結腸肝曲癌淋巴結轉移規(guī)律及影響因素的前瞻性臨床分析

李 明 楊慶強

結腸癌最主要的轉移途徑為淋巴結轉移,術中淋巴結清掃尤為關鍵。 研究表明,淋巴結清掃數目是影響結腸癌患者預后的最主要因素,術中清掃淋巴結總數越多,患者術后無病生存率及總生存率越高,且至少檢出12 枚淋巴結以上才能保證術后病理分期的準確性[1～3]。 目前的右半結腸淋巴結清掃主要遵循兩個原則,即D3淋巴結清掃原則和2009年由Hohenberger 等[4]提出的全結腸系膜切除原則(complete mesocolic excision,CME),兩者均能提供足夠范圍的淋巴結清掃,使得淋巴結清掃數目得到保證。 目前關于結腸癌淋巴結轉移規(guī)律的研究多為右半結腸癌及左半結腸癌,而針對結腸肝曲癌的相關研究較少。 本研究前瞻性入組2019年7月～2021年8月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院確診為結腸肝曲癌并接受腹腔鏡右半結腸癌根治術的患者,分析其淋巴結轉移規(guī)律及影響因素,以期為結腸肝曲癌淋巴結的清掃提供臨床依據。

對象與方法

1.研究對象：前瞻性入組2019年7月～2021年8月在西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院確診為結腸肝曲癌并接受腹腔鏡右半結腸癌根治術的65 例患者。 納入標準：①術前腸鏡及病理活檢確診為結腸肝曲癌;②行CME + No.206 組淋巴結清掃;③送檢淋巴結總數在12 枚及以上。 排除標準：①合并其他惡性腫瘤;②多原發(fā)結腸癌;③術前行新輔助化療;④臨床病理資料不全。 本研究通過西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審批(倫理審批號：KY2022047),所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2.方法：所有病例均接受CME,手術由經驗豐富的胃腸外科副主任及以上醫(yī)師主刀完成,所有標本均由手術組醫(yī)生按照日本《大腸癌診療規(guī)范》(第7 版)進行淋巴結分站取材,具體如下[5]：(1)腸旁淋巴結：確認結腸邊緣動脈,獲取邊緣動脈與腸壁之間的系膜組織以及腸壁上脂肪組織。 (2)中間淋巴結：辨認主要供應動脈,在毗鄰兩動脈中間剪開系膜組織,分別獲取主要系膜中間淋巴結組織,包括回結腸動脈淋巴結、右結腸動脈淋巴結(部分標本右結腸動脈缺失)、結腸中動脈右支淋巴結。 (3)中央淋巴結：獲取供應動脈根部結扎處2cm 內的淋巴結組織,包括回結腸動脈根部淋巴結、右結腸動脈根部淋巴結(部分標本右結腸動脈缺失)、結腸中動脈根部淋巴結。 (4)幽門下淋巴結。

3.統(tǒng)計學方法：應用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析,計量資料以中位數(四分位數間距)[M(Q1,Q3)]表示,計數資料以例數(百分比)[n(%)]表示,進行采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行分析,采用Logistic回歸分析影響淋巴結轉移發(fā)生率的臨床病理因素,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.臨床病理資料：65 例患者中,男性32 例(49.2%),女性33 例(50.8%),中位年齡為60(53,66)歲。 淋巴結檢出數目為30(24,37)枚,陽性淋巴結數目為1(0,3)枚。 腫瘤最大直徑≤5cm 者27 例(41.5%),腫瘤最大直徑＞5cm 者38 例(58.5%)。大體類型：隆起型10 例(15.4%),潰瘍型44 例(67.7%),浸潤型11 例(16.9%)。 組織類型：腺癌53 例(81.5%), 黏液腺癌及其他類型 12 例(18.5%)。 分化程度：高分化6 例(9.2%),中分化44 例(67.7%),低分化及未分化15 例(23.1%)。TNM 分期：Ⅰ期5 例(7.7%),Ⅱ期26 例(40.0%),Ⅲ期32 例(49.2%),Ⅳ期2 例(3.1%)。 T1期1 例(1.5%),T2期4 例(6.2%),T3期9 例(13.8%),T4期51 例(78.5%)。 N0期31 例(47.7%),N1期23例(35.4%),N2期11 例(16.9%)。

