基于“火土同治”探析《輔行訣臟腑用藥法要》大小補(bǔ)心湯

趙千影，汪棟材，林基偉，吳海濱，宋曉容

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

南北朝陶弘景所作《輔行訣臟腑用藥法要》（以下簡(jiǎn)稱《輔行訣》），以臟腑體用補(bǔ)瀉和以味成方之法則為特色，組方嚴(yán)謹(jǐn)而精煉?！遁o行訣》與《傷寒雜病論》同源異流，保留了《湯液經(jīng)法》的部分內(nèi)容，使得研究者可從中窺探《漢書·藝文志》所載漢以前經(jīng)方的組方理論[1]。大小補(bǔ)心湯出自《輔行訣·辨心臟病證文并方》一篇，筆者發(fā)現(xiàn)，其雖名曰“補(bǔ)心方”，但其組方不依據(jù)《湯液經(jīng)法圖》治心病“咸苦化酸”之原則進(jìn)行藥味配伍，反而與《輔行訣》補(bǔ)脾湯“辛甘化苦”之藥味配伍相符。由此出發(fā)，筆者發(fā)現(xiàn)大小補(bǔ)心湯具有“火土同治”的特點(diǎn)，現(xiàn)試從“火土同治”之角度分析大小補(bǔ)心湯的證治特點(diǎn)。

1 “火土同治”之中醫(yī)理論探討

1.1 “火土同治”與“心屬土”的關(guān)系在傳統(tǒng)中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)中，心屬火，脾屬土，而“火土同治”不僅涉及心脾的生理病理聯(lián)系問(wèn)題，還涉及到心的五行屬性同屬火土的問(wèn)題。

1.1.1 “心屬土”之源流 早在東漢許慎《說(shuō)文解字》就記載：“人心，土藏，在身之中。象形。博士說(shuō)以為火藏。凡心之屬皆從心?！盵2]《禮記·月令》曰：“孟春之月……祭先脾”；“孟夏之月……祭先肺”；“中央土……祭先心”；“孟秋之月……祭先肝”；“孟冬之月……祭先腎”[3]?！秴问洗呵铩なo(jì)》《淮南子·時(shí)則訓(xùn)》亦有類似的記載，都有“火夏赤肺南、木春青脾東、火夏黃心中央、金秋白肝西、水冬黑腎北”的五行配屬關(guān)系，其中臟腑與方位的對(duì)應(yīng)與解剖學(xué)中內(nèi)臟的方位一致。據(jù)田樹仁[4]考證，西漢前“心屬土”說(shuō)尚盛行，但因受兩漢改制影響，在東漢后被“心屬火”理論體系逐漸取代，并成為后世中醫(yī)的指導(dǎo)理論。

1.1.2 “心屬土”在臟腑理論中的體現(xiàn) 心主神，為君主之官，心的五行配屬地位必定是至尊的。在五行學(xué)說(shuō)中，土即是可以對(duì)應(yīng)心的特殊存在。董仲舒《春秋繁露·五行對(duì)》曰：“五行莫貴于土?！盵5]《漢書·律歷志》曰：“中央者，陰陽(yáng)之內(nèi)，四方之中，經(jīng)緯通達(dá)，乃能端直，于時(shí)為四季，土稼嗇蕃息?！盵6]土作為五行的中點(diǎn)，是其他四行的始點(diǎn)、生源及歸宿，是陰陽(yáng)運(yùn)動(dòng)的軸心，為主宰，統(tǒng)領(lǐng)著其余四行?！额惤?jīng)·疾病類》曰：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄、兼賅志意。”[7]心為君主，而臟腑百骸皆聽命于心，故心配土符合其統(tǒng)領(lǐng)全身生命、神識(shí)活動(dòng)的地位。

1.2 心與脾胃之關(guān)系中是“火土同治”之重要基礎(chǔ)

1.2.1 心與脾胃經(jīng)絡(luò)相連《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足太陰脾經(jīng)……其支者，復(fù)從胃，上別膈，注心中……足陽(yáng)明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心?！盵8]脾經(jīng)、胃經(jīng)通過(guò)經(jīng)絡(luò)循行與心相聯(lián)系，是心與脾胃生理上緊密聯(lián)系的基礎(chǔ)，亦是心胃同病的基礎(chǔ)。《素問(wèn)·平人氣象論篇》云：“胃之大絡(luò)名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也。”[9]薛雪《掃葉莊一瓢老人醫(yī)案》言：“虛里穴為陽(yáng)明胃……絡(luò)脈窒塞為痛，映及背部。脈絡(luò)不和，必宣通之?！盵10]虛里為心尖搏動(dòng)處，心與胃通過(guò)胃之大絡(luò)相連。若脾胃運(yùn)化水谷功能受損，痰濁內(nèi)生，痰濁之邪可進(jìn)入血脈之中，痹阻胸陽(yáng)，發(fā)為胸痹心痛。

