高質(zhì)醫(yī)保精細運營院長之見

文/本刊記者 劉敏

醫(yī)保強約束的到來，對醫(yī)院管理提出了更高的要求。

國家醫(yī)保局拿出一系列新的改革文件，不斷細化規(guī)劃中提出的一系列改革任務(wù)，醫(yī)保高質(zhì)量建設(shè)正在逐步展開。在醫(yī)保控費的大環(huán)境下，醫(yī)院就必須思考如何將有限的醫(yī)保基金“花在刀刃上”。

醫(yī)院正在從按項目付費時代走向打包付費時代，醫(yī)保強約束的到來，對醫(yī)院管理提出了更高的要求。醫(yī)院管理者應(yīng)在精細化運營中下足功夫,以適應(yīng)醫(yī)保改革加速，從而推進高質(zhì)量發(fā)展。

2022年7月31日下午，在長沙市舉辦的“第十六屆中國醫(yī)院院長年會”上，以“【尖峰對話】高質(zhì)醫(yī)保驅(qū)動下的精細化運營”為主題的分論壇如期召開。

論壇上，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長陳俊強，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院黨委副書記、副院長（主持行政工作）祝新根，金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團（醫(yī)學(xué)中心）主任杜金林，東莞市人民醫(yī)院副院長周建平，華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院）院長關(guān)紫云，5位專家分享了相關(guān)經(jīng)驗。該論壇由杜金林、周建平共同主持。

DRGs 改革精益化實踐

陳俊強在會上介紹了廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在DRGs支付改革背景下，公立醫(yī)院精益化管理的探索實踐。他指出，全院基于5大戰(zhàn)略，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

運營提效戰(zhàn)略方面，醫(yī)院推進“控費、提效、調(diào)結(jié)構(gòu)”運營改革，醫(yī)院管理數(shù)字化、智慧化、互聯(lián)網(wǎng)化、精益化，并開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，打造線上+線下一體化的診療模式。

該院對標(biāo)國家方案，制定基于DRG的醫(yī)院績效考評方案。陳俊強介紹，2019年1月起，醫(yī)院實施全新綜合考核方案。DRG+平衡記分卡，引導(dǎo)醫(yī)療有序發(fā)展。在考核方面做到無死角，臨床科室、職能部門、醫(yī)技科室門診醫(yī)師全部納入考核范圍。

構(gòu)建基于數(shù)據(jù)的全維度醫(yī)療工作指標(biāo)評價體系，DRG核心指標(biāo)，首先考核醫(yī)療服務(wù)能力，合格病案率入組率，MDC分析，DRG組數(shù)總權(quán)重數(shù)CMI都在評價范圍內(nèi)。其次，考核醫(yī)療服務(wù)效率，以費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、平均住院日、次均住院費用為評價依據(jù)。還要考核醫(yī)療安全，低風(fēng)險死亡、中低風(fēng)險死亡、高風(fēng)險死亡也是評價參考的一部分。

醫(yī)院還重點關(guān)注患者效益，以績效引導(dǎo)醫(yī)療。陳俊強進一步介紹，綜合滿意度，有效投訴，指數(shù)單價偏離度，耗材指數(shù)單價偏離度，藥品指數(shù)單價偏離度，這些都與患者效益息息相關(guān)。醫(yī)院通過內(nèi)部管理逐步優(yōu)化各環(huán)節(jié)，包括CMI標(biāo)化住院日、醫(yī)保人次人頭比，院感管理，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，護理質(zhì)量與安全管理，DRGs綜合得分，RW值，都得到進一步提升。

運營管理向成本管控轉(zhuǎn)型，目前，藥品和耗材都是醫(yī)院的成本，要積極主動降低成本，提高效益。該院采取醫(yī)保DRGs預(yù)付費改革，賦能傳統(tǒng)的全成本核算，向精細、精準的項目成本核算和病種成本核算轉(zhuǎn)型。

關(guān)于學(xué)科建設(shè)發(fā)展戰(zhàn)略，醫(yī)院打造學(xué)科建設(shè)的基礎(chǔ)，臨床研究體系，構(gòu)建優(yōu)勢病種—戰(zhàn)略學(xué)科—醫(yī)療中心建設(shè)體系，外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技分子化，學(xué)科建設(shè)一體化、差異化。

科技創(chuàng)新戰(zhàn)略方面，發(fā)力臨床研究，打造臨床醫(yī)學(xué)研究中心，依托高精尖設(shè)備及技術(shù)，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)，實施人才培育計劃、臨床醫(yī)學(xué)研究計劃。

醫(yī)院還注重區(qū)域性國際化發(fā)展戰(zhàn)略，建設(shè)中國-東盟醫(yī)療保健中心，構(gòu)建中國-東盟跨境醫(yī)療合作平臺。