2.淋巴結轉移：65 例患者中,34 例出現淋巴結轉移,淋巴結轉移率為52.3%,腸旁淋巴結、中間淋巴結、中央淋巴結轉移率分別為43.1%、13.8%、20.0%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.192,P＜0.001),單因素分析發(fā)現,性別、年齡、腫瘤直徑、大體類型、組織類型、術前血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平與結腸肝曲癌淋巴結轉移無關,而腫瘤分化程度、T 分期與淋巴結轉移有關,詳見表1。 多因素Logistic回歸分析發(fā)現,腫瘤分化程度(OR =4.751,95% CI：1.115 ～20.250,P=0.035)、T 分期(OR =10.744,95% CI：1.849 ～62.430,P= 0.008)是影響結腸肝曲癌淋巴結轉移的獨立危險因素,詳見表2。

表1 結腸肝曲癌淋巴結轉移與各臨床病理因素的關系

表2 結腸肝曲癌淋巴結轉移的多因素Logistic 回歸分析

3.分化程度與結腸肝曲癌淋巴結轉移的關系：分化程度越差,腸旁淋巴結及中間淋巴結轉移率有增高趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義;而中央淋巴結轉移率隨分化程度降低而增高,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.014),詳見表3。

表3 腫瘤分化程度與腸旁淋巴結、中間淋巴結、中央淋巴結轉移的關系[n(%)]

4.T 分期與結腸肝曲癌淋巴結轉移的關系：T1～T3期與T4期腫瘤比較,腸旁淋巴結轉移率增高,分別為14.3%、51.0%,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.014);中間淋巴結轉移率分別為7.1%、15.7%,中央淋巴結轉移率分別為0、25.5%,均有增高趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義,詳見表4。

表4 腫瘤T 分期與腸旁淋巴結、中間淋巴結、中央淋巴結轉移的關系[n(%)]

5.跳躍性淋巴結轉移： 本研究中有14 例(21.5%)患者出現了跳躍性淋巴結轉移,其中腸旁(-)中間(+)中央(+)4 例(6.1%),腸旁(+)中間(-)中央(+)8 例(12.3%),腸旁(-)中間(+)中央(-)2 例(3.1%),未見腸旁(-)中間(-)中央(+)跳躍性淋巴結轉移,詳見表5。

表5 結腸肝曲癌跳躍性淋巴結轉移情況

6.幽門下淋巴結(No.206)轉移：65 例患者均進行了No.206 組淋巴結清掃,No.206 組淋巴結檢出數為4(3,6)枚,陽性淋巴結檢出數為0(0,0)枚,淋巴結轉移率為0。

討 論

結腸肝曲癌屬于右半結腸癌的一部分,其發(fā)生率占全部結腸癌的1.4% ～6.0%[6～8]。 相比其他部位結腸段,右半結腸血管更為復雜,變異更為常見,尤其是胃結腸干(Henle 干)區(qū)域,個體差異較大。 與左半結腸癌比較,右半結腸癌檢出的淋巴結數目更多,陽性比例更高[7]。 結腸肝曲癌由于其獨特的解剖學位置,對其淋巴結轉移規(guī)律及其影響因素的研究是重要的臨床課題。

既往研究顯示,結腸癌淋巴結轉移最常見的形式為沿著供血血管向中樞方向序貫轉移,其中腸旁淋巴結的轉移率最高,且主要發(fā)生在距腫瘤10cm 以內部位,因此術中至少切除距腫瘤10cm 的腸管[9]。 本研究中腸旁淋巴結轉移率為43.1%,與既往研究結果基本一致。 崔艷成等[10]的研究中,27 例結腸肝曲癌患者中央淋巴結轉移率為14.8%,本研究中中央淋巴結轉移率高達20%,且全部為T4期,因此對于是結腸肝曲癌,尤其是T4期患者,必須徹底清掃中央淋巴結,以保證R0 切除,這也是D3根治術及CME 的要求。

