DRG/DIP全覆蓋時代必修課

文/本刊記者 張曉利

DRG/DIP全覆蓋時代，醫(yī)院如何降本增效，適應新的支付格局；怎樣優(yōu)化流程，適應新的行業(yè)生態(tài)；如何重構(gòu)學科，發(fā)現(xiàn)新的服務(wù)需求？

醫(yī)保大變局，以支付驅(qū)動醫(yī)管蛻變，正在我國醫(yī)療機構(gòu)上演。

2021年，《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》出臺，將醫(yī)保支付方式改革從試點推向加速期，預計三五年時間走向全面覆蓋階段。隨之，全國各省（區(qū)市）紛紛制定省內(nèi)三年行動計劃，加快落地或逐漸完善支付改革。一時間，以DRG、DIP為代表的醫(yī)保支付方式，成為醫(yī)療行業(yè)論壇、會議的必談話題。在醫(yī)保支付變革浪潮下，醫(yī)院管理者更是或主動或被動地展開應對布局。

那么，在DRG/DIP全覆蓋時代，醫(yī)院該如何降本增效，適應新的支付格局；怎樣優(yōu)化流程，適應新的行業(yè)生態(tài)；如何重構(gòu)學科，發(fā)現(xiàn)新的服務(wù)需求？7月30日，在第十六屆中國醫(yī)院院長年會上，專門設(shè)置了由賽諾菲獨家支持的“DRG/DIP全覆蓋時代必修課”論壇，9位醫(yī)院管理者帶來他們的一線經(jīng)驗和思考。

本論壇上下半場分別由中國政法大學副教授廖藏宜、昆山市第一人民醫(yī)院院長尹弘青主持。

尹弘青昆山市第一人民醫(yī)院院長

以DRG、DIP 為代表的醫(yī)保支付方式，成為醫(yī)療行業(yè)論壇、會議的必談話題。

認清政策導向才能適應發(fā)展

“深化醫(yī)療保障制度改革的目標是建立高效管用的醫(yī)保支付機制。而高效管用的醫(yī)保支付機制，強調(diào)由按項目付費為主向以按病種付費為主的多元復合式支付轉(zhuǎn)變，從具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制向區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；鹂傤~預算轉(zhuǎn)變；同時要強化監(jiān)管，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制?！焙鲜♂t(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長鄧潔云首先點明DRG/DIP全覆蓋時代的目標和路徑。因為只有認清DRG/DIP的政策導向，才能用好。

緊跟國家步伐，湖南省提出“抓擴面、建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同”的支付新格局。

據(jù)鄧潔云介紹，經(jīng)過一番推進，湖南省進一步促進了醫(yī)?；鹂茖W、規(guī)范、合理使用；控制了醫(yī)療費用不合理增長，費用結(jié)構(gòu)進一步調(diào)整；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標更趨優(yōu)化；成本控制效果明顯；參保人員就醫(yī)負擔減輕，滿意度提高；醫(yī)療機構(gòu)管理進一步規(guī)范；實現(xiàn)了醫(yī)保支付方式與運營管理的有機結(jié)合。

鄧潔云提醒，醫(yī)療機構(gòu)一是要轉(zhuǎn)變與適應。醫(yī)療機構(gòu)需要觀點轉(zhuǎn)變、行為轉(zhuǎn)變和習慣轉(zhuǎn)變。如，需要增加集采品種、國談品種，減少大處方、大檢查，增加日間等技術(shù)含量較高的醫(yī)療服務(wù)行為。

二是要標準與規(guī)范。醫(yī)療機構(gòu)需要遵循醫(yī)保標準、醫(yī)療行為標準、醫(yī)療質(zhì)量管理標準，如，改變以經(jīng)濟收入為導向、以“收減支”為核算依據(jù)的績效分配方式，建立以“醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出”為導向、以“質(zhì)量、效率、成本”為核算依據(jù)的績效分配方式。

三是要主動與參與。醫(yī)院要積極強化培訓與宣傳，積極參與政策制定，參與協(xié)商談判，積極暢通渠道，主動反饋爭議問題并妥善處理。同時，醫(yī)院內(nèi)部強化成本意識，優(yōu)化流程管理合理，簡化病種結(jié)構(gòu)。

