情予以3～5 d的股骨髁上牽引，然后在局部股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯麻醉下行閉合牽引復(fù)位，神經(jīng)阻滯可在超聲引導(dǎo)下完成。麻醉滿意后，患者仰臥于牽引復(fù)位床上，內(nèi)旋、內(nèi)收牽引患者復(fù)位骨折，注意維持頸干角及前傾角。C型臂透視骨折端復(fù)位滿意后，體表定位標(biāo)記頸干角、前傾角，常規(guī)消毒、鋪巾。先穿入股骨頸固定螺釘，在股骨大轉(zhuǎn)子下作一小切口，切皮時可輔以局部浸潤麻醉。鈍性分離皮下組織、肌肉，置入保護(hù)套筒，沿標(biāo)記線分別穿入3枚呈倒三角分布的外固定螺釘。上方2枚螺釘從股骨頸中心置入；下方螺釘沿股骨距置入；然后在股骨中上段同樣方法垂直于股骨干縱軸依次置入3枚外固定螺釘。透視固定滿意后，安裝好外固定架，無菌敷料包扎釘眼。對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者，可以酌情選擇直徑較大、螺紋間距較小以及螺紋角度較大的固定螺釘，以增加固定螺釘?shù)陌殉至?外固定構(gòu)型見圖1；典型病例X線片見圖2～4)。術(shù)后規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療，早期即開始積極康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后4周內(nèi)以下肢非負(fù)重肌肉力量訓(xùn)練為主，預(yù)防肌肉萎縮，促進(jìn)肌肉力量的快速恢復(fù)，幫助消除腫脹，預(yù)防靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行鄰近關(guān)節(jié)的活動，膝關(guān)節(jié)配合肢體智能運(yùn)動訓(xùn)練治療護(hù)理器進(jìn)行被動屈伸運(yùn)動；治療時間10 min。踝關(guān)節(jié)行主動背屈跖屈活動；每組30個；5組/次；3次/天。股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，囑患者主動伸直膝關(guān)節(jié)，維持15 s放松，休息5 s，5組/次，3次/天。助行器輔助下指導(dǎo)患者在床旁免負(fù)重站立。術(shù)后1周，膝關(guān)節(jié)行主動屈伸運(yùn)動配合股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，維持時間增加至30 s，10組/次，5次/天。若患者手術(shù)部位出現(xiàn)疼痛，可適當(dāng)減少訓(xùn)練強(qiáng)度并輔以手法按摩幫助放松。此階段在治療師輔助下可進(jìn)行患肢不負(fù)重或輪椅離床活動。術(shù)后4～6周，根據(jù)患者骨痂生長情況，訓(xùn)練患肢部分負(fù)重，逐漸增加負(fù)重重量。力量訓(xùn)練以髖膝踝各方向主動運(yùn)動訓(xùn)練為主，促進(jìn)肌力恢復(fù)。拆除外固定器骨折完全愈合后，應(yīng)注重下肢功能訓(xùn)練、各關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉力量的漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、增強(qiáng)患者平衡能力的平衡訓(xùn)練、提高控制能力的下肢神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練，以恢復(fù)正常運(yùn)動模式及步態(tài)，降低跌倒風(fēng)險，預(yù)防再次骨折。根據(jù)下肢骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)、局部無壓痛及叩擊痛、無反常活動、無縱軸叩擊痛、髖關(guān)節(jié)X線顯示骨折線已模糊或消失，即可拆除外固定器。(2)對照組：對照組采用保守治療方法，常規(guī)予以股骨髁上牽引，牽引重量6～8 kg，并予以穿戴丁字鞋，牽引期間積極進(jìn)行床上心肺功能訓(xùn)練，仔細(xì)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。牽引時間6～8周，結(jié)束牽引后，逐步開始患肢功能鍛煉。

圖1 外固定構(gòu)型示意圖 圖2 術(shù)前X線片 圖3 術(shù)后X線片 圖4 拆除外固定后X線片

2.觀察指標(biāo):隨訪時間至少1年，末次隨訪時采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評估患者髖關(guān)節(jié)功能，并觀察患者負(fù)重行走時間、骨折愈合時間、治療期間ICU 入住率、1年生存率及并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)。

