凝聚智慧 深度剖析醫(yī)保變革下高質量應變之道

文/本刊編輯 唐超

在醫(yī)保支付方式變革時代，醫(yī)院就需要不斷地去思考如何控成本、調結構、提效率，如何不斷地去優(yōu)化完善醫(yī)院管理模式，從而助推公立醫(yī)院高質量發(fā)展。

眾所周知，支付方式改革改的是管理理念和行為習慣，并且直接影響著醫(yī)院的經(jīng)濟命脈。作為醫(yī)保支付方式改革的落地機構，公立醫(yī)院如何才能直面挑戰(zhàn)，做好布局的同時助推公立醫(yī)院高質量發(fā)展，是擺在每位醫(yī)院管理者面前的一道必答題。

7月30日下午，第十六屆中國醫(yī)院院長年會的“醫(yī)保變革與高質量發(fā)展”分論壇如約而至，本場論壇由中國中藥控股有限公司獨家支持，并邀請到了政策制定者、各級醫(yī)院管理者們，就是希望從不同維度、不同視角，深度剖析醫(yī)保變革下醫(yī)院高質量應變之道。論壇共分為主題演講和互動討論兩個環(huán)節(jié)，現(xiàn)場座無虛席，氣氛熱烈，為與會者呈現(xiàn)了一場集政策解讀、理論思考、路徑探索、觀點碰撞于一體的思想盛宴。

論壇邀請到了中南大學湘雅醫(yī)院院長雷光華、《中國醫(yī)院院長》雜志執(zhí)行社長張智慧、中國中藥控股有限公司董事長陳映龍分別為本場論壇致開場詞，由《中國醫(yī)院院長》雜志執(zhí)行主編許定河擔任開場及主題演講環(huán)節(jié)主持嘉賓。

雷光華中南大學湘雅醫(yī)院院長

張智慧《中國醫(yī)院院長》雜志執(zhí)行社長

陳映龍中國中藥控股有限公司董事長

許定河《中國醫(yī)院院長》雜志執(zhí)行主編

在致辭中，雷光華指出，醫(yī)保支付方式變革的時代已經(jīng)到來，DRG與DIP支付改革已在全國相繼開始試點，作為醫(yī)院管理者應積極主動地參加醫(yī)保支付方式的變革，要堅持以人民健康為中心，不斷地提高患者滿意度的同時，按照政府的要求，合理、合法、合規(guī)地進行診療活動與醫(yī)療收費。在此前提之下，醫(yī)院就需要不斷地去思考如何控成本、調結構、提效率，如何不斷地去優(yōu)化完善我們的管理模式，從而助推公立醫(yī)院高質量發(fā)展。

在DRG/DIP、帶量采購、價格改革的綜合引導下，醫(yī)院已經(jīng)逐步從“規(guī)模”發(fā)展，轉變?yōu)椤皟?nèi)涵”發(fā)展，從“經(jīng)驗化、個性化”的診療管理，轉變?yōu)椤皹藴驶?、臨床價值和效率優(yōu)先、數(shù)據(jù)化”的精細化管理。張智慧認為，這種轉變，也為公立醫(yī)院的高質量發(fā)展提供了改革契機。

除了介紹國藥集團和中藥控股的整體概況，陳映龍還在致辭中表示，希望借助本次大會創(chuàng)造的契機，與各位專家共同努力，探索多維度的合作共建，用現(xiàn)代醫(yī)學的科學方法推動中醫(yī)藥的現(xiàn)代化與標準化建設，推動中西醫(yī)臨床成果交流與優(yōu)化臨床診療方案，探索中西醫(yī)結合適宜技術應用策略，為臨床醫(yī)務工作者提供更優(yōu)的治療選擇，為我國中醫(yī)藥行業(yè)高質量發(fā)展貢獻力量。