有研究顯示結腸癌淋巴結存在跳躍性轉移,其中右半結腸癌跳躍性淋巴結轉移率約為14.8%,跳躍性轉移的主要模式是腸旁(+) 中間(-) 中央(+)[10]。 本研究中跳躍性淋巴結轉移發(fā)生率為21.5%,高于既往研究,且有18.4%的患者存在中央組淋巴結跳躍性轉移。 可能是因為既往相關研究主要為右半結腸癌,而本研究僅針對結腸肝曲癌,由于結腸肝曲癌相較于其他部位右半結腸癌有著更豐富的動脈血供及淋巴引流,因此淋巴結轉移途徑更多,淋巴結檢出率及轉移率也更高。 本研究結果顯示最常見的跳躍轉移模式為腸旁(+)中間(-)中央(+),其次為腸旁(-)中間(+)中央(+)、腸旁(-)中間(+)中央(-),與既往研究基本一致,未見腸旁(-)中間(-)中央(+)跳躍性轉移。

對于結腸肝曲癌是否需要常規(guī)清掃No.206 組淋巴結,目前仍存在爭議。 根據既往文獻報道,結腸肝曲癌相較于盲腸癌、升結腸癌以及橫結腸癌而言,有著更高的No.206 組淋巴結轉移率,總體在10% 左右[11,12]。 基于此,部分研究者認為,需常規(guī)清掃No.206 組淋巴結,從而提高患者生存率,降低復發(fā)率,但目前仍缺乏高級別證據支持[13～15]。 根據胚胎發(fā)育理論,右半結腸是由胚胎期中腸發(fā)育而成,而幽門下淋巴結區(qū)域由胃系膜發(fā)育而成,膜解剖理論也證實胃網膜右系膜與右半結腸系膜間存在天然的系膜屏障[16,17]。 因此,幽門下淋巴結不屬于右半結腸癌的區(qū)域淋巴結,若發(fā)生轉移應當歸屬于遠處轉移[14]。且幽門下區(qū)域解剖層次復雜,緊鄰胰腺,血管變異較多,對手術醫(yī)生要求更高,若操作不當將增加出血、胰漏等手術風險[18]。 本研究中65 例患者全部進行了No.206 組淋巴結清掃,均未見轉移,這和孫躍明等[9]的研究結果一致,因此筆者認為,對于結腸肝曲癌,除非術前或術中懷疑有轉移,否則不必常規(guī)清掃No.206 組淋巴結。

對于結腸癌淋巴結轉移的危險因素既往已有報道,Lee 等[19]對906 例T1、T2期結腸癌患者的研究顯示,性別、腫瘤浸潤深度、淋巴浸潤是早期結腸癌淋巴結轉移的獨立危險因素。 崔艷成等[10]的研究結果顯示,腫瘤分化程度、T 分期與右半結腸癌淋巴結轉移有關,分化程度是淋巴結轉移的獨立危險因素。 本研究結果顯示腫瘤分化程度、T 分期是影響結腸肝曲癌淋巴結轉移的獨立危險因素,且分化程度越差越容易出現中央淋巴結轉移,腫瘤浸潤深度越深,越容易出現腸旁淋巴結轉移,與既往研究基本一致。 既往研究在腫瘤直徑、大體類型、組織類型、術前血清CEA 水平是否為結腸肝曲癌淋巴結轉移危險因素方面存在爭議,本研究未發(fā)現其存在相關性[3,20]。

綜上所述,結腸肝曲癌淋巴結轉移主要存在于腸旁、中間、根部系膜組織中,且存在跳躍性轉移現象,建議行D3根治術或CME 以保證R0 切除。 幽門下淋巴結無需常規(guī)清掃,但若術前或術中懷疑有轉移,則應予以清掃。 腫瘤分化程度及T 分期是影響淋巴結轉移的獨立危險因素。

本研究也存在一定的不足：①本研究為基于小樣本量的單中心觀察性研究,可能存在選擇性偏倚;②因納入本研究的患者隨訪時間較短,所獲得的生存數據不夠全面,故未將生存分析作為研究目標。 因此需要進一步開展高質量的多中心、大樣本量的前瞻性研究予以驗證。