結(jié) 果

所有患者隨訪時間12～18(14.8±3.2)個月，研究組患者拆除外固定時間3.5～4.8(4.1±0.4)個月。

1.兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分、負(fù)重行走時間、骨折愈合時間：末次隨訪時，研究組Harris評分為(78.9±17.8)分，優(yōu)于對照組患者(65.2±13.1)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)。研究組開始部分負(fù)重時間30～45(38.6±10.8)d，對照組開始部分負(fù)重時間52～68(58.4±13.3)d，研究組部分負(fù)重時間較對照組早，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。研究組完全負(fù)重時間92～139(112.5±16.5)d，對照組完全負(fù)重時間102～156(118.4±15.8)d(表2)。

表2 研究組和對照組患者髖關(guān)節(jié)功能評分、負(fù)重時間、骨折愈合時間情況

2.兩組患者ICU入住率、1年生存率、并發(fā)癥發(fā)生率：治療期間，對照組ICU入住率高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)。在1年生存率方面，研究組患者1年生存率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034)。研究組共9例患者出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率32.1%。其中7例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染；3例肺部感染加重，出現(xiàn)不同程度血氧飽和度下降及呼吸衰竭；1例出現(xiàn)急性腦梗。這4例患者轉(zhuǎn)入ICU治療；其中2例患者在ICU治療期間死亡；3例患者出現(xiàn)泌尿系感染；4例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓；2例患者出現(xiàn)外固定針道感染；2例患者出現(xiàn)外固定螺釘松動、后遺髖內(nèi)翻畸形；2例患者出現(xiàn)壓瘡。對照組共9例患者出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率75.0%。其中7例患者臥床期間出現(xiàn)肺部感染；4例肺部感染加重，出現(xiàn)不同程度血氧飽和度下降及呼吸衰竭；1例出現(xiàn)肺栓塞；1例出現(xiàn)急性心梗。這6例患者轉(zhuǎn)入ICU治療；其中3例患者在ICU治療期間死亡；3例患者出現(xiàn)泌尿系感染；4例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓；3例患者出現(xiàn)壓瘡。2組患者之間的總體并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)(表3)。

表3 研究組和對照組患者ICU入住率、1年生存率、并發(fā)癥發(fā)生率情況

討 論

轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的髖部骨折，多由摔倒所致。轉(zhuǎn)子間骨折具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的髖關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量。長時間的臥床還極易引起各種并發(fā)癥，危及患者的生命。對于轉(zhuǎn)子間骨折的治療，及早進(jìn)行手術(shù)，恢復(fù)骨折部位的解剖位置，對骨折端予以穩(wěn)定固定、以使患者早期下地、減少長時間臥床的并發(fā)癥至關(guān)重要，并已成為共識[4]。內(nèi)固定治療是目前臨床治療轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。常用術(shù)式包括DHS、PCCP等髓外固定系統(tǒng)，Gamma釘、PFNA、InterTAN等髓內(nèi)固定系統(tǒng)，以及人工髖關(guān)節(jié)置換等。但上述手術(shù)方式往往創(chuàng)傷較大、出血較多，手術(shù)時需要全身麻醉或是椎管內(nèi)麻醉。由于絕大多數(shù)轉(zhuǎn)子間骨折患者均為老年人，一部分患者為高齡患者，可能存在心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，全身?xiàng)l件較差，很有可能難以耐受內(nèi)固定手術(shù)較大的手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉所致的二次打擊；其手術(shù)風(fēng)險較大，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的幾率較高[6]。對于該類基礎(chǔ)狀況差的高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者，術(shù)后功能要求較低，應(yīng)權(quán)衡利弊風(fēng)險。在治療時，可以不必強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位，以最低風(fēng)險的麻醉實(shí)施手術(shù)[7]。