醫(yī)保變革政策解讀及管理實踐

玄律：CHS-DRG 思考與展望

玄律國家醫(yī)保DRG 付費技術指導組辦公室主任、北京市醫(yī)保中心支付方式改革科科長

CHS-DRG 進入高速發(fā)展階段，醫(yī)療機構管理者們應抓住“規(guī)范”和“轉變”兩大關鍵詞。

截至目前，CHS-DRG這項工作已經(jīng)推行到第四年，作為國家標準制定的參與者，以及北京的國家試點的具體實踐者，國家醫(yī)保DRG付費技術指導組辦公室主任、北京市醫(yī)保中心支付方式改革科科長玄律在會上對這項工作進行了思考和展望。

玄律指出，無論是醫(yī)保的改革，還是公立醫(yī)院的高質量發(fā)展，最根本的目標都是為老百姓提供更高質量的醫(yī)療服務。在此過程中，CHSDRG是一個重要的、非常有效的實現(xiàn)工具。她向與會者回顧了CHS-DRG的發(fā)展歷程。玄律表示，通過大家的共同努力，目前形成了一版符合中國醫(yī)療市場特點DRG，在中國落地過程當中，也取得了中國自己的改革成效。

當前，面對CHS-DRG進入了高速發(fā)展階段，玄律建議，醫(yī)療機構管理者應抓住“規(guī)范”和“轉變”兩大關鍵詞，在轉變方面，第一個轉變應從原來的被動接受，轉變?yōu)橹鲃庸芾恚Ｍt(yī)療機構能夠主動加強自身管理，能夠鼓勵醫(yī)療機構規(guī)范管理，引導所有醫(yī)生能夠回歸治療的本身；第二個轉變就是從擴大規(guī)模到提高效率。在DRG改革前提下，更重要的是要先保證給患者提供醫(yī)療服務的質量，不能因為過度地追求服務效率提升，而帶來醫(yī)療服務的風險；第三個轉變是從沖量獲益轉變到以質取勝。在DRG支付方式下，醫(yī)院要更多地去思考在控制好成本的同時，為患者提供優(yōu)質的醫(yī)療行為。此外，玄律補充道，醫(yī)院在關注臨床行為規(guī)范的同時，也要注重整體數(shù)據(jù)的標準化，規(guī)范性地填報和上傳，這樣才能更好地促進DRG改革持續(xù)運行。

金昌曉：把握支付制度改革 促進醫(yī)院高質量發(fā)展

金昌曉北京大學第三醫(yī)院黨委書記

高質量病案是數(shù)據(jù)基礎，DRG 是醫(yī)療產(chǎn)出標準化的一個工具，平均住院日是核心指標。

北京大學第三醫(yī)院黨委書記金昌曉指出，DRG支付改革對醫(yī)院提出了更高的要求。對于醫(yī)院整體來說，要以保證質量、提高效率、控制成本為工作重點。他指出，DRG實施是一項系統(tǒng)工程，需要醫(yī)療、護理、病案、績效、信息、財務、醫(yī)保等多部門協(xié)作。而高質量病案是數(shù)據(jù)基礎，DRG是醫(yī)療產(chǎn)出標準化的一個工具，平均住院日是核心指標，臨床路徑、護理路徑是關鍵業(yè)務流程，信息化是重要的支撐。

為此，據(jù)金昌曉介紹，北醫(yī)三院建立了有效的組織協(xié)調機制，由院長和書記擔任組長，領導班子整體參與，成立總體協(xié)調、病案編碼、臨床路徑、成本核算、信息支持5個工作小組，涉及醫(yī)院的多個部門。同時，也對臨床醫(yī)生提出了新的要求，要求臨床醫(yī)生要保證所有相關的次要診斷和所有的相關操作都錄入病案首頁；要求首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗報告中要有支持信息；并要正確選擇主要診斷，即導致患者本次住院的主要原因的疾病或健康狀況，有手術質量的患者主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。