鄧潔云湖南省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長

醫(yī)療機構(gòu)一是要轉(zhuǎn)變與適應，二是要遵循標準與規(guī)范，三是要主動與參與。

馮常森南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院副院長

適應支付方式改革，需要強化醫(yī)保支付、醫(yī)院管理、醫(yī)生診療、患者就醫(yī)多方協(xié)同。

董寅玉環(huán)市人民醫(yī)院健康共同體集團院長

深耕區(qū)域糖尿病患者管理，需要做強“內(nèi)循環(huán)”，搞活“外循環(huán)”，探索區(qū)域慢病閉環(huán)管理新模式。

強化保、院、醫(yī)、患協(xié)同

“根據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，2021年是DRG和DIP醫(yī)保支付方式改革試點工作的收官之年，也是試點經(jīng)驗總結(jié)推廣的關(guān)鍵之年?！蹦戏结t(yī)科大學珠江醫(yī)院副院長馮常森稱。

馮常森分析，DIP與DRG既有相同點，又有不同點。相同點在于，制度設(shè)計層面，均以病案首頁為重要依據(jù)，適用于住院費用結(jié)算，以醫(yī)-保-患共贏為目標；在技術(shù)實施層面，均有“對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管考核，月付預算、年終清算，以歷史數(shù)據(jù)全口徑測算，統(tǒng)一疾病與手術(shù)編碼”等特點。不同點體現(xiàn)在，付費設(shè)計不同、分組原理不同、費率點值不同、監(jiān)管難點不同。

在他看來，DIP組別的細化，更加真實、透明、直觀，易于對比考核、精準管理；DIP本土原創(chuàng)，利于主管部門考核監(jiān)管，利于促進醫(yī)院精細化管理。

據(jù)馮常森介紹，自2018年1月1日起，廣州市全面實施按病種分值付費，建立了“總額預算、病種賦值、月預結(jié)算、年終清算”的支付體系。

“廣州市采用DIP分值付費的方式，既兼顧了醫(yī)院真實的臨床行為與醫(yī)療成本，充分考慮到醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及個性化治療手段，又兼顧了醫(yī)?；鹬С龅暮侠硇?，降低醫(yī)保支付風險?！瘪T常森認為。

DRG-DIP背景下，南方醫(yī)科大珠江醫(yī)院管理重點轉(zhuǎn)為提供技術(shù)、保障質(zhì)量、節(jié)約成本，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費用雙控制，用最短時間、最少費用治好病，向技術(shù)、質(zhì)量、成本要效益。

為此，醫(yī)院建立了全流程醫(yī)保監(jiān)管體系、嚴格藥耗使用與成本管控，強化效益觀念不斷提質(zhì)增效。具體而言，醫(yī)院形成了事前—事中—事后全流程閉環(huán)管理，如，加強數(shù)據(jù)質(zhì)量閉環(huán)管理、強化事前事中監(jiān)管、患者預出院費用審核、病案首頁質(zhì)控、醫(yī)療質(zhì)量過程監(jiān)管；完善藥事管理規(guī)章制度、探索處方前置審核、加強耗材準入與成本管控、明確醫(yī)用耗材管控重點、建立藥耗數(shù)據(jù)監(jiān)管、通報機制；強化醫(yī)保運營管理；等等。多措并舉之下，醫(yī)院醫(yī)保運行指標表現(xiàn)良好。

“適應支付方式改革，需要強化醫(yī)保支付、醫(yī)院管理、醫(yī)生診療、患者就醫(yī)多方協(xié)同。其中，診療服務(wù)質(zhì)量是根本、藥品耗材管控是抓手?！瘪T常森表達著他的思考。