1.2.2 心與脾胃部位相近 鄭欽安《醫(yī)法圓通·心痛》曰：“心居膈膜之上，下一寸即胃口，胃口離心不遠(yuǎn)，胃痛而云心痛者亦多?！盵11]朱震亨《丹溪心法·心脾痛》曰：“心痛即胃脘痛?！盵12]在解剖學(xué)中，心與胃僅以橫膈膜相隔，“胸痹心痛”與“胃脘痛”在癥狀上常常難以區(qū)分。明以前醫(yī)家常常將心痛與胃脘痛當(dāng)作一個(gè)病論述，如《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》《張氏醫(yī)通·心痛胃脘痛》等[13]。因部位相近、癥狀相似，故眾古籍中與“心”相關(guān)的亦有可能指胃，心痛與胃脘痛常常合并論治。

1.2.3 心與脾胃之生理、病理聯(lián)系 五行五臟相生關(guān)系中，火生土，心為脾胃之母，母病及子，子病亦可及母，故心病可傳脾胃，脾病亦可傳心?！鹅`樞·邪客》曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五藏六府，以應(yīng)刻數(shù)焉?！盵8]說(shuō)明心之宗氣、營(yíng)血有賴脾胃化生，脾胃為后天之本，為心的正常功能提供物質(zhì)條件?！端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》曰：“陽(yáng)明……不足，病心痹?！盵9]《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》曰：“今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利。”[9]《素問(wèn)·痹論篇》曰：“心痹者，脈不通?！盵9]若脾胃陽(yáng)虛，宗氣化生不足，則心的鼓動(dòng)之力不足，血脈之氣失溫煦，脈道不利，脈中血停凝滯，瘀阻心脈。加之脾為生痰之源，脾虛則水谷津液不行，停而為飲，痰飲上犯清陽(yáng)之地，痹阻胸陽(yáng)。痰瘀痹阻胸陽(yáng)，則發(fā)為胸痹心痛。

1.2.4 心與脾胃相關(guān)的現(xiàn)代研究 現(xiàn)代研究表明心與脾胃的關(guān)聯(lián)可能與孤束核、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)等機(jī)制有關(guān)[14]。孤束核是腦干內(nèi)的內(nèi)臟感覺核，李江山等[15]通過(guò)實(shí)驗(yàn)比較針刺內(nèi)關(guān)、足三里對(duì)正常大鼠孤束核神經(jīng)元放電的影響，認(rèn)為孤束核是針刺內(nèi)關(guān)、足三里穴共同調(diào)節(jié)心與脾胃功能的整合中樞之一，由此推測(cè)孤束核這一感覺核可能為心與胃在腦干上的聯(lián)系點(diǎn)。CRANE M R等[16]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大鼠回腸細(xì)胞與碘125標(biāo)記的心房利鈉肽的特異性結(jié)合是可飽和的，且具有高親和力，心房利鈉肽以濃度和時(shí)間依賴性方式激活顆粒鳥苷酸環(huán)化酶5～10倍，證明鈉尿肽參與胃腸生理功能的調(diào)節(jié)。

在脾胃對(duì)胸痹心痛發(fā)病影響方面，主要與血脂異常、腸道菌群失調(diào)等機(jī)制有關(guān)。楊關(guān)林團(tuán)隊(duì)基于“心受氣于脾”理論，對(duì)“益氣健脾、祛痰化瘀”法防治冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)理進(jìn)行研究，證實(shí)脾虛痰濁證大鼠調(diào)控肝臟脂蛋白信號(hào)通路、膽固醇運(yùn)輸途徑及代謝途徑基因表達(dá)異常，認(rèn)為血脂的轉(zhuǎn)運(yùn)有賴于脾的健運(yùn)，從脾論治冠心病可調(diào)節(jié)血脂水平、改善脂質(zhì)沉積、延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[17-18]。臨床研究表明冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的提高可能與腸道菌群結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，腸道菌群失調(diào)可能是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，改變的菌群可產(chǎn)生有毒代謝物[19]，如三甲胺氧化物（TMAO）可能參與動(dòng)脈粥樣硬化和心力衰竭等疾病的進(jìn)程[20]。