岳小林：DRG 付費下醫(yī)院精細化管理

岳小林首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院黨委書記

在整個DRG 的推進過程之中，越來越體會到病案的重要性。

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院黨委書記岳小林介紹了DRG改革下醫(yī)院的具體應對舉措，醫(yī)院首先成立了DRG付費的領導小組，院長和書記牽頭，通過結算流程優(yōu)化、多部門合作的病案討論、個性化培訓、分組問題反饋、績效分配以及信息化建設，來進行DRG付費精細化管理。在優(yōu)化結算流程方面，宣武醫(yī)院第一步按患者個人負擔進行結算，待病案生成后，醫(yī)?；鹪傧蜥t(yī)保中心進行申報和結算。

在整個DRG的推進過程之中，岳小林表示，越來越體會到病案的重要性?；诖?，宣武醫(yī)院成立了由醫(yī)保辦、醫(yī)務處和相關科室組成的每周病案例會，醫(yī)保辦從DRG付費政策及問題反饋角度進行臨床溝通，醫(yī)務處從醫(yī)政角度對病案書寫和分組結果進行評判，并給予建議，病案室針對病案書寫規(guī)范及問題進行溝通，最終形成病案自查閉環(huán)，從而促進病案質量提升，幫助醫(yī)院降低因病案書寫問題造成的入組錯誤，挽救經(jīng)濟損失。

秦環(huán)龍：DIP 促進病種結構優(yōu)化和質量提升實踐與思考

秦環(huán)龍上海市第十人民醫(yī)院院長

DIP 極具包容性，更符合醫(yī)學的復雜性特點及內(nèi)在發(fā)展規(guī)律。

作為DRG及DIP的試點醫(yī)院，上海市第十人民醫(yī)院院長秦環(huán)龍首先介紹了DRG與DIP之間的差異性。DRG是對臨床路徑做了詳細設定，提高組內(nèi)病例診療的同質化程度；而DIP則極具包容性，更符合醫(yī)學的復雜性特點及內(nèi)在發(fā)展規(guī)律。在分組原理方面，DRG強調以臨床經(jīng)驗為基礎，依賴臨床路徑選擇和專家人為判斷歸籌；DIP則強調對臨床客觀真實數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。前者更適用于二級醫(yī)院等以簡單病種為主的醫(yī)院，后者則更適用于以復雜疾病及疑難危重癥為主的三級醫(yī)院。

秦環(huán)龍介紹了上海十院在DIP的一些具體措施，一是醫(yī)院拿出除了績效以外的費用來獎勵DIP支付方式改革，并在規(guī)定的醫(yī)療時間內(nèi)，對醫(yī)生所付出的醫(yī)療活動的經(jīng)濟附加值進行考核。二是以DIP數(shù)據(jù)為導向，進行臨床發(fā)展激勵。例如設置科室CMI進步獎，導向CMI進步，提升收治高難度患者的能力和服務水平。

錢招昕：借DRG 改革促高質量發(fā)展

錢招昕中南大學湘雅醫(yī)院副院長

在國家重點推行DRGs 付費的政策引導下，醫(yī)院分階段、有重點，科學有序推進DRG 付費政策順利實施。

中南大學湘雅醫(yī)院副院長錢招昕指出，在“深化醫(yī)保支付方式改革、加強醫(yī)療費用控制、提高醫(yī)療服務效率”總要求下，醫(yī)院結合湖南醫(yī)保政策和醫(yī)院工作實際，探索DRG改革湘雅新模式。錢招昕重點介紹了醫(yī)院探索建立基于DRG為核心、覆蓋臨床診療服務全過程、符合醫(yī)院高質量發(fā)展需求的智慧醫(yī)保內(nèi)涵型管理新路徑。為此，醫(yī)院多措并舉，扎實推進貫標工作。

一是夯實統(tǒng)籌管理，部門聯(lián)動協(xié)作。醫(yī)院通過宏觀掌控DRG整體運營情況，控制策略調整，制定學科發(fā)展規(guī)劃，形成統(tǒng)一、可比的全閉環(huán)DRG管理體系。

