外科學總論教學增加腹腔鏡培訓課程的初步探索

劉宏偉 林雯娟 王 堅 魏勁松 王志剛

外科學總論是醫(yī)學生掌握外科學基礎(chǔ)理論知識、操作規(guī)范以及無菌觀念的啟蒙課程,是外科學的基石,其中外科學總論實踐教學是培養(yǎng)醫(yī)學生基本技能的核心環(huán)節(jié)[1,2]。 近年來,國務院辦公廳、國家衛(wèi)生健康委員會將出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比作為國家三級公立醫(yī)院績效考核的重要檢測指標。 目前很多醫(yī)院的普通外科、泌尿外科以及婦科等科室均成熟開展腹腔鏡技術(shù),微創(chuàng)理念及精細化操作對外科醫(yī)生提出了更高的要求。 現(xiàn)在大部分醫(yī)院為了提升外科疾病的微創(chuàng)診療水平,將腹腔鏡技能培訓納入畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學教育的范疇,主要培養(yǎng)對象為高年資住院醫(yī)師、主治醫(yī)師等。 有教學醫(yī)院針對專業(yè)學位碩士研究生開設(shè)了模擬腹腔鏡培訓課程,有效提高了學員的腹腔鏡綜合操作能力[3]。 然而在腹腔鏡手術(shù)普及化的今天,外科學總論教學內(nèi)容較陳舊,與臨床醫(yī)療現(xiàn)狀脫節(jié)嚴重,目前包括廣東醫(yī)科大學在內(nèi)的大部分醫(yī)學院校尚未將腹腔鏡基本技能訓練納入外科總論教學大綱。 因此,有必要對醫(yī)學本科生開展腹腔鏡基礎(chǔ)理論知識及基本技能的規(guī)范化培訓,培養(yǎng)學生的微創(chuàng)理念,激發(fā)學生的學習興趣,提高腹腔鏡基本操作技能。

2021年,廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院(第一臨床醫(yī)學院)外科總論教研室根據(jù)目前外科手術(shù)的診療現(xiàn)狀對《外科學總論實驗指導》的內(nèi)容進行了梳理,增加了腹腔鏡培訓內(nèi)容。 2021年下半年,帶教老師通過腹腔鏡模擬箱對醫(yī)學影像、麻醉、兒科及臨床醫(yī)學專業(yè)的本科生進行培訓,課后通過超星平臺發(fā)布問卷調(diào)查評估教學效果。 本文擬就腹腔鏡培訓課程的實施情況進行闡述,并對教學過程中存在的問題進行討論。

一、對象與方法

1.研究對象：廣東醫(yī)科大學2018 級醫(yī)學影像、麻醉、兒科及臨床醫(yī)學專業(yè)本科生,共1237 人。 其中醫(yī)學影像專業(yè)8 個班級255 人,麻醉專業(yè)6 個班級191人,兒科專業(yè)6 個班級193 人,臨床醫(yī)學專業(yè)18 個班級598 人。

2.教學內(nèi)容與方法：所有學生均由教學經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生帶教,采用線上線下混合式教學模式進行培訓,具體如下：(1)課前線上預習：通過超星平臺上傳腹腔鏡器械設(shè)備介紹、腹腔鏡基本技術(shù)相關(guān)教學視頻,提前1 周通知學生線上學習。 (2)課中線下教學：通過實物展示與講解,要求學生能夠辨認腹腔鏡攝像系統(tǒng)、光源線、持針器、分離鉗、剪刀等,講解并示范這些器械的使用方法。 然后通過腹腔鏡模擬訓練箱進行基本操作的示教,如腹腔鏡的扶持、夾豆、套圈、穿孔、縫合打結(jié)等。 對學生進行分組,每組8 人進行實操訓練,老師對學生進行手把手教學,要求學生掌握夾豆、套圈、穿孔、縫合打結(jié)等基本技能。 (3)課后微信群、超星平臺答疑。

3.腹腔鏡技能考核：在臨床醫(yī)學專業(yè)每個班級中隨機選取2 名學生,共36 名學生進行模擬腹腔鏡下夾豆、套圈、穿孔、縫合打結(jié)的考核,總分100 分,4 個項目分別設(shè)置為15、25、20 和40 分,根據(jù)唐敏等[4]制定的評分表進行考核。

4.問卷調(diào)查：在超星平臺發(fā)布問卷調(diào)查,內(nèi)容如下：①您未來是否有從事腹腔鏡手術(shù)相關(guān)專業(yè)的意愿? ②您覺得是否有必要開設(shè)腹腔鏡培訓課程? ③您對此次腹腔鏡培訓課程是否滿意? ④腹腔鏡訓練是否提高您的手眼協(xié)調(diào)能力? ⑤腹腔鏡訓練是否增強團隊協(xié)作能力? ⑥您認為腹腔鏡基本技能中最難的是哪項操作? 通過腹腔鏡培訓學到了哪些知識?⑦您認為腹腔鏡培訓課程需要改進哪些教學方法?統(tǒng)計分析外科學總論實驗課開設(shè)腹腔鏡培訓課程的必要性、教學滿意度等,收集腹腔鏡教學過程中存在的問題、改進建議等。

