從神經(jīng)系統(tǒng)疾病角度探討晉唐“腳弱病”*

包伯航，劉文琛，盧 明，劉辰鑫

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院,廣東 廣州 510030；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院省部共建中醫(yī)濕證國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510030；3.廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建 廈門 361000）

西晉末年，受八王之亂等政治、軍事因素影響，大批中原士族被迫從北方南遷至江浙、嶺南等地。隨著社會(huì)人口的流動(dòng)，生存環(huán)境的變遷，一類以下肢屈軟無力為主要特征的新型疾病——“腳弱病”，也在初到嶺表、江東等地的士族中逐漸蔓延開來。由于該病發(fā)病率高、致殘率高、致死率高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)期壽命，故很快便受到了當(dāng)時(shí)醫(yī)家的高度關(guān)注。其間涌現(xiàn)出一批以支法存、仰道人、釋僧深等嶺南僧道為代表的名醫(yī)，他們“偏善斯術(shù)，多獲全濟(jì)”，為后世研究和治療“腳弱病”留下了彌足珍貴的辨治方藥及學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

然而從唐早期開始，“腳弱病”便與另一種以下肢水腫、呼吸困難為主要特征的疾病混稱為“腳氣病”[1]，使得二者在概念和定義上的界限逐漸模糊，給后人的學(xué)習(xí)和研究帶來了極大的不便。為解決這一問題，筆者在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，從病名、證候等角度入手辨析“腳弱病”與“腳氣病”之間的異同，明確“腳弱病”的原始定義，并從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角出發(fā)對晉唐“腳弱病”進(jìn)行解構(gòu)，探討“腳弱病”與神經(jīng)系統(tǒng)疾病間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，以期對現(xiàn)代中醫(yī)腦病研究有所啟發(fā)。

1 “腳弱病”與“腳氣病”的歷史糾葛

《太平圣惠方·腳氣論》云：“夫腳氣者，晉宋以前名為緩風(fēng)，《小品》謂之腳弱。古來無腳氣之說，而《病源》有腳氣之候者，皆因良醫(yī)所立，以其病從腳起，故曰腳氣。如此則緩風(fēng)腳弱，得其總稱矣?！盵2]董汲《腳氣治法總要》亦云：“汲嘗考諸經(jīng)腳氣之疾，其來久矣，在黃帝時(shí)名為厥，兩漢之間名為緩風(fēng)，宋齊之后謂為腳弱，至于大唐，始名腳氣?！盵3]據(jù)上述記載可知，腳弱一病名目繁多，兩漢之時(shí)名為“緩風(fēng)”，魏晉南北朝時(shí)期則稱“腳弱”，隋唐年間又改作“腳氣”。然而病名的改變，往往也意味著疾病定義的更替。因此，厘清從“腳弱”到“腳氣”的過程中，該病的主要證候是否發(fā)生了變化，核心定義是否發(fā)生了偏移，是明確“腳弱病”定義，梳理“腳弱病”證候，開展“腳弱病”后續(xù)研究的首要任務(wù)。

《備急千金要方·風(fēng)毒腳氣方》（以下《備急千金要方》簡稱《千金方》）云：“宋齊之間，有釋門深師，師道人述法存等諸家舊方為三十卷，其腳弱一方近百余首”[4]，又云：“深師述支法存所用永平山、敷施連、范祖耀、黃素等諸腳弱方，凡八十余條，皆是精要……今取其所經(jīng)用灼然有效者，以備倉卒，余者不復(fù)具述”[4]?？芍肚Ы鸱健分心_氣方論大多取自南北朝時(shí)期釋僧深所編撰的腳弱方，這意味著《千金方》中的“腳氣病”方論在一定程度上還原了南北朝時(shí)期“腳弱病”的診治風(fēng)貌。因此，在《深師方》已佚的今天，要了解兩晉南北朝時(shí)期“腳弱病”的原貌，辨別“腳弱病”與“腳氣病”的異同，則必須首先對《備急千金要方》或較之更為古老的《諸病源候論》進(jìn)行探究。

《諸病源候論·腳氣緩弱候》云：“凡腳氣病，皆由感風(fēng)毒所致……其狀自膝至腳有不仁，或若痹，或淫淫如蟲所緣，或腳指及膝脛灑灑爾，或腳屈弱不能行，或微腫，或酷冷，或痛疼，或緩從不隨，或攣急……此皆病之證也?！盵5]《千金方·風(fēng)毒腳氣方》亦云：“凡腳氣病，皆由感風(fēng)毒所致，得此病，多不令人即覺……惟卒起腳屈弱不能動(dòng)，有此為異耳。”[4]可見，巢元方、孫思邈等雖已用“腳氣病”之名替代了“腳弱病”，但此時(shí)的“腳氣病”實(shí)際上仍是指以下肢運(yùn)動(dòng)及感覺異常為主要表現(xiàn)的一類疾病。

