左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療對(duì)復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者應(yīng)激反應(yīng)肝功能的影響研究

張 楊，寇 艷，徐春梅

(四川省瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

左右肝管匯合部以上各級(jí)分支膽管內(nèi)的結(jié)石被稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石，一般多為膽紅素結(jié)石，其中復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者表現(xiàn)為結(jié)石在肝內(nèi)膽管呈節(jié)段性分布，且數(shù)量多，分布廣，在急性發(fā)作時(shí)常會(huì)引起上腹部劇烈疼痛、發(fā)熱等癥狀，對(duì)患者正常生活造成不利影響[1]。此病在我國(guó)發(fā)病率較高，但由于復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量多、結(jié)石位置深且分布廣，治療難度較大[2]。開腹肝葉切除術(shù)、膽囊切除、膽總管探查取石以及T型引流管術(shù)等是治療此病的常見手段，但開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷較大，單純肝切除術(shù)或膽總管探查等并無法完全清除結(jié)石導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，隨著病情反復(fù)甚至出現(xiàn)肝囊腫或肝內(nèi)膽管癌等，影響手術(shù)療效[3]。腹腔鏡下半肝切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，且能夠直接去除原發(fā)病灶，在一定程度上提高結(jié)石的取出率，但復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石常分布在肝葉多個(gè)位置，上述治療在徹底清除結(jié)石方面存在局限[4]。腹腔鏡下左半肝切除聯(lián)合膽道鏡肝膽管探查取石的雙鏡聯(lián)合法在切除肝原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上，通過膽道鏡探查取石可以降低結(jié)石的殘余率，利于患者術(shù)后恢復(fù)[5]。為明確復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果較好的方式，本研究采用腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石治療，觀察其臨床療效及安全性和對(duì)患者應(yīng)激指標(biāo)與肝功能的影響，旨在為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧分析2019年1月至2021年12月我院收治的復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者82例作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南(2019版)》[6]中復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)診斷：具有上腹疼痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱等典型臨床癥狀和肝區(qū)壓痛與叩擊痛的體征，有長(zhǎng)期膽道病史；肝膽超聲檢查示肝內(nèi)膽管內(nèi)強(qiáng)回聲后伴有聲影；CT平掃結(jié)果可見左肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)可見多發(fā)高密度影，肝左葉增大。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷依據(jù)；②未合并肝臟腫瘤；③入組患者均已接受腹腔左半肝切除術(shù)治療或腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有急性的化膿性膽管炎患者，膽道感染、膽管炎或膽源性胰腺炎等患者；②合并心、腦和腎臟等器官病變；③入院前1月使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的患者；④膽管狹窄畸形。依據(jù)手術(shù)方式的的不同分為研究組(n=43，接受腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石治療)和對(duì)照組(n=39，接受腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療)。兩組患者上述一般資料對(duì)比無明顯差異(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：對(duì)照組予以腹腔鏡左半肝切除術(shù)治療：入室后協(xié)助患者取仰臥位，予以氣管插管全身麻醉。常規(guī)行二氧化碳?xì)飧沟慕ⅲ瑝毫S持在8～12mmHg，在患者臍部上方作一切口將腹腔鏡置入患者腹腔并觀察腹腔情況，使用超聲刀分別對(duì)肝圓韌帶、肝左三角韌帶和肝左靜脈分支等進(jìn)行分離和夾閉處理，對(duì)肝臟包膜和肝實(shí)質(zhì)使進(jìn)行離斷，使用可吸收生物夾夾閉小血管和膽管后進(jìn)行離斷。采用腔鏡直線切割吻合器離斷肝系統(tǒng)和肝左靜脈，然后將膽總管切開，在腹腔鏡顯示器下觀察并完成對(duì)膽管結(jié)石的清除并切除膽囊組織，手術(shù)完成且無異常情況時(shí)予以生理鹽水沖洗切口和腹腔，使用普理靈縫線對(duì)肝斷面進(jìn)行縫合對(duì)肝斷面出血點(diǎn)進(jìn)行縫合止血，術(shù)畢常規(guī)引流及相關(guān)抗感染治療。研究組予以腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石治療：體位擺放和入室準(zhǔn)備工作同上，常規(guī)建立氣腹，常規(guī)分離第二肝門，止血帶纏繞預(yù)控左肝出肝血流。暴露膽總管，將膽總管于十二指腸上緣進(jìn)行切開，置入膽道鏡探查并將膽總管及肝內(nèi)的碎結(jié)石取出，向下可看到Oddi括約肌正常開閉。暴露并提起左側(cè)Glisson蒂予以夾閉，對(duì)左肝入肝血流予以阻斷，電凝鉤標(biāo)示準(zhǔn)備切除的范圍，使用超聲刀對(duì)左半肝行規(guī)則切除，離斷傷肝實(shí)質(zhì)過程中予以電凝止血，斷面血管和膽管結(jié)扎后進(jìn)行離斷，必要時(shí)進(jìn)行肝斷面的縫合已徹底止血。沖洗膽道，直至膽道內(nèi)無沖出的結(jié)石，觀察有無肝斷面的膽漏并酌情處理，于膽總管內(nèi)留置引流管，術(shù)后予以抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)：①臨床療效。術(shù)后3個(gè)月依據(jù)《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識(shí)(2019版)》[7]中相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為術(shù)后患者發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀消失，術(shù)后復(fù)查未見結(jié)石；有效為上述癥狀得以明顯改善，術(shù)后結(jié)石無殘留；無效為臨床癥狀未緩解或加重，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需進(jìn)一步治療，術(shù)后3月內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)。②應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前及術(shù)后3d采集所有患者晨起的肘靜脈血5mL，使用化學(xué)放光法測(cè)定患者血漿皮質(zhì)醇(cortsisol，COR)和腎上腺素(epinephrine，EP)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司。③肝功能指標(biāo)。分別在術(shù)前和術(shù)后7d采集患者的晨起空腹靜脈血3mL，經(jīng)3000r/min離心處理20min后使用全自動(dòng)生化分析儀(德國(guó)SIEMENS AG生產(chǎn)，ADVIA 2400)測(cè)定患者血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(Gamma-Glutamyl Transferase，GGT)水平。檢測(cè)操作均由專業(yè)人員嚴(yán)格按照儀器說明和試劑盒使用說明進(jìn)行。④并發(fā)癥情況，記錄并比較兩組患者術(shù)后膽漏、感染、結(jié)石殘留和腹腔囊腫等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效：研究組的臨床有效率為93.02%高于對(duì)照組的76.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組療效等級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較n(%)