5.統(tǒng)計學方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組均數(shù)比較采用t檢驗。 計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,兩組比較采用χ2檢驗,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié) 果

1.臨床醫(yī)學專業(yè)學生培訓前后腹腔鏡技能考核成績比較：按照腹腔鏡技能考核細則對36 名學生完成夾豆、套圈、穿孔以及縫合打結(jié)的考核,與培訓前比較,培訓后學生的分數(shù)明顯提高,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001),詳見表1。

表1 腹腔鏡培訓前后各模塊考核成績比較(分,±s)

表1 腹腔鏡培訓前后各模塊考核成績比較(分,±s)

項目夾豆套圈穿孔縫合打結(jié)總分培訓前7.04 ±1.1610.67 ±2.619.13 ±3.0210.00 ±5.2236.84 ±5.89培訓后11.04 ±1.2918.42 ±3.1214.55 ±3.8920.00 ±5.6464.01 ±8.57 t-29.065-10.197-10.037-11.489-20.209 P ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.不同專業(yè)學生對開設(shè)腹腔鏡培訓課程的必要性及效果分析：通過問卷調(diào)查分析發(fā)現(xiàn),醫(yī)學影像、麻醉、兒科及臨床醫(yī)學專業(yè)的大部分學生認為有必要在外科學總論實驗教學中開設(shè)腹腔鏡培訓課程。 腹腔鏡培訓提升了學生的手眼協(xié)調(diào)能力,增強了團隊協(xié)作能力(表2)。

表2 學生對開設(shè)腹腔鏡課程的必要性及教學效果問卷情況[n(%)]

3.不同專業(yè)學生對腹腔鏡培訓課程的教學滿意度：醫(yī)學影像、麻醉、兒科、臨床醫(yī)學專業(yè)學生對開設(shè)腹腔鏡培訓課程的總體教學滿意度分別為99.43%(175/176)、99.38% (160/161)、97.48% (155/159)和98.76%(478/484),各專業(yè)兩兩比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),詳見表3。

表3 學生對課程的滿意度(n)

4.腹腔鏡基本操作項目難度評價：醫(yī)學影像、麻醉、兒科、臨床醫(yī)學專業(yè)學生認為腹腔鏡下縫合打結(jié)難度最大,在四項基本操作中分別占79.55%、76.40%、77.99%和77.89%(圖1)。

圖1 不同專業(yè)學生對腹腔鏡基本操作項目的難度評價

5.不同專業(yè)學生未來從事腹腔鏡手術(shù)相關(guān)專業(yè)的意愿情況：盡管醫(yī)學影像和麻醉專業(yè)學生未來從事腹腔鏡手術(shù)相關(guān)專業(yè)的可能性較小,但問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)仍有相當一部分學生未來有意愿從事腹腔鏡手術(shù)相關(guān)專業(yè),分別為43.75%和52.80%。 兒科和臨床醫(yī)學專業(yè)學生未來從事腹腔鏡手術(shù)相關(guān)專業(yè)的意愿分別占62.26%和61.98%。

三、討 論

隨著醫(yī)療器械設(shè)備的更新?lián)Q代和醫(yī)療科技的進步發(fā)展,外科手術(shù)日益微創(chuàng)化、精細化、精準化,傳統(tǒng)的外科學總論內(nèi)容和理念已遠遠不能符合醫(yī)療診療現(xiàn)狀,如何盡早將微創(chuàng)外科的理念、微創(chuàng)外科的技術(shù)以及新的臨床思維模式傳授給醫(yī)學本科生是目前外科學總論教學有待于解決的問題之一。 腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等特點,已廣泛應用于外科領(lǐng)域。 臨床醫(yī)學本科生早接觸、早培訓、早訓練的“三早”模式有助于學生了解外科手術(shù)微創(chuàng)化的必然趨勢,盡早樹立微創(chuàng)的理念[5]。

目前我國大部分醫(yī)學院校尚未將腹腔鏡技能培訓作為本科生臨床實踐教學的必修內(nèi)容,尚缺乏標準化的培訓流程和規(guī)范的培訓課程體系。 有部分教學醫(yī)院采用腹腔鏡模擬訓練箱對醫(yī)學本科實習生開展了腹腔鏡技能培訓,激發(fā)了學習興趣,增強了學習積極性和主動性,提升了理論知識水平,取得了不錯的教學效果[6～8]。 此外,亦有單位采用虛擬仿真腹腔鏡培訓系統(tǒng)對實習生進行規(guī)范化培訓,提高了腹腔鏡基本操作技能[9]。 但鮮有關(guān)于醫(yī)學本科生進入臨床實習前接受腹腔鏡培訓的報道。 筆者所在教研室在外科學總論實驗教學中初步探索了開設(shè)腹腔鏡培訓課程的可行性,對醫(yī)學影像、麻醉、兒科及臨床醫(yī)學專業(yè)學生進行腹腔鏡模擬訓練,問卷調(diào)查結(jié)果顯示,80.68% ～95.87% 的學生認為有必要開設(shè)該課程。通過開設(shè)腹腔鏡培訓課程,學生認識到腔鏡技術(shù)是現(xiàn)代外科手術(shù)發(fā)展的潮流,意識到微創(chuàng)手術(shù)的巨大優(yōu)勢和重要性。

