于天源教授針灸推拿臨床“用穴四法”經(jīng)驗*

王厚融，劉志鳳，于天源,2，徐亞靜，劉 迪，張英琦，焦 誼，官 乾

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)名師工作坊，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血輸注于體表的特殊部位，也是針灸、推拿的施術(shù)部位，其位置、范圍、層次、力量是影響臨床療效的關(guān)鍵因素[1]。于天源，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，針灸推拿學(xué)博士研究生導(dǎo)師，北京市教學(xué)名師，從事針灸推拿教學(xué)、臨床、科研三十余年，積累了豐富的診療經(jīng)驗。其在臨床診療過程中用中醫(yī)理論、合西醫(yī)病理、明中醫(yī)病機、立傷科治則，辨經(jīng)絡(luò)歸屬、求定位解剖、重經(jīng)筋治療、別深淺輕重，形成獨具特色的“用穴四法”。此法實踐性、操作性強，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 用穴位置上，以“定位有解剖”為原則

精準定位是臨床操作的基本，也是臨床療效的決定性因素之一。正如《黃帝明堂灸經(jīng)》云：“穴默以差訛，則治病全然紕繆”，眾多臨床隨機對照試驗結(jié)果表明，經(jīng)穴組療效優(yōu)于非經(jīng)非穴組[2-4]。于教授在臨床中逐漸形成了中西醫(yī)結(jié)合定位取穴的學(xué)術(shù)特色，即將中醫(yī)針灸理論與現(xiàn)代解剖知識結(jié)合，運用在具體的疾病治療中，探索穴位的不同治療作用，以提高療效。

缺盆（ST 12）在臨床應(yīng)用范圍可概括為“腧穴所在，主治所及”，主要包括胸肺部病癥，如咳嗽、氣喘，咽喉腫痛，缺盆中痛等[5]?！芭琛庇匈A而不藏之意，此處是胃經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)、三焦經(jīng)、膽經(jīng)等經(jīng)脈在體表和體內(nèi)循行出入的地方。于教授認為缺盆雖為胃經(jīng)穴位，但其深層為臂叢神經(jīng)，由第5～8頸神經(jīng)前支和大部分第1胸神經(jīng)前支組成，本穴針感可以感應(yīng)至手三陰經(jīng)和手三陽經(jīng)的體表循行部位。在臨床應(yīng)用于治療各節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病引起的頸部不適，伴上肢疼痛或麻木，波及到手指等癥狀療效顯著。《素問·刺禁論篇》中有記載：“刺缺盆中內(nèi)陷，氣泄，令人喘咳逆”[6]，“缺”意為破，“破”盆無底，刺中氣胸令人咳。操作：使用0.30 mm×40 mm一次性使用針灸針直刺0.3～0.5寸，禁向內(nèi)刺；手法使用拇指撥法或示指、中指兩指撥，垂直于神經(jīng)干往返推動0.5～1 min。有酸、麻等感覺。

臂臑（LI 14）的臨床應(yīng)用可以概括為“經(jīng)脈所過，主治所及”，主要包括局部病癥，如肩痛、臂痛，活動受限，瘰疬等[5]。肉不著骨之處稱之為“臑”，“臑”處深刺針感傳導(dǎo)較遠。于教授認為此穴是臂部主“肉”的穴位，深層為橈神經(jīng)，能夠治療橈神經(jīng)損傷引起的運動和感覺障礙。橈神經(jīng)是臂叢后束發(fā)出最粗大的神經(jīng)，也可以用于治療第6頸神經(jīng)根受壓產(chǎn)生的拇指放射痛及拇指感覺功能下降等。操作：使用0.30 mm×40 mm一次性使用針灸針直刺0.8～1.0寸；手法使用拇指撥法，垂直于神經(jīng)干往返推動0.5～1 min，注意推動時為右手拇指推右側(cè)腧穴。有酸、麻等感覺，放射至肢體遠端。

浮郄（BL 38）的主治包括：（1）局部作用：股、腘窩疼痛、麻木；（2）經(jīng)脈作用：便秘等[5]。浮，《說文解字》解釋為“漂游于水上”，《康熙字典》解釋為“溢也”。郄，是大隙的意思。浮郄可以理解為擴大穴位、功用浮泛。此穴深部為腓總神經(jīng)，故雖為足太陽經(jīng)穴，但腓總神經(jīng)分布至小腿前面，可以支配小腿外側(cè)群肌肉、前群肌肉及足背肌等，所以治療足少陽經(jīng)病變療效亦佳，如下肢外側(cè)痛、足外側(cè)痛等。操作：使用0.30 mm×40 mm一次性使用針灸針直刺0.5～1.0寸；手法使用拇指撥法或掌指撥法，操作0.5～1 min。有酸、麻等感覺，放射至肢體遠端。