2 “火土同治”在大小補(bǔ)心湯的體現(xiàn)

2.1 大小補(bǔ)心方“以土治心”之成方特點(diǎn)《輔行訣·辨心臟病證文并方》曰：“治胸痹不得臥，心痛徹背，背痛徹心者方：小補(bǔ)心湯。栝蔞（一枚，搗），薤白（八兩），半夏（半升，洗去滑）。上三味以白酨漿一斗，煮取四升，溫服一升，日再服。

治胸痹，心中痞滿，氣結(jié)在胸，時(shí)從脅下逆搶心，心痛無(wú)奈方：大補(bǔ)心湯。栝蔞（一枚，搗），薤白（八兩），半夏（半升，洗去滑），枳實(shí)（熬，二兩），厚樸（炙，二兩），桂枝（一兩）。上六味，以白酨漿一斗煮取四升，每服二升，日再服?！盵21]

《湯液經(jīng)法圖》（見圖1）出自《輔行訣》一書，相傳此圖來(lái)源于已佚的《湯液經(jīng)法》[22]，此圖中的五行五味對(duì)應(yīng)方法與《黃帝內(nèi)經(jīng)》為代表的五行五味對(duì)應(yīng)體系不同，體現(xiàn)了五行皆有其體、用、化味，在補(bǔ)瀉方中有其相應(yīng)的配伍規(guī)律[23]。依《輔行訣》凡例，小補(bǔ)湯方中君與佐臣之藥味為該臟之用味，監(jiān)臣之藥味為該臟之體味，佐使之藥味為該臟之化味，大補(bǔ)湯則由小補(bǔ)湯加子臟小補(bǔ)湯之君、佐臣、監(jiān)臣三味藥而成[24]，余臟仿此，唯大小補(bǔ)心湯不同。

圖1 湯液經(jīng)法圖[25]

依《湯液經(jīng)法圖》心屬火，用味為咸，體味為苦，化味為酸，小補(bǔ)心湯當(dāng)符合“咸苦化酸”之制法。然而小補(bǔ)心方之君藥栝樓（瓜蔞）味甘，佐臣薤白味辛甘、監(jiān)臣半夏味辛、佐使“白酨漿”味酸苦，與凡例之配伍原則不符，反而與小補(bǔ)脾湯君藥與佐臣味甘，監(jiān)臣味辛，佐使味苦的配伍一致。衣之鏢指出《輔行訣》一書中，心的五行屬性同屬火土，依治心的原則組方可治脾胃病證，依治脾之原則組方可治心病，火土一家，心脾反作[21]。大小補(bǔ)心湯以治土之法制方，體現(xiàn)了《輔行訣》“以土治心”“火土同治”的證治特點(diǎn)。

2.2 大小補(bǔ)心湯之方藥解析

2.2.1 小補(bǔ)心湯 明代陳嘉謨《本草蒙筌》謂栝樓實(shí)“味苦甘，氣寒……屬土有水”[26]，味甘為土之用味，為小補(bǔ)心湯君藥。清代周巖《本草思辨錄》曰：“栝樓實(shí)之長(zhǎng)，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治。”[27]栝樓潤(rùn)燥散結(jié)，蕩熱滌痰，善導(dǎo)痰濁熱邪下行，故為治胸痹小補(bǔ)心湯之君藥。

《靈樞·五味》曰“心病宜食麥羊肉杏薤。”[8]薤為心之菜，《神農(nóng)本草經(jīng)》言薤白味辛[28]，清代汪紱《醫(yī)林纂要》又言味甘[28]，味甘為土之用味，為小補(bǔ)心湯之佐臣。薤白性溫體滑，性溫散寒而通陽(yáng)，體滑可通解久痼寒滯，助栝樓導(dǎo)痰下行。

《神農(nóng)本草經(jīng)》言半夏味辛[28]，味辛為土之體味，作小補(bǔ)心湯之監(jiān)臣?！睹t(yī)別錄》謂：“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛堅(jiān)痞。”[30]其功在降逆氣，去痰濁。

