2015—2020年杭州市某醫(yī)院兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的分布特征及耐藥性變遷

熊玉玲，岳美娜，李 冉，朱玉林

(杭州市兒童醫(yī)院 1.內(nèi)科；2.檢驗科，浙江 杭州 310014；3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科，安徽 合肥 230022)

金黃色葡萄球菌(, SA)是兒童院內(nèi)和社區(qū)感染的常見致病菌，相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示SA居兒童革蘭陽性菌分離株的首位。隨著高效抗菌藥物在臨床的廣泛使用，使得SA的耐藥性增強(qiáng)，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant, MRSA)的感染率逐年攀升，多重耐藥性形勢嚴(yán)峻，已成為兒科臨床亟須解決的問題之一，尤其是耐萬古霉素MRSA菌株的出現(xiàn)，更是引起人們對MRSA感染防控的重視。本研究回顧2015—2020年杭州市兒童醫(yī)院感染SA兒童的臨床資料，分析兒童醫(yī)院MRSA感染的臨床分布特點，比較MRSA和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin sensitive, MSSA)的耐藥情況，以期為臨床合理使用抗菌藥物以及制定兒童MRSA感染的防治措施提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源、鑒定 收集2015年—2020 年杭州市兒童醫(yī)院住院及門診患兒的各類臨床送檢病原學(xué)標(biāo)本，患兒年齡15歲以下，標(biāo)本來源包括呼吸道標(biāo)本、膿液標(biāo)本、無菌來源標(biāo)本(血液、腦脊液)、泌尿道標(biāo)本等，排除相同患兒及部位分離出的重復(fù)菌株。研究年限內(nèi)全部菌株經(jīng)VITEK-2 Compact 全自動細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213購自衛(wèi)生部臨檢中心。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)備案。

1.2 主要儀器與試劑 VITEK-2 Compact全自動細(xì)菌鑒定儀及其鑒定卡和藥敏檢測板購自法國生物梅里埃公司，血平板和麥康凱平板分別購自鄭州貝瑞特生物技術(shù)有限公司和鄭州博賽生物技術(shù)股份有限公司。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗 將標(biāo)本分別劃線接種于血平板、麥康凱平板中，所有菌株的分離培養(yǎng)參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行。配制0.5麥?zhǔn)蠞岫萐A懸濁液，使用VITEK-2 Compact全自動細(xì)菌鑒定儀，用GP鑒定卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定，用AST-GP67藥敏檢測板進(jìn)行MRSA檢測、藥敏試驗。對SA進(jìn)行苯唑西林最低抑菌濃度(minimal inhibitory concentration, MIC)的測定及結(jié)果判讀，若苯唑西林MIC值≥ 4 μg/mL，判斷為MRSA；藥敏結(jié)果判定嚴(yán)格按照臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI) 2018制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 SA標(biāo)本的分布情況 統(tǒng)計SA及MRSA的檢出情況，比較研究年限內(nèi)不同年份、年齡、標(biāo)本來源、病種的構(gòu)成比。年齡分為低齡組(2歲及以下)及高齡組(2歲以上)，來源分布包括呼吸道標(biāo)本、膿液標(biāo)本、無菌來源標(biāo)本(血液、腦脊液)、泌尿道標(biāo)本等，病種分布包括肺炎、支氣管炎、上呼吸道感染、血液感染及其他等。

1.4.2 MRSA及MSSA的耐藥性 比較MRSA及MSSA對我院常見抗菌藥物的耐藥性，分析是否存在多藥耐藥性。并對比前后3年MRSA對不同抗菌藥物耐藥性變遷情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用WHONET 5.6軟件及SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率(%)，組間比較采用檢驗，<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRSA檢出情況 研究年限內(nèi)符合要求的送檢標(biāo)本中共分離出2 850株SA菌株，其中MRSA 678株，占比為23.79%。2015—2020年MRSA占比分別為21.26%、22.97%、23.19%、23.53%、26.50%、30.00%，呈逐年升高的趨勢(=11.665，<0.05)。2歲以下組的MRSA構(gòu)成比高于2歲以上組，送檢標(biāo)本中呼吸道標(biāo)本的MRSA構(gòu)成比最高，肺炎患兒的MRSA構(gòu)成比高于其他疾病患兒；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。詳見表1。