2.2兩組應(yīng)激指標(biāo)比較：術(shù)前兩組患者COR、EP和CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者COR、EP和CRP水平均高于術(shù)前(P<0.05)，兩組術(shù)前術(shù)后差值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3兩組患者術(shù)前和術(shù)后7d肝功能指標(biāo)比較：術(shù)前，兩組患者肝功能指標(biāo)ALT、TBIL和GGT比較無明顯差異(P>0.05)，術(shù)后，兩組患者ALT、TBIL和GGT均較術(shù)前降低，研究組患者術(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)差值高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后7d肝功能指標(biāo)比較

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：研究組患者膽漏、感染、結(jié)石殘留和胸腔積液的發(fā)生率為4.66%，低于對(duì)照組的20.51%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者因結(jié)石分布位置較深，常并發(fā)膽道梗阻，出現(xiàn)繼發(fā)性膽管狹窄和局部感染，導(dǎo)致結(jié)石難以排出且病情反復(fù)，嚴(yán)重者甚至危及生命[8]。復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石主要以手術(shù)治療為主，目的是清除病灶并排除膽管內(nèi)的結(jié)石消除梗阻。腹腔鏡左半肝切除在此病的治療中應(yīng)用普遍，其能夠有效的清除大部分結(jié)石，且創(chuàng)傷較傳統(tǒng)開腹手術(shù)小，但對(duì)于膽管內(nèi)位置較深的結(jié)石清除存在一定的局限，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)石殘留而復(fù)發(fā)。膽道鏡作為膽道疾病診療常用的工具，其能夠幫助明確患者膽管內(nèi)的病變情況，通過膽道鏡探查能夠明確患者結(jié)石的位置和數(shù)量，在腹腔鏡肝切除術(shù)中同時(shí)聯(lián)合膽道鏡探查取石，有助于降低殘石率。

