楊京華教授治療兒童感染后閉塞性細支氣管炎輕癥經(jīng)驗*

鐘文婷，楊京華，王蓮玉，張 聯(lián)

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是重癥肺炎或其他原因引起的一種細支氣管部分或完全閉塞的不可逆肺臟疾病。兒童最常見的是感染后閉塞性細支氣管炎（post-infectious bronchiolitis obliterans，PIBO）。主要表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽、喘息、呼吸困難、運動耐力差等，病程長，易合并呼吸道感染而使癥狀加重。西醫(yī)常用糖皮質(zhì)激素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、孟魯司特、支氣管擴張劑及氧療等治療，必要時予免疫抑制劑治療或肺移植[1]。BO預(yù)后不一，大部分感染后閉塞性細支氣管炎患兒癥狀的好轉(zhuǎn)被歸功于器官組織的逐漸成熟，而非病變消退[2-3]。中醫(yī)藥在治療兒童閉塞性細支氣管炎方面積累了豐富經(jīng)驗，有從肺絡(luò)論治[4]、從少陽論治[5]、從虛痰瘀論治[6]、從窠囊痰瘀論治[7]、從平調(diào)五臟論治[8]、分期論治[9]等不同觀點。

楊京華教授是廣東省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第四批全國優(yōu)秀中醫(yī)傳承人才培養(yǎng)對象，從事兒科臨床工作二十余年，長期致力于小兒呼吸系統(tǒng)疾病及兒童重癥的研究，學(xué)驗皆豐。楊京華教授在中醫(yī)藥治療感染后閉塞性細支氣管炎輕癥方面有著自己的獨到見解，療效卓著。筆者侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將其治療感染后閉塞性細支氣管炎輕癥經(jīng)驗介紹如下。

1 核心病機

感染后閉塞性細支氣管炎多繼發(fā)于“肺炎喘嗽”重癥患兒，乃肺熱病后遺癥，常見于毒熱閉肺或痰熱閉肺證，邪熱熾盛，致肺熱葉焦，肺絡(luò)郁閉，正氣耗損發(fā)展而來。楊京華教授認為，PIBO當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“喘證”范疇。隨著病情進展，出現(xiàn)胸部膨滿、喘咳上氣時，本病當(dāng)歸屬于“肺脹”范疇，而以肺葉痿弱不用，咳吐涎沫為主要表現(xiàn)者，當(dāng)屬“肺痿”。

大部分PIBO輕癥患兒具有相似的中醫(yī)四診特征：喘息氣促，動則喘甚，干咳氣逆，或痰少難咳。常見伴隨癥狀有：怕熱，煩躁，易興奮，倦怠乏力，夜臥不安，納食減少，皮膚干燥，形體瘦弱，汗多，畏風(fēng)，易外感。

1.1 肺熱葉焦，燥傷肺絡(luò)是始動之因清代喻嘉言在《醫(yī)門法律·肺癰肺痿門》記載“肺火日熾，肺熱日深，肺中小管日窒”[10]，肺中邪熱熾盛，耗損陰津，灼傷肺絡(luò)，致肺失濡養(yǎng)，見氣逆干咳，或痰黏難咳。肺失涼潤，氣不下降而上逆，而見喘逆上氣。肺津耗傷，絡(luò)脈郁滯，氣血不和，故胸中氣機壅塞，喘滿胸悶。

1.2 中氣大傷，肝肺升降失常是核心病機肺炎重癥，損傷脾胃，致中氣大傷，斡旋無力。雖喘病主要責(zé)之于肺腎二臟，然脾病不能升清降濁，胃氣挾迫肺氣上逆而喘息作矣；又“脾為生痰之源”，痰飲內(nèi)蘊，氣血失度，則上逆迫肺作喘。脾胃中氣乃氣機升降之軸，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肝肺升降之權(quán)，在于中氣。脾胃虛損，影響肝肺氣機升降。黃元御云：“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”[11]，中氣虛弱，土不載木，肝木逆升，肺金不降，則風(fēng)搖鐘鳴，喘咳并作。

1.3 元氣受損，腎失攝納是病情進展之根元氣乃五臟六腑之氣的根本，五臟之傷，窮必及腎。腎氣上系于肺，肺氣亦下歸于腎，一氣自為升降者也[12]，元氣大傷，腎根不固，氣失攝納，陽氣僭越浮散而喘咳；或肺陰虧耗，不能下蔭于腎，元陰不足，水不涵木，木火上逆，上灼于肺，肺失清肅，咳嗽陣發(fā)，喘息難平。