太溪（KI 3），屬足少陰腎經(jīng)，于教授臨床常用此穴治療L5～S1椎間盤突出癥。腰椎間盤突出癥的疼痛、麻木等感覺障礙常波及至足，而針刺太溪時針感主要在足部循行，其緊鄰的脛神經(jīng)屬于骶叢，由部分第4腰神經(jīng)前支、全部第5腰神經(jīng)前支和全部骶尾神經(jīng)前支組成。操作：使用0.30 mm×40 mm一次性使用針灸針直刺0.5～0.8寸；手法使用單手指掐法，操作0.5～1 min。有酸、麻、脹等感覺。具有類似作用的穴位還包括足三里（ST 36）、承山（BL 57）、懸鐘（GB 39）等。

氣街是經(jīng)絡(luò)理論的重要組成部分之一，是經(jīng)氣聚集運行的通路?！鹅`樞·衛(wèi)氣》記載：“胷氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街”[7]，共四氣街，氣街理論是從有別于經(jīng)脈循行的另一角度闡釋了經(jīng)氣運行的現(xiàn)象與規(guī)律。于教授主編的《按摩推拿學(xué)》一書中，溫通類手法中有一按動脈法[8]，操作時用拇指、掌、足按于人體大動脈干上，持續(xù)一段時間至肢體遠端有涼感、麻木感、蟻走感、邪氣下行感時，將拇指、掌、足抬起，令熱氣傳至肢體遠端。此手法在股動脈處操作時，于氣沖（ST 30）和沖門（SP 12）之間（腹氣街處）或承扶（BL 36），可對肢端溫度、血氧等產(chǎn)生影響[9]，治療下肢疼痛、淤血、腫脹，以及肌無力等疑難疾病有較好的療效。上肢病癥一般選用天府（LU 3）、極泉（HT 1）。

2 用穴范圍上，以“經(jīng)絡(luò)有連屬”為原則

經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)由經(jīng)脈、絡(luò)脈和連屬部分組成，其中經(jīng)脈是主體，絡(luò)脈能加強各經(jīng)脈之間的聯(lián)系，連屬部分包括經(jīng)筋和皮部。經(jīng)筋可以約束骨骼，維持運動功能；皮部是人體主要的屏障，能夠抵抗外邪，反映經(jīng)脈、疾病的變化。于教授臨證時結(jié)合中醫(yī)整體觀念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)容，用穴時有范圍大的特點，原因之一是針感范圍廣，可沿經(jīng)脈循行和神經(jīng)走行范圍擴散；二是結(jié)合推拿手法，施術(shù)范圍廣[10]。

膻中（RN 17）在臨床推拿應(yīng)用中一般使用示指、中指環(huán)旋按揉，治療胸悶、氣短、咳喘、心悸等病癥。于教授多年臨證總結(jié)形成了獨特的治療理論和經(jīng)驗。于教授認為本穴重在用膻不在中，重在用線不在點，“膻”即胸中，“線”即任脈。在治療脅痛、情志抑郁、氣血不暢等常見病癥時，首先使用摩法→廣摩膻中，再使用推法→下推膻中，最后使用抹法→分抹膻中，能夠起到理肺開胸、順氣舒郁的作用[11]。

推經(jīng)絡(luò)，走穴道。即在臨床治療時，使用按、揉、撥等手法作用于經(jīng)絡(luò)及經(jīng)絡(luò)上的穴位，從而在整體上起到通經(jīng)絡(luò)、活氣血、養(yǎng)筋骨、除疼痛的作用。例如在治療多種腰部疾病導(dǎo)致的下肢放射痛、麻木、肌力減弱、感覺異常時，于教授使用拇指撥法進行下肢推經(jīng)絡(luò)、走穴道操作，共2～3遍，順序為：秩邊（BL 54）→環(huán)跳（GB 30）→風(fēng)市（GB 31）→膝陽關(guān)（GB 33）→陽陵泉（GB 34）→陽交（GB 35）→光明（GB 37）→懸鐘（GB 39）→昆侖（BL 60）；承扶（BL 36）→殷門（BL 37）→委中（BL 40）→合陽（BL 55）→承筋（BL 56）→承山（BL 57）→飛揚（BL 58）→太溪（KI 3）。該手法融合了足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)和足少陰經(jīng)的經(jīng)脈循行和腧穴，聯(lián)系了坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)等，將經(jīng)脈和解剖在治療過程中有機融為一體。要求走穴道時力量宜重，使局部產(chǎn)生酸、脹、熱感，推經(jīng)絡(luò)時力量可稍輕。

