改良鼻咽通氣道用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者無痛胃鏡檢查的臨床效果觀察*

王緒林，張建文，李平樂，李艷娜，邢娜

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部，河南 鄭州 450052）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一種以睡眠過程中周期性出現(xiàn)上呼吸道部分或完全梗阻為特征的綜合征。梗阻發(fā)作期間，患者面臨經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）降低的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)引發(fā)高碳酸血癥和心血管功能障礙。全球OSAS 男性發(fā)生率為4.0%，女性發(fā)生率為2.0%[1]。鎮(zhèn)靜藥物會(huì)抑制OSAS患者對(duì)外界刺激的反應(yīng)，并可能造成咽部肌肉塌陷，導(dǎo)致此類人群無痛胃鏡檢查過程中呼吸不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。事實(shí)上，OSAS已被確定為內(nèi)鏡下發(fā)生缺氧的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[3]。改良鼻咽通氣道是一種常用的氣道管理工具，在無法使用面罩時(shí)，其可以連接到麻醉機(jī)代替面罩進(jìn)行機(jī)械通氣[4]。本文旨在評(píng)估改良鼻咽通氣道機(jī)械通氣預(yù)防OSAS患者無痛胃鏡檢查術(shù)中缺氧的有效性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年2月－2021年9月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行無痛胃鏡檢查術(shù)的患者90 例。采用隨機(jī)數(shù)表法分為鼻導(dǎo)管吸氧組（C 組）、改良鼻咽通氣道吸氧組（N 組）和鼻咽通氣道機(jī)械通氣組（M 組），每組30例。收集患者一般資料和氣道評(píng)估指標(biāo)，包括：性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、合并癥（高血壓、糖尿病和冠心病）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anethesiologists，ASA）分級(jí)、SpO2基礎(chǔ)值、Mallampati 氣道分級(jí)、張口度[一橫指（1 度）、兩橫指（2 度）、三橫指（3 度）]和甲頦距離分級(jí)（Ⅰ級(jí)＞6.5 cm，Ⅱ級(jí)為6.0～6.5 cm，Ⅲ級(jí)＜6.0 cm）等。3 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)診斷為OSAS，性別不限，年齡18～65 歲，ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；1個(gè)月內(nèi)有鼻出血史；有嚴(yán)重心腦血管、肺、肝和腎疾病者；鼻息肉；有鼻腔手術(shù)史；顱內(nèi)壓升高者；口腔、鼻和喉部感染者；麻醉藥物過敏者。本研究獲得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No：KY-2021-0168），患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h，入室后開放外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率及SpO2。囑患者取左側(cè)臥位，鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，麻醉誘導(dǎo)前充分吸氧、去氮。靜脈注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，瑞芬太尼0.2～0.3 μg/kg。采用改良警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分（modified observer’s assessment of alertness/sedation scale，MOAA/S）評(píng)估鎮(zhèn)靜深度：5 分，對(duì)正常聲音呼喚反應(yīng)迅速；4分，對(duì)正常聲音呼喚反應(yīng)遲鈍；3 分，大聲呼喚姓名有反應(yīng)；2 分，對(duì)輕度或中度搖晃有反應(yīng)；1分，對(duì)斜方肌擠壓有反應(yīng)。待患者M(jìn)OAA/S小于1分后，C組持續(xù)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min；N組將表面涂有奧布卡因凝膠的改良鼻咽通氣道（生產(chǎn)批號(hào)：0022201213，型號(hào)：ID 5.0～7.0，生產(chǎn)廠家：天津美迪斯醫(yī)療用品有限公司）（附圖）置入一側(cè)鼻腔，深度為鼻尖至同側(cè)耳垂的距離，導(dǎo)管前端置于會(huì)厭下方正對(duì)聲門處，并經(jīng)該處吸氧5 L/min；M組以相同方法置入改良鼻咽通氣道，并接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，采用容量控制模式，氧流量5 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率15～20 次/min。

附圖 改良鼻咽通氣道Attached fig.Modified nasopharyngeal airway

1.2.2 胃鏡檢查胃鏡下重新檢查改良鼻咽通氣道，并根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整鼻咽通氣道位置。M組檢查過程中，麻醉醫(yī)師一手按壓鼻翼封閉對(duì)側(cè)鼻孔，另一手用多層紗布覆蓋胃鏡咬口及其周圍，封閉口腔，減少漏氣。待患者自主呼吸恢復(fù)正常，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗時(shí)，將麻醉機(jī)切換成自主呼吸模式。檢查過程中，當(dāng)MOAA/S為2分或3分時(shí)，追加丙泊酚10～20 mg。