外固定技術(shù)作為一種介于手術(shù)和非手術(shù)治療之間的半侵入性方法[8]，結(jié)合局部的神經(jīng)阻滯麻醉，在治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折上具有一定的優(yōu)勢：(1)手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血及術(shù)后隱性失血少；同時采用閉合復(fù)位，經(jīng)皮穿針同時無需擴(kuò)髓，避免了對骨膜和骨髓的損傷，保護(hù)了血運(yùn)，有利于術(shù)后骨折愈合。(2)可以在神經(jīng)阻滯麻醉結(jié)合局部麻醉下完成，減少了患者的麻醉風(fēng)險，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低。(3)相對于保守治療，外固定整體力學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定；通過合理的頭頸部穿針布局，可以達(dá)到滿意的防旋性和抗剪切性[9]；骨折端穩(wěn)定固定后，避免了患者的疼痛，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，減少臥床并發(fā)癥發(fā)生并保障了髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能。(4)骨折愈合后，門診即可拆除外固定，避免了二次手術(shù)。但是，在整個治療過程中，由于外固定器攜帶時間較長，并且相對于內(nèi)固定治療，外固定存在翻身、護(hù)理不便的缺點(diǎn)，跨關(guān)節(jié)固定在一定程度上影響患者的床上功能鍛煉；同時還存在針道感染的問題。因此，科學(xué)合理的早期康復(fù)訓(xùn)練對患肢功能恢復(fù)具有重要意義。通過物理及運(yùn)動治療，能有效減輕術(shù)肢水腫，預(yù)防肌肉萎縮、下肢靜脈血栓及關(guān)節(jié)攣縮僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，并促進(jìn)于骨折的愈合和肢體功能的改善，加速恢復(fù)進(jìn)程，縮短了治療周期[10]。同時，在攜帶外固定器期間，需要做好針道護(hù)理，避免針道感染的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，末次隨訪時，研究組的所有觀察指標(biāo)均優(yōu)于對照組；對于研究選擇的高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者，保守治療并不可取。通過合理的康復(fù)訓(xùn)練，外固定治療可以達(dá)到相對滿意的治療效果。本研究中有2例患者出現(xiàn)外固定螺釘松動，后遺髖內(nèi)翻畸形，造成跛行步態(tài)；但對高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者，特別是基礎(chǔ)狀況差的高?；颊?，相對于手術(shù)創(chuàng)傷與麻醉可能造成的致死性風(fēng)險。通過簡單的外固定手術(shù)，可以避免患者長時間臥床并緩解骨折造成的疼痛；同時，該類患者本身術(shù)前活動能力有限，殘留的輕度跛行步態(tài)對患者的生活質(zhì)量并不會造成明顯影響[11]，因此是可以接受的。相較于髓內(nèi)固定，外固定的力學(xué)穩(wěn)定性相對較差。該類患者均為骨質(zhì)疏松癥患者，頭頸部均為松質(zhì)骨，外固定螺釘?shù)陌殉帜芰ο鄬^弱，螺釘松動和退釘?shù)娘L(fēng)險相對較高[12]。為了降低外固定失效的風(fēng)險，研究組患者的內(nèi)固定手術(shù)適當(dāng)延長了負(fù)重時間。治療期間，研究組患者的ICU入住率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組患者。研究組患者通過外固定固定，可以早期負(fù)重和功能鍛煉，減少了臥床并發(fā)癥。同時，研究組采用的麻醉方式和手術(shù)方式對患者的二次創(chuàng)傷和打擊較小，術(shù)中出血和術(shù)后隱性失血少，對患者的內(nèi)環(huán)境干擾小，因而不會顯著增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。反之，如果采用全身麻醉，麻醉時的氣管插管可能增大患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險[13]。因而，對于高齡轉(zhuǎn)子間骨折的患者，在局部神經(jīng)阻滯麻醉下，采用閉合復(fù)位外固定治療，并結(jié)合系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，以減小手術(shù)及麻醉的二次風(fēng)險，不失為一種臨床治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者的替代方案。

綜上，采用下肢神經(jīng)阻滯麻醉下，外固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折并結(jié)合系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，可以達(dá)到相對滿意的治療效果；且圍手術(shù)期的安全性高，為基礎(chǔ)狀況較差的高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療提供了更多的選擇，特別是適合于骨折端相對穩(wěn)定的Evans-Jensen分型為Ⅰ、Ⅱ的高危轉(zhuǎn)子間骨折患者。本次研究也存在一定的局限性，如病例數(shù)偏少、隨訪時間較短、未對并發(fā)癥發(fā)生進(jìn)行詳細(xì)分層對照等，遠(yuǎn)期療效需要大樣本和長時間的隨訪來證實(shí)。本研究為回顧性研究，病例選擇上未涵蓋所有轉(zhuǎn)子間骨折分型，需要進(jìn)一步前瞻性對照研究驗(yàn)證。