頸肩交界區(qū)：臨床上由于長期伏案工作等最易導(dǎo)致頸肩交界區(qū)的僵硬和疼痛，而頸肩交界區(qū)的中心點即為肩井（GB 21），本穴位于肩部的凹處，深部為斜方肌?！熬钡暮x一為諸多陽經(jīng)交會于此，二為主治病癥紛繁復(fù)雜，如頸項疾病、上肢不遂、乳房疾病等。從經(jīng)筋角度，此處屬于足少陽經(jīng)剛筋范疇，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈伸等活動異常。于教授臨床治療此類疾病時，以肩井為中心，配合頸部七點七線，使用一指禪推法、按揉法、撥法等[12]進行操作：枕骨大孔至T2棘突水平；雙側(cè)夾脊至T2棘突旁開1.5寸水平；雙側(cè)風(fēng)池（GB 20）至岡上窩內(nèi)側(cè)水平；雙側(cè)乳突至肩井至肩峰，可恢復(fù)經(jīng)筋的功能，保持頸部正常運動功能。

3 用穴層次上，以“病位有淺深”為原則

《素問·刺要論篇》曰：“病有在毫毛腠理者，有在皮膚者，有在肌肉者，有在脈者，有在筋者，有在骨者，有在髓者”[6]，辨別病位是辨證論治的關(guān)鍵和基礎(chǔ)[13-14]。針灸和推拿治療都是以經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)為根本，于教授認為明確病位淺深才能在治療時根據(jù)具體情況選擇不同的用穴層次，使治療準確、直達病所。臨床最常見的用穴層次為皮下、肌肉/經(jīng)筋、病位神經(jīng)等[10,15]。

力達皮下。在推拿中，作用層次在皮下的手法包括偏峰一指禪推法、揉法、指摩法、抹法等，有刺激量小、輕快柔和的特點?！端貑枴ひ凭儦庹撈份d有：“得神者昌，失神者亡”[6]，于教授總結(jié)的調(diào)神手法可身心同調(diào)，治療失眠、抑郁、焦慮等疾病均著良好的效果，尤其是重度、難治性失眠，具有手法簡單、力達皮下、輕巧穩(wěn)定的特點。其操作順序為：輕抹前額，分推前額，點按頭頂，梳頭櫛發(fā)，揉捻耳廓，摩掌熨目。全部操作的作用層次均在皮下，取寧心不擾神明之意。另外于教授在臨床推拿美容手法、小兒推拿手法用穴操作時作用的層次也均在皮下，涉及胃腸等內(nèi)科病癥的治療，作用層次由皮下滲透至臟腑。

力達肌肉/經(jīng)筋。于教授結(jié)合前人經(jīng)驗和文獻，提煉總結(jié)推拿治則十項[16]，其中強則松之、凝則動之、聚則展之、塞則通之、瘀則祛之等治則所體現(xiàn)的作用層次就在肌肉和經(jīng)筋?！八芍睘閺V義，與手法操作時強調(diào)不同作用層次的觀點是一體的；“動之”和“展之”能恢復(fù)經(jīng)筋束骨、骼利關(guān)節(jié)的功能；“通之”“祛之”體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)理論，為通經(jīng)的作用；以上治則在臨床中靈活、聯(lián)合應(yīng)用，最終能夠形成有針對性的治療方案。腰部軟組織勞損為針灸推拿臨床最常見的傷科疾病，是由于豎脊肌或深層肌肉、胸腰筋膜等組織出現(xiàn)撕裂或慢性缺血、滲出、粘連等病因?qū)е碌乃毫褬犹弁椿驈V泛壓痛，在治療該病時使用撥法、揉法作用在腰骶部肌肉、穴位，力達肌肉，局部產(chǎn)生酸、脹、熱感。梨狀肌綜合征的疾病層次為肌肉，治療該病可使用肘撥法垂直彈撥梨狀肌肌腹，緩解肌肉痙攣和疼痛。治療偏癱導(dǎo)致的半身肌肉萎廢不用時，可在小腿部位可選用透刺針法，如陽陵泉透陰陵泉、豐隆透承山、懸鐘透三陰交，用于刺激深部肌肉、增強肌肉力量、緩解肌肉萎縮[17]。