《說(shuō)文解字》曰：“酨，醋漿也?！盵2]“白酨漿”即白色的醋漿。醋又名苦酒，李時(shí)珍《本草綱目》謂其“酸苦，溫”[31]。辛甘化苦，味苦為土之化味，作小補(bǔ)心湯之佐使。醋又味酸，心苦緩，急食酸以收之，奏收斂心氣之功以助氣化。唐代陳藏器《本草拾遺》謂醋：“破血運(yùn)，除癥決堅(jiān)積……破結(jié)氣，心中酸水痰飲?！盵32]白酨漿功在于散心脈之瘀行郁滯之氣，除心中痰飲。

2.2.2 大補(bǔ)心湯 大補(bǔ)心湯即小補(bǔ)心湯加枳實(shí)、厚樸、桂枝?！睹t(yī)別錄》謂枳實(shí)“味酸……除胸脅痰癖，逐停水，破結(jié)實(shí)，消脹滿，心下急痞痛，逆氣”[30]。厚樸苦溫，《名醫(yī)別錄》謂其“溫中益氣，消痰下氣。療霍亂及腹痛脹滿，胃中冷逆及胸中嘔不止”[30]。桂枝辛溫，《名醫(yī)別錄》謂其主“心痛、脅風(fēng)、脅痛、溫筋通脈”[30]。

與小補(bǔ)心湯證相比，大補(bǔ)心湯證不僅有心痛，還有心中痞滿、氣結(jié)在胸，脅肋氣逆上沖心之感，小補(bǔ)心湯證著重在上焦胸陽(yáng)痹阻，大補(bǔ)心湯證在此基礎(chǔ)上，中焦氣逆之癥狀更為顯著。故用枳實(shí)、厚樸降逆消心中痞，桂枝通脈復(fù)胸中之陽(yáng)，又降濁陰之沖逆。

栝樓、薤白善宣痹、通心陽(yáng)，半夏、枳實(shí)、厚樸入脾胃經(jīng)，善治中焦痰痞氣滯，桂枝通脈助心陽(yáng)，“白酨漿”消痰助心氣之化。諸藥合用，通上焦之陽(yáng)氣，降中焦之痰痞，兼顧心胃，體現(xiàn)了大小補(bǔ)心湯火土同治之理。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 醫(yī)案1患者，女，72歲，2018年5月15日初診。主訴：胸悶痛間作5年，加重十余日。既往“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”病史5年，現(xiàn)服用硝酸異山梨醇酯、阿司匹林、阿托伐他汀、復(fù)方丹參滴丸等?？淘\：心前區(qū)悶痛間作，勞累后加重，時(shí)有心悸，短氣，納欠佳，眠一般，二便尚調(diào)；舌質(zhì)淡紅夾瘀，舌苔白滑稍膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：心電圖示ST-T改變。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹（痰濁痹阻證）。治法：寬胸祛痰，通陽(yáng)散結(jié)。方選小補(bǔ)心湯，處方：瓜蔞仁15 g，瓜蔞皮15 g，薤白15 g，法半夏15 g。7劑，1劑/d，以水500 mL，煎時(shí)加白醋50 mL，煮取150 mL，頓服。

2診：2018年5月22日，胸悶痛減半，食欲好轉(zhuǎn)，訴服藥后大便次數(shù)增多，質(zhì)地稍稀，仍有心悸、短氣。舌脈大致同前。予小補(bǔ)心湯合苓桂術(shù)甘湯加減，上方加茯苓10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，炙甘草5 g，牡丹皮10 g，丹參10 g。7劑，1劑/d，以水600 mL，煎時(shí)加白醋50 mL，煮取150 mL，頓服。服7劑后，癥狀已去八九。

按語(yǔ)：此案患者年事已高，胸痹病史已久。因年老正氣漸衰，又因勞累、作息欠規(guī)律等因素所致，脾胃漸弱而痰濁內(nèi)生，心胃相連，痰濁痹阻胸陽(yáng)，故見胸悶痛的心胸癥狀為主，伴納欠佳的脾胃癥狀，舌苔白滑膩、脈滑數(shù)為痰濁內(nèi)蘊(yùn)之象。初診時(shí)胸痛較重，考慮病機(jī)以上焦胸陽(yáng)被郁為重，急則治其標(biāo)，故用小補(bǔ)心湯，豁痰寬胸通陽(yáng)。2診時(shí)胸痛、納差癥狀有所好轉(zhuǎn)，但仍有心悸、短氣，考慮為陽(yáng)虛水飲凌心所致。且久病必瘀，見舌質(zhì)帶瘀象，于是在前方基礎(chǔ)上加苓桂術(shù)甘湯以溫陽(yáng)健脾化水，以及牡丹皮、丹參活血化瘀，標(biāo)本兼治。

