超聲心動(dòng)圖在成人暴發(fā)性心肌炎診療中的應(yīng)用價(jià)值

陳 哲 馬玉磊 韓相國(guó) 李亞瓊 周 琦 田新橋

暴發(fā)性心肌炎(fulminant myocarditis,FM)是以嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙為突出表現(xiàn)的心肌炎癥性疾病,常好發(fā)于無基礎(chǔ)疾病的青壯年,其主要特點(diǎn)是急性發(fā)作、快速進(jìn)展和病死率高[1]。 但患者只要經(jīng)過積極有效的治療度過急性危險(xiǎn)期后,心臟結(jié)構(gòu)和功能可較快恢復(fù),長(zhǎng)期預(yù)后良好[2]。 因此,早期的準(zhǔn)確診斷和積極治療十分關(guān)鍵。 本研究擬對(duì)成人FM 的臨床及超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析,旨在探討超聲心動(dòng)圖在FM 診療中的應(yīng)用價(jià)值,為臨床有效診治FM 提供重要參考。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：選取2018年4月～2021年3月筆者醫(yī)院收治的36 例成人FM 患者為研究對(duì)象,所有病例均符合2017年制定的《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 歲;②合并冠心病或先天性心臟病;③嚴(yán)重心臟瓣膜疾病;④擴(kuò)張型心肌病等其他引起心臟繼發(fā)性損害的疾病;⑤患者聲窗差等致二維超聲圖像質(zhì)量不佳者[4,5]。 本研究獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)的審批[(2021)倫審第(3)號(hào)]。

2.方法：(1)回顧性分析所有入選患者的臨床資料,并收集患者的超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù),包括左心大小、室壁厚度、心功能指標(biāo)、心包積液及瓣膜反流情況等。(2)根據(jù)出院時(shí)患者左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)是否≥50%,將入選者分為恢復(fù)組(n=24)和未恢復(fù)組(n=12),并對(duì)兩組的臨床及超聲心動(dòng)圖資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,組間比較分別應(yīng)用t檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,組間比較采用Fisher精確概率法,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料和臨床表現(xiàn)：36 例患者中男性20例,女性16 例,患者年齡21 ～69 歲,中位年齡為38.5歲,收縮壓為 104.47 ± 18.77mmHg (1mmHg =0.133kPa),心率為102.28 ±24.11 次/分。 患者病初臨床表現(xiàn)無明顯特異性,主要表現(xiàn)為胸悶、心慌等心血管系統(tǒng)癥狀(n=33),發(fā)熱(n=24),咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀(n=17),惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀(n=16),頭暈、頭痛、意識(shí)不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(n=13)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者入院均行血常規(guī)及心肌酶學(xué)檢查,入院時(shí)肌酸激酶(creatine kinase,CK)升高者26 例(72.22%),肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)升高者30 例(83.33%),乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)升高者33例(91.67%)。 恢復(fù)組住院期間CK、CK-MB、LDH的峰值水平低于未恢復(fù)組,但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表1。

表1 恢復(fù)組與未恢復(fù)組實(shí)驗(yàn)室資料比較[±s,M(Q1,Q3)]

表1 恢復(fù)組與未恢復(fù)組實(shí)驗(yàn)室資料比較[±s,M(Q1,Q3)]

項(xiàng)目恢復(fù)組(n =24)未恢復(fù)組(n =12)z/tP白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109 /L)9.57(8.33,12.48)11.55(8.41,19.67)-1.2420.214血紅蛋白(g/L)127.21 ±17.06127.25 ±19.25-0.0070.995血小板計(jì)數(shù)(×109 /L)203.46 ±77.59212.58 ±111.56-0.2870.776 CK 峰值(U/L)676.00(281.25,1599.50)1563.00(141.75,10582.00)-0.8050.421 CK-MB 峰值(U/L)74.50(38.75,169.75)188.50(43.25,380.93)-1.4600.144 LDH 峰值(U/L)1186.00(599.25,1619.50)1818.00(387.25,2475.50)-0.4030.687