本研究數(shù)據(jù)顯示，研究組患者的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組降低，說明采用腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石的臨床治療效果較好，且安全性較高，這與Xia H等[9]的研究結(jié)果存在相同之處。分析原因?yàn)閺?fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者膽管內(nèi)壁纖維組織出現(xiàn)增生，還會(huì)伴有肝實(shí)質(zhì)的纖維化，以及萎縮甚至是肝纖維硬化等問題，采用腹腔鏡左半肝切除術(shù)可以在腹腔鏡下對(duì)肝、膽管進(jìn)行精確地分離和解剖，有效地從根源上切除靶區(qū)肝組織，符合膽石癥“去除病灶”的原則；同時(shí)在左半肝切除術(shù)中聯(lián)合使用膽道鏡對(duì)膽總管進(jìn)行探查取石，既能夠?qū)Y(jié)石的情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對(duì)黏膜病變情況和膽管是否狹窄進(jìn)行評(píng)估，還能夠?yàn)槟懙烙行б骱透吻谐秶峁┮罁?jù)，另外，在術(shù)中能夠直視十二指腸乳頭避免損傷。雙鏡聯(lián)合能夠在清除原發(fā)病灶的的基礎(chǔ)上，通過肝斷面膽道鏡探查，有助于明確結(jié)石的位置，從而提高結(jié)石的清除率，降低術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率[10]。在術(shù)中先分離肝門后采進(jìn)行切開，有助于減少術(shù)中的出血量，同時(shí)采用膽道鏡輔助能夠幫助建立良好的引流通道，避免術(shù)后感染和胸腔積液的發(fā)生。沈曉峰等[11]的研究也證實(shí)腹腔鏡做半肝切除術(shù)量和膽道鏡取石創(chuàng)傷小，康復(fù)快且并發(fā)癥少，也與本研究的結(jié)論一致。腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石治療符合“去除病灶，取凈結(jié)石、暢通引流”的原則和治療目的，對(duì)于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石治療有較好效果。

本研究數(shù)據(jù)還表明，兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較無明顯差異，但研究組患者肝功能指標(biāo)ALT、TBIL和GGT均低于對(duì)照組，這與陳平平等[12]的研究一致，說明腹腔鏡左半肝切除聯(lián)合膽道鏡取石治療不會(huì)加重患者應(yīng)激反應(yīng)，且有助于患者肝功能的改善。分析原因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷會(huì)激活患者應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制，對(duì)交感神經(jīng)和丘腦下-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能造成影響，導(dǎo)致COR、EP等的分泌水平增加，且手術(shù)導(dǎo)致的損傷可激活炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致CRP等炎性因子釋放增加，而Sag S等[13]的研究表明術(shù)中二氧化碳?xì)飧沟慕⒖梢杂行p少機(jī)體的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，手術(shù)過程中二氧化碳?xì)飧箍梢栽谝欢▔毫ο潞铣商妓釟涓x子使細(xì)胞酸化，另外，腹腔鏡和膽道鏡為術(shù)者提供了清晰地視野，有利于手術(shù)順利進(jìn)行，減小創(chuàng)傷，從而減輕手術(shù)導(dǎo)致的炎性應(yīng)激反應(yīng)。何少武[14]等的研究證實(shí)肝切除聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石患者肝功能不全的發(fā)生率降低，本研究結(jié)果進(jìn)一步表明了此種術(shù)式有利于患者肝功能的恢復(fù)，分析原因?yàn)殡p鏡聯(lián)合手術(shù)有助于徹底清除結(jié)石，避免結(jié)石阻礙導(dǎo)致膽汁淤積而損傷肝細(xì)胞功能。在腹腔鏡下對(duì)肝膽管進(jìn)行分離并利用膽道鏡對(duì)膽管探查，對(duì)左半肝病灶部分和鄰近受到影響的組織進(jìn)行切除，同時(shí)予以膽管探查取石，有助于改善膽管狹窄，促進(jìn)膽汁回流，在保留余肝的基礎(chǔ)上最大限度的清除結(jié)石，有助于患者肝功能的恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡左半肝切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效好，對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)影響較小，且能夠改善患者的肝功能，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，臨床值得應(yīng)用推廣。