外科學(xué)總論教學(xué)增加腹腔鏡培訓(xùn)課程的初步探索

劉宏偉 林雯娟 王 堅(jiān) 魏勁松 王志剛

外科學(xué)總論是醫(yī)學(xué)生掌握外科學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)、操作規(guī)范以及無(wú)菌觀念的啟蒙課程,是外科學(xué)的基石,其中外科學(xué)總論實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生基本技能的核心環(huán)節(jié)[1,2]。 近年來(lái),國(guó)務(wù)院辦公廳、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比作為國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核的重要檢測(cè)指標(biāo)。 目前很多醫(yī)院的普通外科、泌尿外科以及婦科等科室均成熟開(kāi)展腹腔鏡技術(shù),微創(chuàng)理念及精細(xì)化操作對(duì)外科醫(yī)生提出了更高的要求。 現(xiàn)在大部分醫(yī)院為了提升外科疾病的微創(chuàng)診療水平,將腹腔鏡技能培訓(xùn)納入畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的范疇,主要培養(yǎng)對(duì)象為高年資住院醫(yī)師、主治醫(yī)師等。 有教學(xué)醫(yī)院針對(duì)專業(yè)學(xué)位碩士研究生開(kāi)設(shè)了模擬腹腔鏡培訓(xùn)課程,有效提高了學(xué)員的腹腔鏡綜合操作能力[3]。 然而在腹腔鏡手術(shù)普及化的今天,外科學(xué)總論教學(xué)內(nèi)容較陳舊,與臨床醫(yī)療現(xiàn)狀脫節(jié)嚴(yán)重,目前包括廣東醫(yī)科大學(xué)在內(nèi)的大部分醫(yī)學(xué)院校尚未將腹腔鏡基本技能訓(xùn)練納入外科總論教學(xué)大綱。 因此,有必要對(duì)醫(yī)學(xué)本科生開(kāi)展腹腔鏡基礎(chǔ)理論知識(shí)及基本技能的規(guī)范化培訓(xùn),培養(yǎng)學(xué)生的微創(chuàng)理念,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提高腹腔鏡基本操作技能。

2021年,廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院(第一臨床醫(yī)學(xué)院)外科總論教研室根據(jù)目前外科手術(shù)的診療現(xiàn)狀對(duì)《外科學(xué)總論實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》的內(nèi)容進(jìn)行了梳理,增加了腹腔鏡培訓(xùn)內(nèi)容。 2021年下半年,帶教老師通過(guò)腹腔鏡模擬箱對(duì)醫(yī)學(xué)影像、麻醉、兒科及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生進(jìn)行培訓(xùn),課后通過(guò)超星平臺(tái)發(fā)布問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估教學(xué)效果。 本文擬就腹腔鏡培訓(xùn)課程的實(shí)施情況進(jìn)行闡述,并對(duì)教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行討論。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：廣東醫(yī)科大學(xué)2018 級(jí)醫(yī)學(xué)影像、麻醉、兒科及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生,共1237 人。 其中醫(yī)學(xué)影像專業(yè)8 個(gè)班級(jí)255 人,麻醉專業(yè)6 個(gè)班級(jí)191人,兒科專業(yè)6 個(gè)班級(jí)193 人,臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)18 個(gè)班級(jí)598 人。

2.教學(xué)內(nèi)容與方法：所有學(xué)生均由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生帶教,采用線上線下混合式教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn),具體如下：(1)課前線上預(yù)習(xí)：通過(guò)超星平臺(tái)上傳腹腔鏡器械設(shè)備介紹、腹腔鏡基本技術(shù)相關(guān)教學(xué)視頻,提前1 周通知學(xué)生線上學(xué)習(xí)。 (2)課中線下教學(xué)：通過(guò)實(shí)物展示與講解,要求學(xué)生能夠辨認(rèn)腹腔鏡攝像系統(tǒng)、光源線、持針器、分離鉗、剪刀等,講解并示范這些器械的使用方法。 然后通過(guò)腹腔鏡模擬訓(xùn)練箱進(jìn)行基本操作的示教,如腹腔鏡的扶持、夾豆、套圈、穿孔、縫合打結(jié)等。 對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組,每組8 人進(jìn)行實(shí)操訓(xùn)練,老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行手把手教學(xué),要求學(xué)生掌握夾豆、套圈、穿孔、縫合打結(jié)等基本技能。 (3)課后微信群、超星平臺(tái)答疑。