小兒喘息多見于哮喘、肺炎喘嗽、支氣管擴張等疾病，可由臟腑虛損引動夙痰、肺氣郁閉、痰熱壅肺等引起[13-15]。然本病之喘息，與上述疾病大不相同，非窠囊之痰搏擊氣道、肺氣郁閉等作喘，而是熱病耗氣傷津，致肺金不降，肺氣上逆，又中氣大虛、元氣虛綏，致風(fēng)木動搖、氣不攝納。病機主要在肺，涉及肝脾腎三臟，病性本虛標實，以氣陰兩虛、肺脾腎三臟受損為本，肝肺氣機失調(diào)、瘀阻肺絡(luò)為標。

2 治分三法，辨證施治

本病乃內(nèi)傷慢性病，治療不能激進，而須緩圖。病機復(fù)雜，病位涉及多個臟腑，上下交損，陰陽、氣血均有累及，故治療必須抓切入點，治療上則可針對主要病機辨證施治。

2.1 益氣養(yǎng)陰榮絡(luò)，健脾補肺本病以氣陰兩虛為本，故治宜益氣養(yǎng)陰。本病雖病位主要在肺，然獨補益肺之氣陰，恐難復(fù)正，宜兼從中土入手，補土生金，益氣養(yǎng)陰，使肺氣得降，氣陰得復(fù)，正如《石室秘錄》言“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”[16]。臨證常用麥冬、沙參清養(yǎng)肺胃之陰，太子參、人參、甘草肺脾雙補。又以肺絡(luò)瘀阻乃源于肺熱津傷，營不榮絡(luò)，故治療宜活血養(yǎng)陰潤燥，養(yǎng)營榮絡(luò)，而非一味使用活血祛瘀藥。PIBO患兒大多正氣虛餒，活血藥須慎用，中病即止，以防耗氣太過。

2.2 疏調(diào)肝肺，順降氣機患兒常陣發(fā)性咳嗽，喘息氣逆，甚至喘憋，以肝肺氣機失調(diào)、肺氣不降為主要矛盾之一。然經(jīng)氣如輪，中氣如軸，故治療時應(yīng)立足于氣機升降樞紐之中土脾胃，來疏調(diào)肝肺，順降氣機。一方面，肺氣上逆，沖擊氣道，發(fā)而為咳，治宜斂肺止咳，臨證可用北杏仁、訶子、桑白皮、龍骨、牡蠣斂降肺氣，也可通過柿蒂、紫蘇梗、藿香、半夏、紫蘇葉降胃以降肺。另一方面，中土虛損，右肺不降，則左肝不升，又因肝膽互為表里，甲膽不降，乙木必不升，治宜補中降膽疏肝。可用人參、甘草養(yǎng)中氣以培土載木，白芍降甲膽以柔養(yǎng)肝木，桂枝、柴胡、麥芽疏肝木以暢氣機。隨癥加減，諸藥使中氣旺，膽木降，肝木升，肺氣清肅，升降靈通，則病自愈。

2.3 金水相生，充養(yǎng)元氣腎為先天之本，腎陰為諸陰之本，腎陰充盛，上滋于肺，可使肺陰充足，臨證常用熟地黃補腎陰以滋肺陰。本病元氣受損責(zé)之于肺虛，又因肺金為腎水之母，肺陰充足，下輸于腎，能使腎陰充盈。陽虛患兒，則以熟附子以溫扶元陽。

3 方隨法出，組方嚴謹

針對上述治法，楊教授常用自擬處方2則，組方嚴謹，隨癥加減，緩解咳喘氣促癥狀，增強患兒活動耐受力。

3.1 參麥杏蘇調(diào)氣湯組成：紫蘇梗10 g，北杏仁6 g，前胡8 g，桔梗6 g，太子參8 g，麥冬6 g，白芍5 g，甘草5 g，藿香5 g，麥芽12 g。本方重在益氣養(yǎng)陰，疏調(diào)肝肺氣機，運轉(zhuǎn)中土。方中太子參、麥冬、甘草并用，共奏益氣養(yǎng)陰、補益肺脾之功；北杏仁、前胡、桔梗三藥同入肺經(jīng)，使肺氣宣降有序；白芍合甘草斂陰和營、柔肝緩急。葉天士《本草經(jīng)解》云：“芍藥氣平，稟秋收之金氣，入手太陰肺金”[17]，認為芍藥氣平益肺，肺清則益氣，同時又氣平伐肝，肝平則不克肺。四藥同用，調(diào)暢肝肺氣機。紫蘇梗、藿香、麥芽均走脾胃，三藥合用，能運脾行氣，和胃消食，又能運化太子參、甘草補益之力，而不致脹滿。隨癥加減：倦怠乏力，少氣懶言者，加黃芪以健脾補肺；兼鼻塞流涕、咳嗽較重者，加麻黃宣肺氣；舌苔厚膩，排便不暢，加芒果核消食滯；喘息明顯，加紫蘇子、地龍干平咳喘；舌紅痰黃者，加桑白皮清肺熱。