深耕區(qū)域糖尿病患者管理

近年來，玉環(huán)市人民醫(yī)院健康共同體集團致力于深耕區(qū)域內(nèi)糖尿病患者管理，推行全程、全周期管理。

據(jù)該集團院長董寅介紹，醫(yī)院一是做強“內(nèi)循環(huán)”，建設(shè)院內(nèi)血糖高效管理新體系。醫(yī)院打通科室壁壘，推行多學科協(xié)作；建立有效的管理機制和管理系統(tǒng)，為全院血糖異?；颊咧贫▊€體化的方案、血糖控制目標及隨訪計劃，以減少住院患者因糖代謝紊亂所致的相關(guān)疾病死亡、感染等，縮短術(shù)前等待時間、住院時間，節(jié)省有限的醫(yī)療資源，并使廣大患者獲益。

二是搞活“外循環(huán)”，構(gòu)建慢病協(xié)同管理新格局：推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、專科醫(yī)生簽約服務(wù)；推進糖尿病多學科診療路徑和全程化管理；建立MCC入組微信群，做好隨訪與健康知識咨詢；創(chuàng)新探索“健康+保險”項目；等等。

三是謀篇布局社區(qū)血糖管理，探索區(qū)域慢病閉環(huán)管理新模式：啟動社區(qū)血糖管理、打造診前-診中-診后一體化管理，以“院內(nèi)血糖管理與院外MMC管理結(jié)合”為抓手，緊密聯(lián)系總院-分院+?？?家庭醫(yī)生團隊，夯實分級診療及雙向轉(zhuǎn)診等。

值得借鑒的是，醫(yī)院創(chuàng)新醫(yī)保支付改革，通過合理預付、超支分擔、結(jié)余留用、精準監(jiān)管等方式，激勵健共體主動控制醫(yī)療費用，并將結(jié)余獎勵給家庭醫(yī)生；同時分院院長實行年薪制，醫(yī)保總額超值結(jié)余部分與各分院的考核進行掛鉤等。

饒正壽協(xié)和洪湖醫(yī)院/洪湖市人民醫(yī)院院長

DIP 下，醫(yī)療機構(gòu)只有掌握規(guī)則，順勢而為，才能更好地適應新的付費形式。

廖藏宜中國政法大學副教授

DRG 試點以來，打擊欺詐騙保、維護基金安全，仍然是醫(yī)保職能管理的重要任務(wù)。

徐曉武南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院副院長

當下，醫(yī)院要練好內(nèi)功，要向價值管理要效益，向成本管控要效益，向病案首頁管理要效益，向追求內(nèi)涵質(zhì)量要效益。

DIP 下提升重點學科新效能

“DIP下，醫(yī)療機構(gòu)只有掌握規(guī)則，順勢而為，才能更好地適應新的付費形式?！眳f(xié)和洪湖醫(yī)院/洪湖市人民醫(yī)院院長饒正壽認為。

于是，醫(yī)院提出以經(jīng)濟管理為重點，提升重點學科新效能。如，醫(yī)院高度重視危重癥救治等五大中心建設(shè)；爭取政府主導，落實三醫(yī)聯(lián)動，推進醫(yī)共體建設(shè)，主導組建專科聯(lián)盟，大力推進分級診療等。

在饒正壽看來，重點?？苿?chuàng)建需要一張藍圖繪到底，做到有計劃、有組織、有領(lǐng)導、有控制，從而實現(xiàn)組織目標。于是，醫(yī)院通過三四級手術(shù)占比提示優(yōu)勢學科短板，對標評審標準找差距；同時，時刻思考“入院病情評估是否充分，治療過程是否合理，病案首頁填寫是否準確”，以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。

同時，醫(yī)院意識到，病案首頁在病種分值付費的關(guān)鍵地位。于是，醫(yī)院對照三級醫(yī)院病案管理標準創(chuàng)建了病案科，從病案首頁填寫質(zhì)量抓起，加強培訓，提高疾病與手術(shù)編碼準確率?！爸挥许槕绷鳎拍艽龠M發(fā)展?！?/p>

重視院端醫(yī)療行為監(jiān)管

“DRG試點以來，打擊欺詐騙保、維護基金安全，仍然是醫(yī)保職能管理的重要任務(wù)?！敝袊ù髮W副教授廖藏宜稱，國家飛行檢查組在檢查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)保管理和重復收費、超標準收費、分解項目收費、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超醫(yī)保支付限定用藥、串換診療項目和將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算等違法違規(guī)問題。而且，DRG付費后的醫(yī)保欺詐騙保行為具有隱蔽性強的特點，“醫(yī)療行為的監(jiān)管還有待強化”。