表1 患兒臨床資料和MRSA分布情況構(gòu)成比

2.2 MRSA與MSSA耐藥性比較 MRSA菌株對紅霉素、克林霉素的耐藥率(81.56%、79.35%)高于MSSA(45.44%、41.50%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)；MRSA菌株對復(fù)方新諾明等抗菌藥物敏感性較高，與MSSA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。見表2。2018—2020年MRSA對紅霉素、克林霉素的耐藥率(76.36%、74.03%)均低于2015—2017年(85.48%、83.10%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=8.499、8.640，均<0.05)；對其余抗菌藥物的耐藥率變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。

表2 MRSA和MSSA對常用抗菌藥物耐藥性比較[n(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2015—2020年我院MRSA檢出率具有逐年升高的特點。本研究中的兒童MRSA檢出率低于王春等報道的27.4%～42.9%，但高于趙昕峰等報道的18.86%和李惠春等報道的20.9%?？赡芘c用藥習(xí)慣、標(biāo)本來源、研究菌株例數(shù)、研究方法、感染控制措施和醫(yī)療實踐的不同等相關(guān)。兒科可使用的抗菌藥物范圍比成人窄，加之兒童免疫力低，MRSA引起的感染對兒童的威脅也就更大。因此，我院兒童MRSA檢出率逐年升高的趨勢需引起重視，應(yīng)加強(qiáng)臨床抗菌藥物的合理使用及院感管理，以減少和延緩多重耐藥菌株的出現(xiàn)。本研究中，2歲以下兒童檢出MRSA的占比明顯高于2歲以上者，與寧雪等報道一致。分析原因可能是由于2歲以下兒童，免疫功能發(fā)育不成熟，抵抗力差，從而易被感染。本研究結(jié)果顯示，呼吸道標(biāo)本的送檢率最高，當(dāng)然，呼吸道標(biāo)本來源的SA不能等同于感染，多數(shù)SA在呼吸道存在只是一過性優(yōu)勢生長，屬于定植菌，與抗菌藥物的使用有關(guān)，需結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)制定治療方案，避免抗菌藥物濫用。另外，肺炎患兒檢出SA中的MRSA構(gòu)成比最高?？赡苁怯捎贛RSA在鼻咽部的定植，在兒童免疫功能低下時，播散至下呼吸道，引發(fā)了一系列的感染。

MRSA的耐藥性主要是由染色體DNA介導(dǎo)的固有耐藥性和質(zhì)粒的介導(dǎo)獲得耐藥性組成，此外，生物膜的形成、主動外排系統(tǒng)、產(chǎn)生修飾酶等與MRSA的多重耐藥性關(guān)系密切。MRSA對大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類、喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類等呈現(xiàn)不同程度耐藥，加上兒童特殊的生理結(jié)構(gòu)，使得兒科醫(yī)生在治療兒童MRSA感染抗菌藥物選擇上壓力驟升。本研究中，MRSA對紅霉素、克林霉素的耐藥率較高，與MSSA對上述抗菌藥物的耐藥率差異顯著，提示這些抗菌藥物可以用于治療兒童MSSA感染。前后3年對比，MRSA對紅霉素、克林霉素耐藥率呈下降趨勢，且耐藥差異顯著，這在一定程度上反映了近年來我院對MRSA的院感防控措施初見成效。本研究中慶大霉素、利福平、四環(huán)素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、復(fù)方新諾明對MRSA及MSSA均保持較好的敏感性，提示其可作為有效的抗菌藥物應(yīng)用于兒童感染MRSA及MSSA的臨床治療，尤其是復(fù)方新諾明，越來越多地應(yīng)用于治療兒童MRSA與MSSA導(dǎo)致的皮膚軟組織感染。本研究中未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、喹奴普汀/達(dá)福普汀中介和耐藥的MRSA菌株。對于SA，特別是MRSA感染的治療，可首選慶大霉素、利福平、四環(huán)素、復(fù)方新諾明，對于MRSA引起的重癥感染，建議靜脈應(yīng)用萬古霉素、利奈唑胺或與以上首選藥物聯(lián)合應(yīng)用。

綜上所述，兒童MRSA檢出率逐年攀升，2歲及以下兒童具有更高的易感性，呼吸道是兒童MRSA感染最常見部位。兒童MRSA對復(fù)方新諾明等多種抗菌藥物保持較好的敏感性。檢測并分析β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氟喹喏酮類和磺胺類等多種抗菌藥物多藥耐藥的情況和變化趨勢，可為臨床預(yù)防MRSA多藥耐藥的發(fā)生提供參考依據(jù)。