檢查過程中若SpO2下降至75%～89%，抬下頜開放氣道，并適當(dāng)刺激患者。若SpO2＜75% 或75%～89%持續(xù)時(shí)間＞60 s，則退出胃鏡暫緩操作，用面罩加壓通氣改善SpO2。如有嚴(yán)重的缺氧不能通過面罩加壓通氣糾正時(shí)，需行氣管插管。檢查過程中發(fā)生低血壓（收縮壓降低超過基礎(chǔ)值的30%或＜80 mmHg），靜脈注射去甲腎上腺素8 μg；發(fā)生心動(dòng)過緩（心率＜50 次/min）時(shí)，靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg，必要時(shí)可重復(fù)給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 主要指標(biāo)術(shù)中缺氧的發(fā)生率（SpO2為75%～89%的持續(xù)時(shí)間少于60 s）。

1.3.2 次要指標(biāo)術(shù)中亞臨床呼吸抑制（SpO2為90%～95%）和重度缺氧（SpO2為75%～89%的持續(xù)時(shí)間多于60 s或SpO2＜75%）的發(fā)生率，缺氧事件處理措施的使用率（抬下頜、面罩加壓通氣和氣管插管），術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率（體動(dòng)、嗆咳、鼻出血、咽痛和口腔干燥），麻醉醫(yī)師、操作醫(yī)師和患者的滿意度（1分為不滿意，2分為較不滿意，3分為一般，4分為較滿意，5分為滿意）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示，組間比較行Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者胃鏡操作時(shí)間和麻醉藥物用量比較

3組患者胃鏡操作時(shí)間和麻醉藥物（丙泊酚和瑞芬太尼） 用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者胃鏡操作時(shí)間和麻醉藥物用量比較 M（IQR）Table 2 Comparison of procedure time and anesthetic dosage among the three groups M（IQR）

2.2 3 組患者缺氧相關(guān)不良事件發(fā)生率及處理措施使用率比較

與C 組比較，N 組和M 組缺氧發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）；與N 組比較，M 組缺氧發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）；與C 組比較，M 組亞臨床呼吸抑制發(fā)生率和抬下頜使用率均明顯降低（P＜0.05）。3 組患者術(shù)中均未使用氣管插管。見表3。

表3 3組患者缺氧相關(guān)不良事件發(fā)生率及處理措施使用率比較 例（%）Table 3 Comparison of the incidence of adverse events and intervention related to hypoxia among the three groups n（%）

2.3 3組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

與C 組比較，M 組嗆咳發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）；3組患者術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3 組患者鼻出血、咽痛和口腔干燥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of intraoperative and postoperative adverse events among the three groups n（%）

2.4 3組患者滿意度評(píng)分比較

與C組比較，M組麻醉醫(yī)生滿意度評(píng)分和胃鏡醫(yī)生滿意度評(píng)分均明顯升高（P＜0.05）；3 組患者滿意度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 3組滿意度相關(guān)評(píng)分比較 [分，M（IQR）]Table 5 Comparison of satisfaction related scores among the three groups [points，M（IQR）]

3 討論

3.1 OSAS 患者在無痛胃鏡檢查過程中發(fā)生缺氧的原因

OSAS患者在無痛胃鏡檢查過程中極易發(fā)生缺氧。有以下幾個(gè)方面的原因：①該類患者咽部軟組織，特別是舌體脂肪堆積，容易造成咽部氣道管腔變窄[5]，胃鏡咬口對(duì)舌體的擠壓可導(dǎo)致上呼吸道梗阻；②麻醉藥物對(duì)該類患者呼吸抑制作用更強(qiáng)[3]；③功能殘氣量下降，而靜息代謝率、氧耗及呼吸做功增加，導(dǎo)致患者耐受呼吸暫停的能力下降。因此，該類患者在無痛胃鏡檢查過程中的氣道管理至關(guān)重要。

3.2 OSAS 患者在無痛胃鏡檢查過程中發(fā)生缺氧的處理方法

LIN 等[6]報(bào)道，經(jīng)鼻高流量氧療能夠降低無痛胃鏡檢查術(shù)中缺氧的發(fā)生率，但對(duì)OSAS 患者作用有限[7]。魏氏鼻咽通氣道聯(lián)合聲門上噴射通氣可以降低無痛胃鏡檢查術(shù)中缺氧的發(fā)生率[8]，但尚缺乏其安全性和有效性的相關(guān)報(bào)道。GEDEON 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)正壓通氣能夠降低OSAS患者無痛胃鏡檢查術(shù)中缺氧的發(fā)生率。