陳俊強進一步介紹，人文強院戰(zhàn)略同樣重要，主管部門構(gòu)建潤物細無聲的醫(yī)院文化氛圍，可以逐步增強員工的歸屬感、自豪感。

陳俊強廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長

打造學(xué)科建設(shè)的基礎(chǔ)，臨床研究體系，構(gòu)建優(yōu)勢病種—戰(zhàn)略學(xué)科—醫(yī)療中心建設(shè)體系。

祝新根南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院黨委副書記、副院長（主持行政工作）

醫(yī)院的戰(zhàn)略準備，不但要觀念轉(zhuǎn)變，還要準確功能定位。

DRGs 助力精細化發(fā)展

祝新根介紹，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院在精細化管理方面，實施各項策略。醫(yī)院的戰(zhàn)略準備，不但要觀念轉(zhuǎn)變，還要準確功能定位。戰(zhàn)術(shù)準備方面，包含對支付方式算法清晰、填好首頁、成本控制等。

祝新根重點講述了醫(yī)院的科室功能定位及管理。醫(yī)院對各科室采用二維四象限管理模式。他強調(diào)，第一象限，CMI值高且結(jié)余較高的科室，應(yīng)重點發(fā)展該臨床科室，還可定位出該科室重點覆蓋的病組，以此作為院內(nèi)的標(biāo)桿值，為其他科室設(shè)定改進目標(biāo)。第二象限，CMI值較低但是有收支結(jié)余，管理層根據(jù)全院總體規(guī)劃，考慮這些臨床?？频囊?guī)模，如果為了提高總體CMI值，可以將相關(guān)專科通過內(nèi)部轉(zhuǎn)移和消化進行規(guī)?？s減，但將盈利能力留在醫(yī)院。

第三象限，CMI值低，且虧損的科室，由于?？颇芰^弱且虧損，建議適度縮減科室規(guī)模，將CMI值低的病組引導(dǎo)至基層就診，達到分級診療的效果，確保逐步提高專科能力和水平。第四象限，CMI值高、虧損多的?？?，醫(yī)院要重點控費并調(diào)整費用結(jié)構(gòu)，梳理臨床路徑，規(guī)范診療過程并提高醫(yī)療效率。

戰(zhàn)術(shù)準備方面，祝新根表示，醫(yī)院管理層要清楚各支付方式的算法。江西省各地區(qū)分布著DIP、DRG等多種支付方式，甚至南昌市的醫(yī)療機構(gòu)間也采用不同的支付方式。

DIP付費，分組方式，直接以主要診斷和關(guān)聯(lián)手術(shù)操作的自然組合形成病種，以各病種次均住院費用的比價關(guān)系形成病種分值。該支付方式，分組數(shù)量一般在1萬項以上，以分值為結(jié)算指標(biāo)，采取結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)的控費機制。

DRG付費，分組是根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把患者分入若干個診斷相關(guān)組。DRG分組一般在1000組以內(nèi)，以權(quán)重為主要結(jié)算指標(biāo)，控費機制采用“超支不補，結(jié)余留用”原則。

目前，主管部門在各種支付方式中提煉出部分精髓，形成“南昌·病組分值點數(shù)法”，作為主要支付方式。該方式根據(jù)患者的年齡、住院天數(shù)、臨床診斷等前述DRG的分組因素，把患者分入診斷相關(guān)組。DRG組數(shù)為932組，DRG細分組；結(jié)算指標(biāo)則以分值為主，控費機制也選用的結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)。祝新根表示，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院就采用了該支付方式。在這種模式下，各相關(guān)科室緊密配合，爭取病組結(jié)構(gòu)調(diào)整優(yōu)化，醫(yī)療資源優(yōu)化配置。

杜金林金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團（醫(yī)學(xué)中心）主任

在DRG、APG 醫(yī) 保閉環(huán)背景下，采取有效策略實現(xiàn)精細化管理。

支付改革精細管理

杜金林介紹，金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團（醫(yī)學(xué)中心）在DRG、APG醫(yī)保閉環(huán)背景下，采取有效策略實現(xiàn)精細化管理。

醫(yī)院完善組織架構(gòu)，明確部門職責(zé)，實行一把手工程，書記、院長為主要負責(zé)人；兩個重要部門，醫(yī)保辦、質(zhì)控辦；三條工作主線，標(biāo)準維護，分析評價，績效考核。以此保障支付改革順利進行，并加強DRG基礎(chǔ)數(shù)據(jù)建設(shè)，DRG結(jié)果數(shù)據(jù)分析，DRG結(jié)果績效導(dǎo)向。