然而在其他稍晚的唐代醫(yī)籍中，“腳氣病”則不再僅作為“腳弱病”的同義詞或近義詞出現(xiàn)，其所涉及的疾病譜系開始逐漸擴(kuò)大，定義也開始由原本的運(yùn)動(dòng)及感覺異常，向水腫及呼吸困難發(fā)生轉(zhuǎn)變，從蘇敬“古來無腳氣名，后以病從腳起，初發(fā)因腫滿，故名腳氣也”[6]，以及許仁則“此諸腳氣，皆令人腳脛大，腳跌腫重，悶甚上沖，心腹?jié)M悶，短氣”[6]等唐代醫(yī)家的論述中，就可以很清楚的看到這種定義上的變化。此外，唐代醫(yī)家徐思恭又在前人基礎(chǔ)上提出了“陰陽腳氣”論，認(rèn)為“凡腳氣，皆有陰陽……若兩腳唯緩弱，行起不得，不腫，按之應(yīng)骨，骨疼亦痛者，此名陰腳氣……若直皮膚上腫，不廢行，按之不疼痛者，此名陽腳氣”[7]，將“腳弱病”歸為了“腳氣病”的一種分型。至此“腳弱”“腳氣”的概念開始逐漸混淆。

2 “腳弱病”與“腳氣病”的概念辨析

故為厘清“腳弱病”的原始證候，辨析“腳弱病”與“腳氣病”之間的差異，筆者對輯錄了大量晉唐時(shí)期醫(yī)論醫(yī)方的《千金方》《外臺秘要》和《醫(yī)心方》中有關(guān)“腳弱病”及“腳氣病”的治方進(jìn)行了全面考察，具體如表1所示。

表1 晉唐“腳弱”“腳氣”治方的主治證候一覽表

從表1中可以看出，從南北朝至唐朝早期，“腳弱病”不僅在病名上發(fā)生了轉(zhuǎn)變，概念上也發(fā)生了巨大變化。在《小品方》《胡洽方》《深師方》等南北朝以前的治方中，均采用“腳弱病”一名，其證候均以下肢痿軟、疼痛、麻木等運(yùn)動(dòng)障礙和（或）感覺障礙為主，用藥多以麻黃、獨(dú)活、防風(fēng)等祛風(fēng)開腠之品為先；而在唐代蘇敬、唐臨、徐思恭等原創(chuàng)的治方中，則均采用“腳氣”一名，其證候也均以水腫和（或）呼吸困難為主，用藥亦多以葶藶子、茯苓、防己、牽牛子等利水滲濕之物為首。而造成“腳弱病”與“腳氣病”在證候、治法、用藥上差異如此明顯的根本原因在于它們本身就是兩種并不完全相同的疾病。因此，基于以上文獻(xiàn)研究，筆者提出：（1）以下肢運(yùn)動(dòng)及感覺異常為主要表現(xiàn)的疾病，應(yīng)還原其東晉南北朝時(shí)期慣稱的“腳弱病”一名；（2）以下肢運(yùn)動(dòng)及感覺異常為起始癥狀，但在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)了下肢疼痛、輕度腫脹、呼吸困難等癥狀的疾病，也應(yīng)還原其東晉南北朝時(shí)期慣稱的“腳弱病”一名；（3）以下肢水腫、呼吸困難為主要表現(xiàn)，且不伴有下肢運(yùn)動(dòng)及感覺異常的疾病，應(yīng)沿用其唐朝時(shí)期慣用的“腳氣病”一名。至此，“腳弱病”與“腳氣病”之間千百年來的糾葛已基本厘清，這對開展兩種疾病的歷史溯源及現(xiàn)代研究有重要意義。

3 “腳弱病”與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的相似性分析

3.1 “腳弱病”與神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀的相似性分析從孫思邈“諸小庸醫(yī)，皆不識此疾，漫作余病治之，莫不盡斃，故此病多不令人識也”[4]的感嘆中我們可以看出，當(dāng)時(shí)大多數(shù)醫(yī)生對于“腳弱病”的起病、發(fā)展、進(jìn)程、預(yù)后缺乏系統(tǒng)的認(rèn)知，誤診率和致死率都處于很高的水平。究其根本，主要是由于“腳弱病”起病隱匿，癥狀繁多，以傳統(tǒng)的中醫(yī)理論很難對復(fù)雜病變進(jìn)行系統(tǒng)性的歸納。因此筆者嘗試轉(zhuǎn)換思路，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角出發(fā)，重新審查、整理腳弱諸證。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“腳弱病”所表現(xiàn)出的種種證候與神經(jīng)系統(tǒng)定位定性診斷之間存在高度相關(guān)性，具體內(nèi)容詳見表2。