3.2 醫(yī)案2患者，男，43歲，2020年8月9日初診。主訴：心下痞硬、脹痛1個(gè)月?？淘\：心下痞滿脹痛，食后益甚，故食少，胸悶，心悸，口苦，心煩，睡眠差，二便尚調(diào)；舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈滑數(shù)稍緊。腹診：劍突下壓痛有抵抗感，脅肋部壓痛，臍周悸動(dòng)。輔助檢查：胃鏡檢查示慢性糜爛性胃炎。西醫(yī)診斷：慢性糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿（痰濁內(nèi)阻證）。治法：祛痰降逆，通陽(yáng)散結(jié)。方選大補(bǔ)心湯，處方：瓜蔞仁15 g，瓜蔞皮15 g，薤白20 g，法半夏15 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，桂枝10 g。7劑，1劑/d，以水600 mL，煎時(shí)加白醋50 mL，煮取150 mL，頓服。

2診：2020年8月16日，心下脹痛痞滿、心悸胸悶減輕，飲食增多，仍有心煩、口苦、睡眠差。舌象同前，脈緊象大減。予大補(bǔ)心湯合小柴胡湯加減，即上方去桂枝，加柴胡15 g，黃芩5 g，炙甘草5 g，黨參10 g。14劑，1劑/d，以水600 mL，煎時(shí)加白醋50 mL，煮取150 mL，頓服。

3診：2020年9月3日，心下脹痛痞滿、心悸已基本消失，偶有胸悶，飲食恢復(fù)正常，心煩、口苦減輕，睡眠差稍改善。予柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡15 g，黃芩8 g，法半夏10 g，黨參10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，生姜10 g，大棗10 g，龍骨（先煎）20 g，牡蠣（先煎）20 g，磁石（先煎）20 g。14劑，1劑/d，以水600 mL，煮取150 mL，頓服。服14劑后，上訴癥狀基本消失。

按語(yǔ)：患者中年男性，慢性胃炎病史。因飲食不節(jié)、過(guò)度勞累致脾胃運(yùn)化升降功能失調(diào)，痰濁內(nèi)生，阻滯胃脘氣機(jī)，故見心下痞滿脹痛；痰濁上擾心陽(yáng)，故見心悸、胸悶。初診時(shí)見痞滿脹痛明顯，考慮病機(jī)以中焦痰濁氣逆為主，故用大補(bǔ)心湯化痰降濁兼消痞降逆。2診時(shí)心下脹痛痞滿、心悸胸悶減輕，而仍有心煩、口苦、睡眠差，考慮為膽火上炎，肝脾不調(diào)之少陽(yáng)證，故用上方合小柴胡湯加減以清膽瀉熱，疏肝健脾。3診時(shí)心下脹痛痞滿、心悸已基本消失，仍有輕度胸悶、心煩、口苦、睡眠差等癥狀，考慮此時(shí)辨證以膽火上炎，心神不安為主，故予柴胡加龍骨牡蠣湯加減以清膽熱，鎮(zhèn)驚安神。

此二案，分別以小補(bǔ)心湯、大補(bǔ)心湯治心病、胃病，表面上病位不同，究其病機(jī)，共同點(diǎn)在于痰濁痹阻中上焦氣機(jī)，實(shí)為“心胃同病”。醫(yī)案1因脾胃失調(diào)所致痰濁內(nèi)生，心胃經(jīng)絡(luò)相連，痰濁痹阻胸陽(yáng)，癥狀上以胸悶痛為主，兼有納欠佳等脾胃癥狀，上焦胸陽(yáng)痹阻為重，故用小補(bǔ)心湯主宣陽(yáng)通痹。醫(yī)案2因脾胃運(yùn)化、升降功能失調(diào)，痰濁內(nèi)阻胃脘，故見心下痞滿脹痛，痰濁上擾心陽(yáng)，故見心悸、胸悶，此案以中焦痰濁氣逆為主，故用大補(bǔ)心湯化痰降濁兼消痞降逆。如前文所述，心與脾胃部位相近，經(jīng)絡(luò)相連，生理病理密切相關(guān)，大小補(bǔ)心湯功在導(dǎo)痰宣陽(yáng)通痹、消痞降逆，可治療痰濁痹阻中上焦之心胃疾病，為《輔行訣》大小補(bǔ)心湯“火土同治”證治特色之體現(xiàn)。