他建議，醫(yī)療機構(gòu)一是要正確和理性認識DRG付費，止于醫(yī)院管理端和管理部門，勿將“焦慮感”與“危機感”傳導到臨床，勿將“人民醫(yī)生”變成“人民幣醫(yī)生”。

二是要吃透相關(guān)政策對醫(yī)療行為的法律規(guī)章約束性條款，并形成醫(yī)院DRG付費醫(yī)療行為監(jiān)管制度。

三是短期要全面排查數(shù)據(jù)端、診療端和管理端的異化醫(yī)療行為，明確各環(huán)節(jié)的風險隱患；長期要在控本增效、內(nèi)涵式發(fā)展、精細化管理的正確理念下，強化院內(nèi)DRG數(shù)據(jù)質(zhì)控、醫(yī)療倫理和診療行為規(guī)范、科學管理機制轉(zhuǎn)變。

四是重視第三方賦能，建立院端異化醫(yī)療行為監(jiān)管和分析系統(tǒng)，重點關(guān)注分解住院、二次入院、低標準入院、超長住院、挑選輕癥、推諉重癥、高套高編、不合理收費、費用轉(zhuǎn)嫁等行為；重點科室、重點病區(qū)、重點項目、重點病組、低倍率病組等變化趨勢。

借DIP 促進醫(yī)療質(zhì)量提升

南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院副院長徐曉武認為，醫(yī)保改革對醫(yī)院影響很大，因為82%的住院病人是醫(yī)保病人。同時，醫(yī)保支付方式改革促使醫(yī)院由規(guī)模擴張向內(nèi)涵管理轉(zhuǎn)變，成本意識提升，有利于醫(yī)療行為規(guī)范與合理，能促進臨床多種治療方式，為醫(yī)院的長遠健康發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。

與此同時，醫(yī)院正面臨著外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境兩方面的影響。其中外部環(huán)境包括政府投入對醫(yī)院運營成本的影響，國考對醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、運營效果的影響，供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革對傳統(tǒng)的醫(yī)院競爭狀況的影響，以及付費方式改革及醫(yī)?；鸨O(jiān)管對醫(yī)院收入的影響。醫(yī)院內(nèi)部則在戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)上存在一定程度的脫節(jié)，管理效能還需進一步提升，如制度建設(shè)、流程設(shè)計、資源配置、成本控制、績效水平評價、信息化程度等方面都需要進一步提升。

那么，DIP下如何促進醫(yī)療質(zhì)量提升呢？南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院采取了七方面措施：一是提升危急重癥救治能力；二是積極開展新技術(shù)、新項目；三是優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，提升CMI值；四是提高門診量、住院量、住院收入；五是做實做細MDT管理；六是積極推進日間手術(shù)開展；七是提高患者的就醫(yī)體驗。

“當下，醫(yī)院要練好內(nèi)功，要向價值管理要效益，向成本管控要效益，向病案首頁管理要效益，向追求內(nèi)涵質(zhì)量要效益?！毙鞎晕淇偨Y(jié)。

鄭志堅溫嶺市第一人民醫(yī)院院長

醫(yī)院已經(jīng)進入了“衛(wèi)健委+醫(yī)保局”的雙管時代，醫(yī)院應充分發(fā)揮績效“國考”和付費方式改革的杠桿作用。

李冬寧赤峰市寧城縣中心醫(yī)院副院長

DIP 付費下，同一病種病人均按同樣的標準支付，只有提供醫(yī)療服務(wù)花費成本低于DIP 的標準時，醫(yī)院才能盈利。

DRGs 下急需精細化管理

在溫嶺市第一人民醫(yī)院院長鄭志堅看來，醫(yī)院已經(jīng)進入了“衛(wèi)健委+醫(yī)保局”的雙管時代。其中，國家衛(wèi)生健康委以三級公立醫(yī)院績效考核為抓手、國家醫(yī)保局以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》和DRG/DIP新的付費方式為抓手來管理、引導醫(yī)院。