二是加強路徑管理，提升醫(yī)療質量。湘雅醫(yī)院在全省率先開展DRG院內(nèi)應用系統(tǒng)，對院內(nèi)相關數(shù)據(jù)進行分析建模，用于病案首頁數(shù)據(jù)及醫(yī)療質量的評價。

三是加強首頁質控，編碼精準映射。實現(xiàn)臨床科室、病案管理與信息統(tǒng)計中心、醫(yī)務部、網(wǎng)絡信息中心多部門配合的全流程質控閉環(huán)管理，有效提升首頁質量和效率。

四是優(yōu)化醫(yī)保工作，加強溝通培訓。在國家重點推行DRGs付費的政策引導下，醫(yī)院分階段、有重點，科學有序推進DRG付費政策順利實施。五是完善信息管理，創(chuàng)建智慧醫(yī)保。

袁堅列：門診APG 支付改革的運行實踐與體會

袁堅列金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團（醫(yī)學中心）原黨委書記

APG 改革能激發(fā)醫(yī)療服務方的內(nèi)生動力，規(guī)范醫(yī)療服務，保障服務質量。

金華市中心醫(yī)院醫(yī)療集團（醫(yī)學中心）原黨委書記袁堅列圍繞APG支付改革進行了重點闡述。2020年，金華市中心醫(yī)院啟動門診“APG點數(shù)法”支付方式改革。據(jù)袁堅列介紹，APG改革能激發(fā)醫(yī)療服務方的內(nèi)生動力，規(guī)范醫(yī)療服務，提供有效率的醫(yī)療服務，保障服務質量。APG的本質是用來描述門診病人就診過程中資源消耗的類型和數(shù)量，分類的基礎是病人在門診中的診療方式，在此基礎上考慮病人的就診類型、年齡、病情等情況的影響，把病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來。

金華市中心醫(yī)院通過實行人頭包干結合APG點數(shù)法，首先完善組織架構，明確部門職責，保障支付改革順利進行。其次，規(guī)范門診診斷填寫，完善門診電子病例及編碼。再次，推進門診智慧醫(yī)保建設，進行數(shù)字監(jiān)管，智慧審核，從而提升監(jiān)管實效性、高效性、準確性。第四，促成病組優(yōu)化機制，動態(tài)優(yōu)化APG病組及支付標準。第五，動態(tài)監(jiān)測門診收治，不斷提高收治標準：引入“門診收治比”監(jiān)測指標，動態(tài)評價學科收治情況。

醫(yī)保變革答疑解惑管理之道

在互動討論環(huán)節(jié)，討論嘉賓們圍繞醫(yī)保支付方式改革下，醫(yī)院運營管理轉化的路徑與方法；支付制度、藥品集采等政策對醫(yī)院藥品結構的影響；醫(yī)院藥品應用和管理機制的建立，以及企業(yè)如何看待醫(yī)保支付改革等問題展開討論，嘉賓們各抒己見、暢所欲言，分享實招硬招，該環(huán)節(jié)又掀起了本場論壇的另一個高潮。討論環(huán)節(jié)由臺州學院醫(yī)學部主任陳海嘯擔任主持嘉賓。

1 第一輪討論環(huán)節(jié)。

2 第二輪討論環(huán)節(jié)。

首先，國家醫(yī)保DRG付費技術指導組組長、北京市醫(yī)保中心主任鄭杰表示，對于DRG支付改革，最重要的一個環(huán)節(jié)，就是通過內(nèi)涵式服務，提高臨床的效率，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，并針對DRG結余費用的分配，對績效的獎勵來進行專項的檢查，看績效獎勵是否落實到醫(yī)務人員身上，使其可以兌現(xiàn)自身價值，走向一個良性循環(huán)中。