3.2 益氣養(yǎng)陰榮絡(luò)方組成：黃芪10 g，石菖蒲6 g，太子參5 g，麥冬5 g，白芍5 g，前胡6 g，紫菀8 g，甘草5 g，桃仁5 g。本方專以益氣養(yǎng)營，活血通絡(luò)，調(diào)暢氣機。方中黃芪、太子參、甘草補益肺脾之氣；白芍能“除血痹”[18]，麥冬甘潤養(yǎng)肺陰，二藥合用，能和營榮絡(luò)以除血痹；白芍又合前胡、紫菀調(diào)暢肝肺氣機，桃仁活血通絡(luò)，石菖蒲醒脾化痰。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1患兒，女，4歲。2020年12月19日初診。主訴：咳嗽喘息1周余?；純河蠵IBO病史，平素易感冒。2020年11月3日胸部高分辨CT提示：雙肺馬賽克灌注，右上葉部分支氣管壁增厚，輕度過度通氣，右中葉肺不張并牽拉性支氣管擴張。（見圖1）刻下癥：神清，精神一般，咳嗽，咳痰，少許喘息，汗多，怕熱，穿衣較常人少，無鼻塞流涕，無噴嚏，無發(fā)熱，胃納一般，夜寐欠安，無磨牙，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細。查體：雙肺呼吸音稍粗，右中下肺可聞及哮鳴音。目前西醫(yī)治療方案：吸入用布地奈德溶液，吸入用硫酸沙丁胺醇溶液，吸入用異丙托溴銨溶液聯(lián)合霧化。西醫(yī)診斷：感染后閉塞性細支氣管炎；中醫(yī)診斷：喘證（氣陰兩虛，痰濁阻肺）。治法：益氣養(yǎng)陰，健脾補肺，化痰止咳。處方：前胡6 g，紫菀6 g，浙貝母8 g，太子參10 g，麥芽10 g，陳皮3 g，烏梅8 g，山藥10 g，白扁豆10 g，白術(shù)8 g。10劑，1劑/d，水煎分2次溫服。

圖1 2020年11月3日胸部CT圖

2診：2021年1月21日?；純荷袂?，精神改善，咳嗽汗多癥狀較前有所改善，喘息基本緩解，自行按原方續(xù)服半個月。近日外感后咳嗽癥狀加重?？滔掳Y：咳嗽，痰多難咳，伴低熱，無流涕噴嚏，無氣喘。舌淡紅，苔薄白，脈細。擬方2則，處方1：前胡6 g，柴胡5 g，桑白皮5 g，甘草6 g，法半夏3 g，桂枝1 g，白芍5 g，射干6 g，炒萊菔子8 g，紫菀10 g，紫蘇葉10 g，海蛤殼10 g。3劑。處方2：初診方去烏梅，余藥同前。共10劑。先服處方1，再服處方2，煎服法同前。

3診：2021年2月23日?；純悍纤幒罂人浴⒖忍蛋Y狀明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，汗多改善。近期再次外感，咳嗽加重，伴喘息，咳黃綠色痰，汗多，手心熱，夜寐欠安，胃納一般，二便常。舌淡紅，苔薄白，脈細。處方：前胡6 g，細辛1.5 g，桑白皮5 g，甘草6 g，法半夏5 g，桂枝1.5 g，白芍5 g，射干6 g，紫菀10 g，紫蘇葉10 g，海蛤殼（先煎）10 g，五味子5 g，麻黃2 g。5劑，煎服法同前。服藥后咳喘緩解，繼續(xù)在此方基礎(chǔ)上微調(diào)服用。