表2 晉唐“腳弱病”證候與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)定位、定性診斷的相關(guān)性

在既往廖育群[8]、蔣弢等[9]的研究中，就已隱約察覺到了“腳氣病”與神經(jīng)系統(tǒng)疾病間的蛛絲馬跡，然而囿于當(dāng)時(shí)對“腳弱病”與“腳氣病”概念間的差異仍不甚明晰，因此未能在“腳氣病”證候與神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀的對應(yīng)關(guān)系上做出充分合理的解釋。今筆者在明確了“腳弱病”概念的基礎(chǔ)上，同時(shí)引入了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角，使得我們可以清晰的看出，以肌力減弱、肌張力改變、感覺異常、精神障礙、言語障礙等為主要癥狀的“腳弱病”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間呈現(xiàn)出了高度的相似性。我們甚至可以通過古人的記載，對其中一些具有特異性的癥狀進(jìn)行簡單粗略的神經(jīng)系統(tǒng)定位，例如古籍中記載的“屈弱不能行”[5]，即下肢肌力減弱之意，所對應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位可能在神經(jīng)-肌肉接頭、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、脊髓前角、椎體束、額葉運(yùn)動(dòng)區(qū)等區(qū)域；“自膝至腳有不仁，或若痹，或淫淫如蟲所緣”[5]和“小腹頑痹不仁”[4]，即感覺異常之意，所對應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位可能在感覺神經(jīng)元、脊髓后角、脊髓丘腦束等區(qū)域；“緩縱不遂”[4]和“百節(jié)攣急”[4]，則分別指肌張力下降和肌張力增高，所對應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位可能分別在以弛緩性癱瘓為表現(xiàn)的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和以痙攣性癱瘓為表現(xiàn)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元；“精神惛憒，或喜迷忘，語言錯(cuò)亂”[4]，即精神障礙及意識障礙，所對應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位可能在額、顳葉及上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等區(qū)域；“言語錯(cuò)亂”[5]“失音不能言”[4]，即失語或構(gòu)音障礙之意，所對應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位可能在大腦的Broca區(qū)、Wernick區(qū)等語言中樞或延髓；“不腫，胸脅逆滿，氣上肩息”[4]，即呼吸困難之意，這種不伴有水腫的呼吸困難與“腫而上氣”“腳氣病”形成了鮮明的對比，所對應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位可能在延髓，也可能是呼吸肌受累。另外，《晉書·賀循傳》中“循辭以腳疾，手不制筆”[10]及《千金方·風(fēng)毒腳氣方》中“風(fēng)虛腳弱，手足拘攣”，“腳弱，舉體痹不仁”[4]等記載都提示我們，“腳弱病”雖以“腳”為名，但其癥狀其實(shí)并不局限于下肢，從起病之初，到疾病末期，都可以出現(xiàn)上肢的運(yùn)動(dòng)障礙，這與眾多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律也是相吻合的。