3.腹腔鏡技能考核：在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)每個(gè)班級(jí)中隨機(jī)選取2 名學(xué)生,共36 名學(xué)生進(jìn)行模擬腹腔鏡下夾豆、套圈、穿孔、縫合打結(jié)的考核,總分100 分,4 個(gè)項(xiàng)目分別設(shè)置為15、25、20 和40 分,根據(jù)唐敏等[4]制定的評(píng)分表進(jìn)行考核。

4.問(wèn)卷調(diào)查：在超星平臺(tái)發(fā)布問(wèn)卷調(diào)查,內(nèi)容如下：①您未來(lái)是否有從事腹腔鏡手術(shù)相關(guān)專業(yè)的意愿? ②您覺(jué)得是否有必要開(kāi)設(shè)腹腔鏡培訓(xùn)課程? ③您對(duì)此次腹腔鏡培訓(xùn)課程是否滿意? ④腹腔鏡訓(xùn)練是否提高您的手眼協(xié)調(diào)能力? ⑤腹腔鏡訓(xùn)練是否增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力? ⑥您認(rèn)為腹腔鏡基本技能中最難的是哪項(xiàng)操作? 通過(guò)腹腔鏡培訓(xùn)學(xué)到了哪些知識(shí)?⑦您認(rèn)為腹腔鏡培訓(xùn)課程需要改進(jìn)哪些教學(xué)方法?統(tǒng)計(jì)分析外科學(xué)總論實(shí)驗(yàn)課開(kāi)設(shè)腹腔鏡培訓(xùn)課程的必要性、教學(xué)滿意度等,收集腹腔鏡教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題、改進(jìn)建議等。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,兩組比較采用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

1.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生培訓(xùn)前后腹腔鏡技能考核成績(jī)比較：按照腹腔鏡技能考核細(xì)則對(duì)36 名學(xué)生完成夾豆、套圈、穿孔以及縫合打結(jié)的考核,與培訓(xùn)前比較,培訓(xùn)后學(xué)生的分?jǐn)?shù)明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001),詳見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡培訓(xùn)前后各模塊考核成績(jī)比較(分,±s)

表1 腹腔鏡培訓(xùn)前后各模塊考核成績(jī)比較(分,±s)

項(xiàng)目夾豆套圈穿孔縫合打結(jié)總分培訓(xùn)前7.04 ±1.1610.67 ±2.619.13 ±3.0210.00 ±5.2236.84 ±5.89培訓(xùn)后11.04 ±1.2918.42 ±3.1214.55 ±3.8920.00 ±5.6464.01 ±8.57 t-29.065-10.197-10.037-11.489-20.209 P ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.不同專業(yè)學(xué)生對(duì)開(kāi)設(shè)腹腔鏡培訓(xùn)課程的必要性及效果分析：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),醫(yī)學(xué)影像、麻醉、兒科及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的大部分學(xué)生認(rèn)為有必要在外科學(xué)總論實(shí)驗(yàn)教學(xué)中開(kāi)設(shè)腹腔鏡培訓(xùn)課程。 腹腔鏡培訓(xùn)提升了學(xué)生的手眼協(xié)調(diào)能力,增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力(表2)。

表2 學(xué)生對(duì)開(kāi)設(shè)腹腔鏡課程的必要性及教學(xué)效果問(wèn)卷情況[n(%)]

3.不同專業(yè)學(xué)生對(duì)腹腔鏡培訓(xùn)課程的教學(xué)滿意度：醫(yī)學(xué)影像、麻醉、兒科、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)開(kāi)設(shè)腹腔鏡培訓(xùn)課程的總體教學(xué)滿意度分別為99.43%(175/176)、99.38% (160/161)、97.48% (155/159)和98.76%(478/484),各專業(yè)兩兩比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 學(xué)生對(duì)課程的滿意度(n)

4.腹腔鏡基本操作項(xiàng)目難度評(píng)價(jià)：醫(yī)學(xué)影像、麻醉、兒科、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生認(rèn)為腹腔鏡下縫合打結(jié)難度最大,在四項(xiàng)基本操作中分別占79.55%、76.40%、77.99%和77.89%(圖1)。