浙江省自2016年開始試點DRGs點數(shù)付費。浙江方案是在總額預算下，主要住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs付費，復雜住院病例通過特病單議追加點數(shù)付費；引入“點數(shù)法”，將病組、項目等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以點數(shù)體現(xiàn)；年底根據(jù)基金預算總額和醫(yī)療服務(wù)總點數(shù)確定每個點的實際價值，按實際總點數(shù)價值進行費用撥付結(jié)算。

在這樣的付費改革下，溫嶺市第一人民醫(yī)院在頂層設(shè)計上進行理念更新，并成立了醫(yī)保支付方式改革小組，定期召開會議共商決策；與此同時，開展分階段、按層次、全方位、多方式培訓。

另外，多部門聯(lián)動齊合力。如，提高編碼員業(yè)務(wù)能力、完善臨床路徑管理、提高醫(yī)療質(zhì)量與效率管理；設(shè)置住院管理中心，實現(xiàn)入出院服務(wù)一體化、優(yōu)化住院流程、合理安排床位；加強藥品管控、耗材管控；進一步提升醫(yī)院信息化建設(shè)水平，做好數(shù)據(jù)管理、信息控制、軟件監(jiān)控和病案首頁質(zhì)控；轉(zhuǎn)變醫(yī)保管理理念，從被動管理轉(zhuǎn)為主動管理，從控費管理轉(zhuǎn)為質(zhì)量提升管理；臨床科室落實“多、快、好、省”政策。與此同時，醫(yī)院考核跟進、并專門成立了運營管理委員會，進行全面的運營分析。

“醫(yī)院充分發(fā)揮付費方式改革杠桿作用，多項指標良性發(fā)展，有效促進了醫(yī)?；鹂茖W、合理、高效使用?！编嵵緢苑Q。

DIP 下主張行政協(xié)同管理

赤峰市寧城縣采用的是DIP付費方式。寧城縣中心醫(yī)院副院長李冬寧認為，DIP付費下，同一病種病人均按同樣的標準支付，與醫(yī)院實際的服務(wù)成本無關(guān)。這就意味著，只有在所提供的醫(yī)療服務(wù)花費成本低于DIP的標準時，醫(yī)院才能盈利。

理解了DIP付費的本質(zhì)，醫(yī)院推行了行政協(xié)同管理。其中，由主要領(lǐng)導負責，是一把手工程；設(shè)立運營管理部門，以項目形式牽頭推進；明確臨床科室需要做好哪些準備；業(yè)務(wù)部門負責醫(yī)療行為管理、病案首頁質(zhì)控、藥學處方點評、耗材評價等工作；醫(yī)保部門深入研讀政策；信息部門給予軟件支持?！巴ㄟ^多部門齊抓共管，寧城縣中心醫(yī)院實現(xiàn)了精益管理?！崩疃瑢幏Q。

具體操作過程中，醫(yī)院根據(jù)模擬付費發(fā)現(xiàn)的問題，展開了一系列布局：其一，數(shù)據(jù)管理，做到醫(yī)保貫標、數(shù)據(jù)維護；準確填寫基本信息；加強數(shù)據(jù)上傳管理；雙崗數(shù)據(jù)質(zhì)控。其二，規(guī)范病案首頁書寫，強化政策培訓、首頁質(zhì)量培訓、支付率分析，形成閉環(huán)管理。其三，優(yōu)化病種。為了實現(xiàn)管理與支付雙贏，醫(yī)院將腫瘤治療內(nèi)外科分開，保證內(nèi)外科治療規(guī)范；創(chuàng)建了消化科MDT，統(tǒng)一管理，聯(lián)合查房，最快時間內(nèi)作出準確診斷診斷，提供最佳治療方案，節(jié)省醫(yī)?；稹Ｆ渌?，明確臨床路徑，基于臨床路徑管控病種醫(yī)療資源合理消耗。其五，材料成本管理。

不難發(fā)現(xiàn)，無論是DRG還是DIP，用好支付改革這一工具，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，才是醫(yī)療機構(gòu)的不二法則。