3.2 “腳弱病”與神經(jīng)系統(tǒng)疾病起病方式的相似性分析蘇敬指出，部分“腳弱病”的患者在發(fā)病前一周可有發(fā)熱病史，并將他所觀察到的現(xiàn)象描述為“或似石發(fā)，惡寒壯熱，頭痛手足冷，或似瘧發(fā)，發(fā)作有時(shí)，又似傷寒，脈甚洪急，七日以后，壯熱既定，則腳氣狀見也”[6]。從這點(diǎn)來看，“腳弱病”與在發(fā)病前1～4周可有呼吸道或胃腸道感染史的脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征等與感染因素相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[11]，在起病形式上是類似的。然而需要理性看待的是，蘇敬所論及的只是“腳弱病”中的一小部分，我們不能因此就認(rèn)為“腳弱病”等同于脊髓炎或者吉蘭-巴雷綜合征，畢竟更多的則是如孫思邈所言的“始起甚微，食飲嬉戲，氣力如故，惟卒起腳屈弱不能動(dòng)，有此為異耳”[4]。此外，蘇敬還指出，“腳弱病”的患者“不能永瘥，要至春夏，還復(fù)發(fā)動(dòng)”[6]。因此綜合來看，“腳弱病”是一種起病相對隱匿，進(jìn)展或快或慢，可由感染誘發(fā)，以下肢或四肢運(yùn)動(dòng)障礙及感覺障礙為主要表現(xiàn)，并且容易復(fù)發(fā)的一種疾病，這與我們今天所說的復(fù)發(fā)型吉蘭-巴雷綜合征、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間可能存在著較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)。因?yàn)楣糯嗅t(yī)主要是依據(jù)臨床表現(xiàn)來診斷疾病的，但是很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)卻是極為相似的，這就導(dǎo)致了晉唐時(shí)期的“腳弱病”與神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間不可能像真心痛與急性心肌梗死一樣，呈簡單的一對一關(guān)系。因此，筆者認(rèn)為，晉唐時(shí)期的“腳弱病”實(shí)質(zhì)上包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中吉蘭-巴雷綜合征、脊髓炎、多發(fā)性硬化、肌萎縮側(cè)索硬化、重癥肌無力、重金屬中毒在內(nèi)的，多種周圍神經(jīng)疾病、脊髓疾病、神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、脫髓鞘疾病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、神經(jīng)肌肉接頭疾病、神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)障礙性疾病、理化因子及中毒所致的神經(jīng)系統(tǒng)損害等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。平心而論，這些疾病的精確鑒別即便在檢查手段極為豐富的今天也是具有較大難度的，而在僅憑癥狀和體征診病的古代，能將該類疾病相對系統(tǒng)的劃分出來，已實(shí)屬不易。

近年來，很多醫(yī)生察覺到了風(fēng)病與神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間的關(guān)系，肯定了從外風(fēng)論治神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床價(jià)值，如：托托等[12]認(rèn)為腦病諸疾應(yīng)多提倡“從風(fēng)論治”，組方中大量使用“風(fēng)藥”可在臨床上獲得較為顯著的療效；欒振先等[13]通過對《千金方》中相關(guān)內(nèi)容的探索，歸納出了以“麻黃、葛根、防風(fēng)、黃芩、石膏、甘草、白術(shù)、黃芪、山藥、附子”為核心藥物治療重癥肌無力的處方，與“腳弱病”治法治方高度重合；黃仕沛認(rèn)為凡是表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、肢體偏枯或痿廢的疾病，都屬中醫(yī)“風(fēng)病”范疇，在無禁忌癥的情況下均可用續(xù)命湯治療[14-15]；傅海群等[16]則指出格林巴利綜合征（吉蘭-巴雷綜合征）應(yīng)屬于中醫(yī)“風(fēng)痱”范疇，應(yīng)基于外風(fēng)理論辨證論治，充分發(fā)揮續(xù)命湯的治療價(jià)值。由此可見，在既往的研究中，已經(jīng)注意到了晉唐風(fēng)病與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)系，也在臨床上驗(yàn)證了“腳弱病”的核心處方——續(xù)命類方治療多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的有效性。但在這些神經(jīng)系統(tǒng)疾病究竟應(yīng)屬中醫(yī)何種病證范疇的問題上，仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)知；在從外風(fēng)論治神經(jīng)系統(tǒng)疾病的理論構(gòu)筑上，仍缺乏直接的、系統(tǒng)的古籍文獻(xiàn)支持。而筆者通過對“腳弱病”概念的梳理辨義，以及對“腳弱病”與神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)系的明確定性，溯清了中醫(yī)從外風(fēng)論治神經(jīng)系統(tǒng)疾病的歷史源流，利于今后中醫(yī)從外風(fēng)論治神經(jīng)系統(tǒng)疾病理論的整合與統(tǒng)一。

4 小 結(jié)

“腳弱病”與“腳氣病”本質(zhì)上是兩種并不完全相同的疾病。其中“腳弱病”主要以下肢運(yùn)動(dòng)及感覺異常為主要表現(xiàn)，與吉蘭-巴雷綜合征、脊髓炎、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化、肌萎縮側(cè)索硬化、重癥肌無力等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病高度相關(guān)；而“腳氣病”則傾向以下肢水腫、呼吸困難為主要表現(xiàn)，與我們今天所說的心力衰竭表現(xiàn)出了更高的相關(guān)性[1]。厘清“腳弱病”的原始面貌，有益于我們從中醫(yī)古籍中挖掘中醫(yī)藥防治神經(jīng)系統(tǒng)疾病的寶貴經(jīng)驗(yàn)，以期對中醫(yī)腦病的臨床和科研提供新的靈感和思路。