圖1 不同專業(yè)學(xué)生對(duì)腹腔鏡基本操作項(xiàng)目的難度評(píng)價(jià)

5.不同專業(yè)學(xué)生未來(lái)從事腹腔鏡手術(shù)相關(guān)專業(yè)的意愿情況：盡管醫(yī)學(xué)影像和麻醉專業(yè)學(xué)生未來(lái)從事腹腔鏡手術(shù)相關(guān)專業(yè)的可能性較小,但問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)仍有相當(dāng)一部分學(xué)生未來(lái)有意愿從事腹腔鏡手術(shù)相關(guān)專業(yè),分別為43.75%和52.80%。 兒科和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生未來(lái)從事腹腔鏡手術(shù)相關(guān)專業(yè)的意愿分別占62.26%和61.98%。

三、討 論

隨著醫(yī)療器械設(shè)備的更新?lián)Q代和醫(yī)療科技的進(jìn)步發(fā)展,外科手術(shù)日益微創(chuàng)化、精細(xì)化、精準(zhǔn)化,傳統(tǒng)的外科學(xué)總論內(nèi)容和理念已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能符合醫(yī)療診療現(xiàn)狀,如何盡早將微創(chuàng)外科的理念、微創(chuàng)外科的技術(shù)以及新的臨床思維模式傳授給醫(yī)學(xué)本科生是目前外科學(xué)總論教學(xué)有待于解決的問(wèn)題之一。 腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域。 臨床醫(yī)學(xué)本科生早接觸、早培訓(xùn)、早訓(xùn)練的“三早”模式有助于學(xué)生了解外科手術(shù)微創(chuàng)化的必然趨勢(shì),盡早樹(shù)立微創(chuàng)的理念[5]。

目前我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校尚未將腹腔鏡技能培訓(xùn)作為本科生臨床實(shí)踐教學(xué)的必修內(nèi)容,尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)流程和規(guī)范的培訓(xùn)課程體系。 有部分教學(xué)醫(yī)院采用腹腔鏡模擬訓(xùn)練箱對(duì)醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生開(kāi)展了腹腔鏡技能培訓(xùn),激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣,增強(qiáng)了學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性,提升了理論知識(shí)水平,取得了不錯(cuò)的教學(xué)效果[6～8]。 此外,亦有單位采用虛擬仿真腹腔鏡培訓(xùn)系統(tǒng)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),提高了腹腔鏡基本操作技能[9]。 但鮮有關(guān)于醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前接受腹腔鏡培訓(xùn)的報(bào)道。 筆者所在教研室在外科學(xué)總論實(shí)驗(yàn)教學(xué)中初步探索了開(kāi)設(shè)腹腔鏡培訓(xùn)課程的可行性,對(duì)醫(yī)學(xué)影像、麻醉、兒科及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行腹腔鏡模擬訓(xùn)練,問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示,80.68% ～95.87% 的學(xué)生認(rèn)為有必要開(kāi)設(shè)該課程。通過(guò)開(kāi)設(shè)腹腔鏡培訓(xùn)課程,學(xué)生認(rèn)識(shí)到腔鏡技術(shù)是現(xiàn)代外科手術(shù)發(fā)展的潮流,意識(shí)到微創(chuàng)手術(shù)的巨大優(yōu)勢(shì)和重要性。

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較,學(xué)習(xí)周期較長(zhǎng),缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性[10]。 腹腔鏡器械自由度小、靈活性不足、觸覺(jué)感有限,腹腔鏡顯示系統(tǒng)為二維畫(huà)面,缺乏深層次空間感,對(duì)外科醫(yī)生的空間位置感、雙手的配合、手眼協(xié)調(diào)能力等提出了更高的要求[11]。 在學(xué)習(xí)初始階段,主要讓學(xué)生適應(yīng)腔鏡的二維空間感,訓(xùn)練腹腔鏡下夾持、傳遞、縫合、打結(jié)等基本功,提升手眼協(xié)調(diào)能力,讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)手術(shù)主要是手與眼睛的直視操作,而腹腔鏡技術(shù)變?yōu)檠劬?屏幕-手的水鏡面視線折角操作,雙手的操作通過(guò)屏幕顯示,在鍛煉觸覺(jué)傳感距離的同時(shí),對(duì)初學(xué)者手眼的配合提出了更高的挑戰(zhàn)[12]。