改良鼻咽通氣道是一種特殊的鼻咽通氣道，其末端增加了可以連接呼吸機(jī)的適配接頭，既可快速有效地解除上呼吸道梗阻，又可根據(jù)需要輔助通氣或持續(xù)行氣道正壓通氣，還可連續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓 （partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）[10]。BEATTIE 等[11]報(bào)道，在“不能通氣，不能插管”的情況下，通過封閉口腔和對(duì)側(cè)鼻腔，可以經(jīng)改良鼻咽通氣道行正壓通氣，維持纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管期間的SpO2。本文證明了經(jīng)改良鼻咽通氣道機(jī)械通氣預(yù)防OSAS患者無痛胃鏡檢查過程中缺氧的有效性。

3.3 經(jīng)改良鼻咽通氣道機(jī)械通氣的優(yōu)勢(shì)

本研究表明，經(jīng)改良鼻咽通氣道機(jī)械通氣能降低OSAS 患者無痛胃鏡檢查術(shù)中缺氧發(fā)生率，減少氣道處理措施的使用率?？紤]原因?yàn)椋孩倩颊哝?zhèn)靜麻醉時(shí)會(huì)出現(xiàn)一過性呼吸抑制，經(jīng)改良鼻咽通氣道機(jī)械通氣可以輔助呼吸，避免通氣不足和缺氧；②改良鼻咽通氣道可以越過上呼吸道梗阻部位，直接在聲帶上方提供氧氣；③改良鼻咽通氣道可以提供持續(xù)的氣道正壓，對(duì)于存在氣道梗阻的患者尤為適合[12]。機(jī)械通氣過程中會(huì)有部分氧氣從鼻腔和口腔泄露出去，實(shí)際操作中可以用手按壓鼻翼封閉對(duì)側(cè)鼻腔，用多層紗布覆蓋胃鏡咬口及其周圍，封閉口腔，以此減少泄露。這樣做可以使經(jīng)改良鼻咽通氣道機(jī)械通氣起到類似面罩加壓通氣的作用。

3.4 鼻咽通氣道的不良反應(yīng)

置入鼻咽通氣道是一種有創(chuàng)操作，可能造成鼻道損傷。據(jù)文獻(xiàn)[8，13-14]報(bào)道，使用鼻咽通氣道鼻出血的發(fā)生率為0.7%～12.5%。本研究中，N 組和M 組共有3 名患者出現(xiàn)了鼻出血，但出血量較少，患者可接受，且均在術(shù)后自行停止，無需臨床干預(yù)。

本研究顯示，使用改良鼻咽通氣道可以降低OSAS 患者嗆咳的發(fā)生率，可能與該氣道工具能有效解除上呼吸道梗阻，減少患者反流誤吸有關(guān)。本研究中，患者體動(dòng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明：置入改良鼻咽通氣道并不會(huì)增加患者體動(dòng)發(fā)生率，無需增加麻醉藥物使用量。此外，3組患者咽痛和口腔干燥發(fā)生率比較，差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且癥狀輕微，無需使用藥物，可自行緩解。

3.5 使用改良鼻咽通氣道的滿意度

本研究顯示，使用改良鼻咽通氣道可以提高胃鏡醫(yī)生和麻醉醫(yī)師的滿意度，不影響患者滿意度?？紤]原因?yàn)椋菏褂迷摎獾拦ぞ吆螅颊呷毖跫皢芸劝l(fā)生率降低，對(duì)胃鏡醫(yī)師干擾少，需要麻醉醫(yī)生處理的不良事件相應(yīng)減少，從而提高了胃鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的滿意度；改良鼻咽通氣道是在鎮(zhèn)靜麻醉后置入，患者完全清醒前拔除，僅有少數(shù)患者會(huì)發(fā)生鼻出血，并不影響患者滿意度。

3.6 本研究的局限性

①為單中心、小樣本量研究，有待進(jìn)一步行多中心、大樣本量的研究來證實(shí)；②未行PetCO2監(jiān)測(cè)，不能確定是否出現(xiàn)二氧化碳蓄積，且胃鏡檢查時(shí)間相對(duì)較短，即使發(fā)生二氧化碳蓄積，也是可以耐受的；③操作非同一麻醉醫(yī)生和胃鏡醫(yī)生完成，可能會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)生偏倚，但參與研究的胃鏡醫(yī)生和麻醉醫(yī)生都接受過同質(zhì)化的規(guī)范化培訓(xùn)，減少了混雜因素。

綜上所述，改良鼻咽通氣道機(jī)械通氣可以有效預(yù)防OSAS患者無痛胃鏡檢查術(shù)中的缺氧情況，降低缺氧事件處理措施的使用率，且不良反應(yīng)少，胃鏡醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的滿意度高，值得應(yīng)用于臨床。