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較,學習周期較長,缺乏系統(tǒng)性和針對性[10]。 腹腔鏡器械自由度小、靈活性不足、觸覺感有限,腹腔鏡顯示系統(tǒng)為二維畫面,缺乏深層次空間感,對外科醫(yī)生的空間位置感、雙手的配合、手眼協(xié)調(diào)能力等提出了更高的要求[11]。 在學習初始階段,主要讓學生適應腔鏡的二維空間感,訓練腹腔鏡下夾持、傳遞、縫合、打結(jié)等基本功,提升手眼協(xié)調(diào)能力,讓學生充分認識到傳統(tǒng)手術(shù)主要是手與眼睛的直視操作,而腹腔鏡技術(shù)變?yōu)檠劬?屏幕-手的水鏡面視線折角操作,雙手的操作通過屏幕顯示,在鍛煉觸覺傳感距離的同時,對初學者手眼的配合提出了更高的挑戰(zhàn)[12]。

本次課程主要是通過腹腔鏡模擬箱訓練夾豆、傳遞、套圈、穿孔、縫合、打結(jié)等基本操作,問卷調(diào)查分析顯示,醫(yī)學影像、麻醉、兒科、臨床醫(yī)學專業(yè)分別有79.55%、76.40%、77.99%和77.89%的學生認為腹腔鏡基本操作項目中縫合打結(jié)難度最大,培訓前臨床醫(yī)學專業(yè)36 名學生的成績僅僅為10.00 ±5.22 分,培訓后盡管成績?nèi)圆簧趵硐?為20.00 ±5.64 分,但較培訓前有了顯著提升。 此外,各專業(yè)絕大部分學生認為腹腔鏡技能培訓有助于提高手眼協(xié)調(diào)能力、雙手協(xié)調(diào)能力和空間定向定位能力,同時增強了模擬手術(shù)的參與感、獲得感,潛移默化中培養(yǎng)了團隊協(xié)作精神,教學總體滿意度最高達99.43%。

唐敏等[4]對150 名八年制臨床醫(yī)學專業(yè)三年級本科生進行腹腔鏡技能培訓做了有效的探索與實踐。通過腹腔鏡模擬培訓,學生掌握了夾豆、套圈、穿孔、縫合打結(jié)等腹腔鏡基本技能。 結(jié)合本研究充分說明醫(yī)學本科生早期接受腹腔鏡培訓是切實可行的。 此外,盡管醫(yī)學影像、麻醉專業(yè)未來從事腹腔鏡手術(shù)的可能性很低,但仍有近1/2 的學生有意愿從事該專業(yè)。 臨床醫(yī)學及兒科專業(yè)有超過60%的學生未來有從事腹腔鏡手術(shù)相關(guān)專業(yè)的意向,說明通過腹腔鏡理論學習及技能培訓,激發(fā)了濃厚的學習興趣,點燃了學習熱情,拓展了自己的知識面,為未來開展腹腔鏡手術(shù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

筆者所在教研室在外科學總論教學中增設(shè)腹腔鏡培訓課程,處于教學探索階段,尚未建立針對早期本科生的系統(tǒng)化的腹腔鏡培訓體系和嚴格的考核體系,本研究通過問卷調(diào)查分析了不同專業(yè)學生對開設(shè)此類課程的必要性、教學滿意度、自身能力提升、教學過程中存在的問題等,隨機選取36 名臨床醫(yī)學專業(yè)學生進行了腹腔鏡下夾豆、套圈、穿孔、縫合打結(jié)的考核,做了有益的探索,未對所有專業(yè)及學生進行技能考核,未能全面量化學生對腹腔鏡基本技能的掌握程度。

綜上所述,在外科學總論實驗教學中融入腹腔鏡培訓課程是微創(chuàng)外科發(fā)展的必然要求,醫(yī)學本科生早期接受腹腔鏡培訓切實可行,有利于樹立科學的微創(chuàng)理念,提升腔鏡基本技能,為將來參加高階腹腔鏡技能培訓及開展腹腔鏡技術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。 筆者所在教研室擬在以后的外科學總論教學實踐中進一步探索適合本科生的腹腔鏡理論和技能培訓體系、腹腔鏡技術(shù)考核體系,為社會培養(yǎng)更高層次的腹腔鏡專業(yè)人才,從而推動微創(chuàng)外科的發(fā)展。