本次課程主要是通過(guò)腹腔鏡模擬箱訓(xùn)練夾豆、傳遞、套圈、穿孔、縫合、打結(jié)等基本操作,問(wèn)卷調(diào)查分析顯示,醫(yī)學(xué)影像、麻醉、兒科、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)分別有79.55%、76.40%、77.99%和77.89%的學(xué)生認(rèn)為腹腔鏡基本操作項(xiàng)目中縫合打結(jié)難度最大,培訓(xùn)前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)36 名學(xué)生的成績(jī)僅僅為10.00 ±5.22 分,培訓(xùn)后盡管成績(jī)?nèi)圆簧趵硐?為20.00 ±5.64 分,但較培訓(xùn)前有了顯著提升。 此外,各專業(yè)絕大部分學(xué)生認(rèn)為腹腔鏡技能培訓(xùn)有助于提高手眼協(xié)調(diào)能力、雙手協(xié)調(diào)能力和空間定向定位能力,同時(shí)增強(qiáng)了模擬手術(shù)的參與感、獲得感,潛移默化中培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神,教學(xué)總體滿意度最高達(dá)99.43%。

唐敏等[4]對(duì)150 名八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)三年級(jí)本科生進(jìn)行腹腔鏡技能培訓(xùn)做了有效的探索與實(shí)踐。通過(guò)腹腔鏡模擬培訓(xùn),學(xué)生掌握了夾豆、套圈、穿孔、縫合打結(jié)等腹腔鏡基本技能。 結(jié)合本研究充分說(shuō)明醫(yī)學(xué)本科生早期接受腹腔鏡培訓(xùn)是切實(shí)可行的。 此外,盡管醫(yī)學(xué)影像、麻醉專業(yè)未來(lái)從事腹腔鏡手術(shù)的可能性很低,但仍有近1/2 的學(xué)生有意愿從事該專業(yè)。 臨床醫(yī)學(xué)及兒科專業(yè)有超過(guò)60%的學(xué)生未來(lái)有從事腹腔鏡手術(shù)相關(guān)專業(yè)的意向,說(shuō)明通過(guò)腹腔鏡理論學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn),激發(fā)了濃厚的學(xué)習(xí)興趣,點(diǎn)燃了學(xué)習(xí)熱情,拓展了自己的知識(shí)面,為未來(lái)開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

筆者所在教研室在外科學(xué)總論教學(xué)中增設(shè)腹腔鏡培訓(xùn)課程,處于教學(xué)探索階段,尚未建立針對(duì)早期本科生的系統(tǒng)化的腹腔鏡培訓(xùn)體系和嚴(yán)格的考核體系,本研究通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查分析了不同專業(yè)學(xué)生對(duì)開(kāi)設(shè)此類課程的必要性、教學(xué)滿意度、自身能力提升、教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題等,隨機(jī)選取36 名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行了腹腔鏡下夾豆、套圈、穿孔、縫合打結(jié)的考核,做了有益的探索,未對(duì)所有專業(yè)及學(xué)生進(jìn)行技能考核,未能全面量化學(xué)生對(duì)腹腔鏡基本技能的掌握程度。

綜上所述,在外科學(xué)總論實(shí)驗(yàn)教學(xué)中融入腹腔鏡培訓(xùn)課程是微創(chuàng)外科發(fā)展的必然要求,醫(yī)學(xué)本科生早期接受腹腔鏡培訓(xùn)切實(shí)可行,有利于樹(shù)立科學(xué)的微創(chuàng)理念,提升腔鏡基本技能,為將來(lái)參加高階腹腔鏡技能培訓(xùn)及開(kāi)展腹腔鏡技術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。 筆者所在教研室擬在以后的外科學(xué)總論教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)一步探索適合本科生的腹腔鏡理論和技能培訓(xùn)體系、腹腔鏡技術(shù)考核體系,為社會(huì)培養(yǎng)更高層次的腹腔鏡專業(yè)人才,從而推動(dòng)微創(chuàng)外科的發(fā)展。