對于集中帶量采購，鄭杰認為，它是一個比較好的開源方式，政府替臨床將價格壓下來，用DRG還給醫(yī)院和醫(yī)生，是1+1＞2的改革。最后他表示，“DRG不是大家的敵人，而是大家的朋友，它是真正能夠去除糟粕兌現(xiàn)價值的一個工具，永遠不要害怕DRG！”

福建省人民醫(yī)院院長陳捷表示，對于DRG支付改革，醫(yī)院將指標分配到各個科室的績效管理上面，并將分值全部植入進去，對照著DRG的要求，將臨床路徑、耗材收入比，以及按病種等納入科室的績效考核，并且對達到優(yōu)化的結構進行監(jiān)管。

此外，陳捷還提到了DRG對于加強醫(yī)院內(nèi)涵建設的價值，并認為DRG雖給公立醫(yī)院帶來了巨大壓力，但也在倒逼醫(yī)院規(guī)范醫(yī)生診療行為，必須提高醫(yī)院整體的管理效益。

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院副院長夏家紅指出，無論是公立醫(yī)院績效考核，還是支付制度的改革和藥耗的集采，根本目的就是希望引導醫(yī)院優(yōu)質、高效、公益，引導醫(yī)務工作者不忘初心、回歸本源。但是，他表示，從目前的判斷，DRG跟價值醫(yī)療這個是不能畫等號的，DIP點數(shù)法可以說在某種程度上體現(xiàn)了價值醫(yī)療，但是也不能完全體現(xiàn)價值醫(yī)療。

夏家紅所在的同濟協(xié)和醫(yī)院，一方面規(guī)范醫(yī)療行為，如臨床路徑、臨床質量等方面；另一方面進行成本控制。

作為央企，中藥控股是如何引領中醫(yī)藥現(xiàn)代化、產(chǎn)業(yè)化發(fā)展。陳映龍表示，中藥控股充分踐行國家中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略，主動擔綱社會責任，從藥材種源開始布局中藥大健康全產(chǎn)業(yè)鏈，建立嚴格的生產(chǎn)質量控制標準和可追溯的質量保障體系，致力于引領和推動我國中藥產(chǎn)業(yè)高質量發(fā)展；中藥控股積極開展國際合作，一方面通過線上、線下方式進行海內(nèi)外中醫(yī)藥學術研討，另一方面依靠粵港澳大灣區(qū)地理優(yōu)勢和自身在行業(yè)深耕多年的經(jīng)驗積淀，深化國際中藥領域的交流與合作。

袁堅列表示，DRG的改革一定要尊重醫(yī)務人員的主體地位，這個改革才能深遠，才能夠有主動性，不尊重醫(yī)務人員的主體地位，這個改革一定是不能持續(xù)的。

據(jù)廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院副院長藍海介紹，他所在的醫(yī)院首先成立了很多相關管理的委員會，通過信息化的管控，能夠精準到每個醫(yī)生DRGs的用藥、用耗的管控。對每一位醫(yī)生的用藥、用耗每個月公布，杜絕亂用藥耗的情況。

南華大學附屬南華醫(yī)院院長湯永紅談了兩點體會，第一，醫(yī)院要利用好DRG/DIP支付改革，進行精細化管理，使藥占比和耗占比有所降低；第二，對于新技術、新藥品、新耗材，醫(yī)院做到內(nèi)科外科化、外科精細化、精細化就再智能化，利用DRG付費的改革提升診療水平，優(yōu)化費用結構，使成本進一步下降，利潤率進一步上升。

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院院長任勇表示，山東省醫(yī)保局給予中醫(yī)院很大的利好政策，在醫(yī)院的特色疾病的診治當中，DRG的應用為他所在的中醫(yī)院打下了一個良好的基礎。同時，醫(yī)院進行精細化管理，加強學科建設，使醫(yī)院整體綜合能力水平持續(xù)穩(wěn)步提高。