4診：2021年5月8日?；純悍幒髸r咳嗽，痰多難咳，無喘息，無發(fā)熱，仍汗多。舌淡紅，苔薄白，脈細。處方：細辛1 g，北沙參5 g，白芍5 g，射干6 g，紫菀10 g，海蛤殼（先煎）12 g，炙甘草6 g，前胡8 g，紫蘇梗8 g，麥芽12 g，法半夏5 g，紫蘇葉8 g。5劑，1劑/d，水煎分2次溫服。西藥加服小劑量阿奇霉素，至8月初停用。先后予此方加減調(diào)理2個月余，患兒在此期間偶有咳嗽，伴咳痰，喘息無發(fā)作，無發(fā)熱，仍汗多。

5診：2021年7月24日?；純嚎人圆欢啵刀嚯y咳，汗多，手心熱，磨牙。舌嫩紅，苔薄白膩，脈細。予益氣養(yǎng)陰榮絡(luò)方加減，處方：黃芪10 g，石菖蒲5 g，熟地黃6 g，麥冬5 g，白芍6 g，麻黃2 g，紫菀10 g，海蛤殼12 g，甘草6 g，前胡8 g，麥芽12 g，布渣葉10 g。5劑，1劑/d，水煎分2次溫服。

6診：2021年11月13日。患兒以上諸癥均有明顯改善，近日時有煩熱，舌紅，苔薄白，脈細。處方：熟地黃8 g，石菖蒲5 g，白芍5 g，石膏8 g，麻黃3 g，甘草6 g，前胡9 g，款冬花8 g，麥芽12 g，布渣葉10 g。6劑，煎服法同前。

服上藥至今，病情穩(wěn)定，感冒較前減少，咳嗽不多，汗出改善，無喘息發(fā)作，定期門診調(diào)理。

按語：患兒有PIBO病史，平素汗多，怕熱，易感冒，感冒后咳喘加重，結(jié)合脈細之象，總病機為氣陰兩虛，治療應(yīng)肺脾同治，以益氣養(yǎng)陰、健脾補肺為基本治法。初診時咳、痰、喘兼有，提示兼有痰濁阻肺，治療輔以化痰止咳。初診方以參麥杏蘇湯加減治療，方中太子參、山藥益氣養(yǎng)陰，烏梅生津止咳，白術(shù)、白扁豆培土生金，前胡、浙貝母、紫菀化痰止咳，陳皮、麥芽理氣消導(dǎo)。服藥后咳嗽、汗多改善，后因外感咳嗽加重，故復(fù)診時擬方2則，處方1專以解表化痰，處方2續(xù)以益氣養(yǎng)陰。肺失宣肅，肝失疏泄，氣機不暢，故咳嗽頻作，治療兼顧疏調(diào)肝肺氣機。病程中因患兒反復(fù)外感，補益之品緩予，以調(diào)和營衛(wèi)、清熱化痰、疏調(diào)肝肺為法，服藥后患兒咳喘緩解，續(xù)予補益氣陰。后期患兒病情平穩(wěn)，改益氣養(yǎng)陰榮絡(luò)方加減治療，熟地黃、黃芪金水相生，共奏益氣養(yǎng)陰，滋腎培元之效。治療后諸癥改善，初見成效，繼續(xù)在前方基礎(chǔ)上加減治療?；純洪T診隨診，諸癥不顯，續(xù)診調(diào)方。

4.2 驗案2患兒，男，10歲。2020年11月28日初診。主訴：間斷咳喘9年。患兒10個月齡時有重癥腺病毒肺炎病史，之后持續(xù)喘息，確診為PIBO。長期中西醫(yī)聯(lián)合治療，咳喘癥狀時輕時重。2020年1月支氣管舒張試驗陽性，吸入萬托林后FEV上升13.48%。2020年7月24日胸部CT提示：（1）雙肺密度不均勻，呈“馬賽克”改變，結(jié)合病史，符合閉塞性細支氣管炎改變，左下肺基底段少許支氣管擴張，大致同前；（2）右下肺不張較前明顯，不張肺組織內(nèi)支氣管擴張；（3）右上肺尖肺大泡。（見圖2）刻下癥：陣發(fā)性咳嗽，痰多難咳，汗多怕熱，運動不耐受，運動后有喘息加重，皮膚干燥瘙癢，手部皮膚粗糙。胃納欠佳，眠可，二便調(diào)。無發(fā)熱惡寒，無胸悶心悸。舌淡紅，苔薄白，脈細滑。查體：桶狀胸，雞胸。輕度吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，呼氣延長，杵狀指。目前西醫(yī)治療方案：沙美特羅替卡松吸入劑（50/100 μg，1吸/次，2次/d）。西醫(yī)診斷：閉塞性細支氣管炎；中醫(yī)診斷：肺脹（痰熱蘊肺，氣血失和）。治法：清肺化痰，調(diào)和氣血。處方1：前胡12 g，黃芩5 g，炙甘草6 g，法半夏6 g，淡竹葉5 g，生姜5 g，大棗5 g，人參5 g，桂枝3 g，白芍5 g，當(dāng)歸5 g。4劑，1劑/d，水煎分2次溫服。處方2：紫菀10 g，海蛤殼（先煎）12 g，防風(fēng)8 g，石菖蒲4 g，芒果核12 g，桑白皮5 g，紫蘇子10 g，甘草5 g，白芍6 g，紫蘇葉10 g，前胡12 g。3劑，1劑/d，水煎分2次溫服。服用方法：先服處方1，再服處方2。