力達病位神經(jīng)。脊柱可保護脊髓和脊神經(jīng)，是人體支撐和運動的中軸。脊柱相關(guān)疾病是針灸推拿臨床的常見病、多發(fā)病，其誘因包括年齡、肌源性、骨源性等，屬于中醫(yī)痹證范疇。頸椎病和腰椎間盤突出癥多伴發(fā)上肢、下肢的放射痛、麻木等，原因主要是相關(guān)的神經(jīng)根受到了各種形式的壓迫。治療此類疾病時，用穴層次達到病位神經(jīng)才能解決問題。臨床出現(xiàn)神經(jīng)根與突出的腰椎間盤粘連導(dǎo)致的腰痛時，選用坐骨神經(jīng)牽拉法配合彈撥環(huán)跳能夠迅速起到舒展經(jīng)筋的作用[18]。神經(jīng)根型頸椎病的治療取穴主要沿著臂叢及其分支，可以通過針刺或推拿的形式作用于病位神經(jīng)，穴位主要包括：缺盆（ST 12）→臂臑（LI 14）→小海（SI 8）→手三里（LI 10）→外關(guān)（TE 5）→合谷（LI 4）。

4 用穴力量上，以“感應(yīng)有輕重”為原則

確定治療部位和治療層次后，影響治療效果的另一重要因素是力量，也就是刺激量。刺激量輕不能達到理想的治療效果，刺激量重會損傷正氣或出現(xiàn)其他嚴重的后果。臨床需要根據(jù)不同的疾病和證候、患者的年齡和體質(zhì)，給予適宜的刺激量。而動態(tài)調(diào)節(jié)刺激量一般通過改變治療方式、改變治療層次、改變補瀉手法、改變治療時間和間隔等形式進行[10,19-20]。于教授臨床通過調(diào)節(jié)刺激量、變換治療手法給患者良性的刺激達到治療的目的。

以治療失眠為例。（1）輕刺激：治療虛證的失眠時，于教授講究穩(wěn)和靜，強調(diào)安神不擾神，手法輕柔、安穩(wěn)。針刺神庭（DU 24）、百會（DU 20）、頭維（ST 8）時向后平刺0.2～0.5寸，強調(diào)應(yīng)手即止，刺激量過大會使氣血積聚于局部，出現(xiàn)頭暈、頭重等情況；手法選擇以抹法、分推法、摩法等柔和的手法為主，操作時吸定于治療部位，但不帶動皮下組織。（2）重刺激/聯(lián)合刺激：在治療部分失眠重癥時，使用重刺激的滯針降氣刺法，進針后向一個方向捻轉(zhuǎn)（控制捻轉(zhuǎn)速度以免擾神），在局部組織纏繞針體出現(xiàn)滯針后，向外出針使針尖在皮下，反復(fù)操作3～5次；手法治療腑氣不通、熱擾心神導(dǎo)致的失眠時，選用跪推、摩腹、掌揉等力量較重的手法，操作時吸定于治療部位，帶動深層組織、調(diào)節(jié)胃腸功能。（3）輕重變化：手法從輕到重、從慢到快或點穴時“重-中-輕-中-重”用力可以激發(fā)陽氣、振奮精神，手法從重到輕從快到慢或點穴時用力“輕-中-重-中-輕”能夠?qū)幮恼{(diào)氣、鎮(zhèn)定安神。

5 總 結(jié)

于天源教授針灸推拿臨證32年，在用穴上經(jīng)驗豐富、獨具特色，形成“用穴四法”，在用穴位置、范圍、層次、力量上，分別遵循定位有解剖、經(jīng)絡(luò)有連屬、病位有淺深、感應(yīng)有輕重的原則，強調(diào)結(jié)合穴位解剖、拓展效應(yīng)范圍、對應(yīng)病位穴位、選擇適宜力量，根據(jù)患者的實際情況動態(tài)調(diào)整用穴方法?！坝醚ㄋ姆ā笨刹僮餍詮姟⑦m用范圍廣、臨證效果好，適宜推廣應(yīng)用。