在資源配置、人力方面，培養(yǎng)引進專業(yè)人才，確保臨床學(xué)科不斷發(fā)展。杜金林補充，醫(yī)保管理方面，促進醫(yī)院醫(yī)保管理人才轉(zhuǎn)型。病案管理方面，開展編碼中心建設(shè)及能力建設(shè)、信息技術(shù)、醫(yī)務(wù)管理、臨床藥師。

同時，醫(yī)院不斷投入財力、物力，進行DRG績效激勵，DRG智能分析系統(tǒng)，醫(yī)療設(shè)備，軟件系統(tǒng)，硬件設(shè)施建設(shè)。并逐步建立完善相關(guān)制度。

醫(yī)保管理方面，醫(yī)院非常注重醫(yī)保數(shù)字監(jiān)管，病組分析反饋，分組動態(tài)優(yōu)化建議，新技術(shù)申報建議。杜金林指出，數(shù)字化建設(shè)提升醫(yī)保監(jiān)管效率，采取事前，信息提示；診間，智能審核；事后，全數(shù)據(jù)智能審核等有力措施。

醫(yī)院病案管理越發(fā)完善，嚴把病案首頁質(zhì)控，著力編碼隊伍建設(shè)，在提升編碼效率、編碼能力、編碼二次復(fù)核、編碼員?？苹拳h(huán)節(jié)中具備一定優(yōu)勢。杜金林表示，醫(yī)院加強病案首頁質(zhì)量管理，做到病案首頁真實表達醫(yī)療質(zhì)量。

主管部門要求，臨床寫得準，內(nèi)容包括正確的主要診斷，全面的并發(fā)癥合并癥，正確全面的手術(shù)操作，規(guī)范、全面、準確填寫。病案編得對，正確理解診療信息，準確翻譯手術(shù)操作編碼。信息傳得全，接口標(biāo)準統(tǒng)一，數(shù)據(jù)傳送無誤。醫(yī)保費用準，費用分類準確，費用清單明晰。

DRG病組管理是非常重要的工作。杜金林透露，該院通過不固定的點值，即點數(shù)結(jié)合預(yù)算點值，預(yù)測病組盈虧，過程管理與決算管理相結(jié)合。醫(yī)保部門更要對全院進行預(yù)測，加強全院預(yù)算。

此外，病組費用明細分類，將住院醫(yī)療費用，歸納為10大類、24分類，形成標(biāo)準化、可比較的數(shù)據(jù)指標(biāo)體系。主管部門還要及時關(guān)注定位異動病組，建立管理層級，靶向管理重點。具體措施，通過分析異動數(shù)據(jù)，提出改進建議，跟蹤數(shù)據(jù)趨勢，保障醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全，醫(yī)療效率。

總額控制管理探索

周建平在會上分析了按總額控制付費的優(yōu)點與缺點。他表示，總額預(yù)付費用優(yōu)點是，結(jié)算簡便。同時，促使醫(yī)療機構(gòu)自覺參與成本控制，在診療過程中合理運用設(shè)備和手段，節(jié)約優(yōu)先衛(wèi)生資源。該模式有利于醫(yī)療費用的宏觀控制，降低管理成本，而且對費用控制嚴格，基金風(fēng)險小。

總額預(yù)付也有部分缺點，比如，總額標(biāo)準難以科學(xué)合理確定，在監(jiān)督及獎勵機制不合理的情況下，還會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方不合理地減少或增加醫(yī)療服務(wù)?？赡芤虼藢?dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

周建平介紹了總額控制下按病種分值付費，東莞市人民醫(yī)院的管理思路及運用路徑。由醫(yī)務(wù)科主導(dǎo)，各科室通力協(xié)作，形成閉環(huán)管理。醫(yī)院關(guān)注基礎(chǔ)管理、合理診療；建立額度管控，績效管理，年終評價機制；強調(diào)運營管理監(jiān)管與警示。

周建平進一步介紹了基礎(chǔ)管理的具體措施。他指出，醫(yī)院成立了病案科一級醫(yī)技科室，該科室也有一套非常精細的管理流程。加強病案管理人員專業(yè)素質(zhì)，培養(yǎng)一支素質(zhì)過硬的病案團隊。按規(guī)定真實、完整、及時向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報送病案首頁、出院小結(jié)、全部費用明細等信息。同時，提高病案、價格等方面的精細化水平，避免因為編碼、收費等問題導(dǎo)致的差錯，影響醫(yī)保分值與醫(yī)?；鹗褂貌铄e。

數(shù)據(jù)化管理方面，對醫(yī)保使用數(shù)據(jù)、運營數(shù)據(jù)、財務(wù)預(yù)算、收支、成本核算數(shù)據(jù)進行更為精細化管理。打造好院科兩級數(shù)據(jù)庫，為管理提供依據(jù)。