圖2 2020年7月24日胸部CT圖

2診：2021年3月27日。服上藥后患兒咳嗽明顯減少，運動后少許喘息，間斷復(fù)診。近日受涼后咳嗽增多，刻下癥：咳嗽，流涕，喘息，痰黏難咳，怕熱，無畏寒肢冷。舌淡紅，苔薄白，脈細滑。處方1：麻黃3 g，前胡8 g，柴胡5 g，紫菀10 g，海蛤殼（先煎）12 g，防風(fēng)8 g，細辛1 g，芒果核12 g，紫蘇子10 g，甘草5 g，白芍6 g，五味子3 g。4劑，1劑/d，水煎分2次溫服。處方2：太子參5 g，北沙參5 g，白術(shù)10 g，甘草5 g，陳皮5 g，法半夏6 g，海蛤殼（先煎）10 g，防風(fēng)8 g，芒果核12 g，紫蘇子8 g。5劑，1劑/d，煎服法同前。后予處方2加減調(diào)理5個月，期間咳嗽、喘息漸少，運動耐受力改善，間斷復(fù)診。

3診：2021年9月4日?？滔掳Y：偶有咳嗽，少許喘息，痰黏難咳，怕熱汗多，無畏寒肢冷，運動耐受力較前有改善。處方：石菖蒲8 g，熟地黃10 g，白芍6 g，防風(fēng)8 g，紫蘇子10 g，海蛤殼（先煎）10 g，芒果核12 g，布渣葉10 g，百部10 g，紫菀10 g，甘草5 g。7劑，1劑/d，水煎分2次溫服。

4診：2021年11月6日。自訴運動后喘息明顯減輕，運動耐受力較前明顯改善，吸氣三凹征（-），深呼吸時聞及少許哮鳴音。上方去紫蘇子。7劑，煎服法同前。服上藥至今，患兒諸癥改善，定期門診調(diào)方。

按語：患兒有反復(fù)咳喘病史，肺陰虛損，肺清肅之令不行，水精不能四布，則內(nèi)不能灑陳臟腑，外不能熏膚澤毛，故皮膚干燥；久病必虛，氣血暗耗，皮膚腠理充養(yǎng)不足，生風(fēng)化燥而癢。初診時患兒咳嗽痰多，汗多怕熱，提示肺經(jīng)痰熱。急則治其標[19]，此時主要病機為痰熱蘊肺，氣血失和，故治以清肺化痰，調(diào)和氣血。治療擬方2則，一方選用竹葉前胡湯加減治療，該方出自《千金要方·卷十八》[20]。方中前胡、黃芩清金平木；法半夏降氣祛痰；淡竹葉清熱除煩；當(dāng)歸、白芍資血以降膽經(jīng)，血行風(fēng)自滅；桂枝疏肝木以暢氣機；人參、甘草大補中土以降肺經(jīng)；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)?；純浩⑻撁玻讣{欠佳，另一方以運脾和中，疏調(diào)肝肺為主。2診時咳喘改善，又因調(diào)護不慎，受涼后咳嗽流涕，痰黏難咳，故仍擬方2則，一方法以解表平喘、化痰止咳解外感之癥，另一方以益氣養(yǎng)陰、清熱化痰治久病之因。3診時諸癥改善，緩則治其本[19]，腎為先天之本，元氣不足，當(dāng)滋腎培元，故在益氣養(yǎng)陰、疏調(diào)肝肺基礎(chǔ)上加熟地黃滋補腎陰，起“金水相生”之意。該患兒的診療過程中，始終遵循肺燥陰傷，氣陰兩虛的基本病機，堅持益氣養(yǎng)陰的基本原則，再結(jié)合患兒癥狀變化，守常達變，輔以疏調(diào)肝肺、金水相生，取得較好的療效。