至于保障合理診療的具體措施，則規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，加大監(jiān)測監(jiān)管力度。強調(diào)合理檢查、合理治療、合理用藥，醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部定期開展點評工作。周建平總結(jié)，同時，醫(yī)院大力推行臨床路徑管理，推行日間手術(shù)、日間服務(wù)等，合理減輕醫(yī)保負擔(dān)。并控制耗材、高值耗材消耗，重點做好耗材監(jiān)管工作、耗材點評工作。

醫(yī)院在績效管理、額度管控方面，設(shè)置了日常獎勵性績效獎金。周建平透露，醫(yī)院為充分利用好醫(yī)保資源，控制醫(yī)保額度合理使用，資源消耗使用合理，重視病例質(zhì)量、臨床路徑等，制定了相關(guān)的績效管理方案。比如，基于病例質(zhì)量、技術(shù)能力、臨床路徑考核；基于時間消耗指數(shù)考核；基于費用消耗指數(shù)考核等管理方案。

周建平東莞市人民醫(yī)院副院長

總額預(yù)付費用優(yōu)點是，結(jié)算簡便，有利于醫(yī)療費用的宏觀控制，降低管理成本。

關(guān)紫云華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院（佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院）院長

醫(yī)院運營應(yīng)當(dāng)摒棄盲目擴張，調(diào)整結(jié)構(gòu)，價值醫(yī)療下進行成本控制。

國考DRGs 促進精細運營

關(guān)紫云在會上介紹，2019年起，國家醫(yī)保局推行全面DRGs付費改革，選擇30家試點城市。佛山成為代表廣東省的試點城市，2019年開始上傳國考數(shù)據(jù)，2020起進行分析。

佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院采取諸多措施開展試點改革工作。首先醫(yī)院要做的是，行政管理架構(gòu)重塑，建立院長工程，打破行政科室壁壘，推行MDT，整合管理，實行項目經(jīng)理負責(zé)制，等等。

醫(yī)院運營理念再思考，應(yīng)當(dāng)摒棄盲目擴張，調(diào)整結(jié)構(gòu)，價值醫(yī)療下成本控制。關(guān)紫云補充，運營理念總體思路是，精準開源、高效節(jié)流。關(guān)于醫(yī)療收入與支出結(jié)構(gòu)分析，希望加大有效收入，就要對標(biāo)國考增加醫(yī)療服務(wù)收入占比指標(biāo)。優(yōu)化結(jié)構(gòu)方面，要對標(biāo)國考CMI值、微創(chuàng)手術(shù)占比、四級手術(shù)占比指標(biāo)。同時，要對標(biāo)均次藥費、衛(wèi)生材料占比、能耗指標(biāo)，合理控制成本。

醫(yī)院還強化信息化建設(shè)，開展電子病歷評級、互聯(lián)互通、臨床/運營/科研數(shù)據(jù)中心、自助服務(wù)。另外，在醫(yī)療質(zhì)量提升方面，加強病案首頁管理、醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險主動管控。病案首頁填寫要做到全面、準確、及時，管理部門還采取臨床路徑與DRGs的融合，重點病組重點病種的管理、重點手術(shù)并發(fā)癥的管理等各項措施降低風(fēng)險。

該院實施價值醫(yī)療下的預(yù)算編制，關(guān)紫云舉例，病組預(yù)算管理方面，科主任根據(jù)上一年度DRGs執(zhí)行情況，結(jié)合科室的發(fā)展規(guī)劃及本年度計劃，以病組預(yù)算的方式，呈現(xiàn)科室未來一年的發(fā)展方向。劃分重點病組、新技術(shù)新項目開展計劃、需要醫(yī)院的支持、成本控制目標(biāo)等。

合理用藥控制藥費，也是支付改革的重要一環(huán)。關(guān)紫云總結(jié)，醫(yī)院加強單病種病例的處方點評，對普外區(qū)進行點評，重點針對抗菌藥物、PPIs的使用進行點評，對不合理用藥及涉及的金額進行公示，并反饋到科室，若無合理的理由，不應(yīng)支出的藥費應(yīng)由科室承擔(dān)。

同時，優(yōu)化臨床路徑，統(tǒng)一不同科室相同病種的臨床路徑內(nèi)容。一般情況下，保證藥物選擇的一致性，如減少輔助用藥的使用，優(yōu)先選擇基藥、集采藥，規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用等。主管部門逐步加強與重點科室、醫(yī)生的溝通，臨床藥師下沉科室查房，形成有效的溝通機制，達成用藥共識。