3.超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)：所有患者入院時(shí)左心室室壁運(yùn)動(dòng)和LVEF 均顯著減低,僅有2 例患者出現(xiàn)左心室室壁增厚。 恢復(fù)組的入院LVEF、左心室短軸縮短率(left ventricular fractional shortening,LVFS)及住院期間最低LVEF 明顯高于未恢復(fù)組,且兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 恢復(fù)組和未恢復(fù)組中左心室增大者各6 例,心包積液分別有10 例和3 例,兩組之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 所有病例中有2 例患者分別于入院第3 天和第5 天形成左心室血栓,僅未恢復(fù)組中有1 例患者未出現(xiàn)瓣膜反流,其余患者均有不同程度的瓣膜反流,詳見表2 及圖1。

圖1 恢復(fù)組患者入院及出院左心室長(zhǎng)軸切面M 型曲線圖

表2 恢復(fù)組與未恢復(fù)組超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

表2 恢復(fù)組與未恢復(fù)組超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

項(xiàng)目恢復(fù)組(n =24)未恢復(fù)組(n =12)z/t/χ2P左心室舒張末期內(nèi)徑(mm)49.50 ±5.5754.08 ±13.71-1.1130.286左心房前后徑(mm)32.96 ±6.1434.92 ±6.63-0.8790.386 LVEF(%)32.46 ±8.6523.58 ±8.212.9510.006 LVFS(%)15.58 ±4.6111.08 ±4.102.8610.007室間隔(mm)9.00(9.00,10.00)9.00(9.00,10.00)-0.3740.708左心室后壁(mm)9.00(8.25,10.00)9.00(8.25,10.00)-0.0890.929心包積液10(41.67)3(25.00)-0.468最低LVEF(%)29.46 ±8.8218.92 ±7.053.5960.001左心室增大6(25.00)6(50.00)-0.157

4.治療：FM 患者的治療方法主要有藥物和輔助支持治療。 所有患者均接受藥物治療,主要為激素、免疫球蛋白、抗病毒及營(yíng)養(yǎng)心肌藥物等。 6 例患者進(jìn)行體外膜肺氧合術(shù)(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO),11 例患者進(jìn)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intra-aortic balloon pump,IABP),12 例患者同時(shí)接受IABP 和ECMO 支持。 兩組使用IABP、ECMO、IABP 和ECMO、單純藥物治療的比例比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 出院時(shí)24 例患者LVEF 恢復(fù),12 例患者LVEF 未恢復(fù)。 恢復(fù)組住院時(shí)間為20.08 ±7.56 天,未恢復(fù)組為13.42 ±9.29 天。

討 論

FM 是急性心肌炎中最嚴(yán)重的類型,病毒感染為最常見病因,通常好發(fā)于冬春季節(jié)[3]。 起病隱匿且急驟,誤診率極高。 其病初臨床表現(xiàn)多樣,本研究中患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、心血管系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀等,與薛麗等[6]研究結(jié)果一致。多數(shù)患者通常先出現(xiàn)病毒感染的前驅(qū)癥狀,如乏力、咳嗽、咽痛等,數(shù)日后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等心肌受損的癥狀,且可很快出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙。 因此,臨床醫(yī)生一定要警惕有此類病史的患者,以防誤診和漏診。 心肌酶是反映心肌損害的常用標(biāo)志物,也是輔助診斷FM 的重要指標(biāo)。 當(dāng)心肌細(xì)胞損傷壞死時(shí),心肌酶釋放入血清,導(dǎo)致血清心肌酶含量升高。CK 和CK-MB 升高水平可用于評(píng)價(jià)心肌細(xì)胞損傷的程度[7]。 本研究中大部分患者入院時(shí)CK、CK-MB 和LDH 升高,說明入院時(shí)已經(jīng)存在嚴(yán)重的心肌損傷。 恢復(fù)組患者住院期間CK、CK-MB、LDH 的峰值均低于未恢復(fù)組,但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,推測(cè)可能是樣本量偏小所造成的偏倚。

FM 的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)雖無特異性,但因檢查便捷、診斷快速且準(zhǔn)確,可為FM 診斷與治療提供有價(jià)值的信息。 同時(shí)由于FM 患者病情危重,床旁心臟超聲發(fā)揮著不可替代的作用。 FM 的超聲心動(dòng)圖陽性表現(xiàn)主要有心臟內(nèi)徑正?；蛏栽龃?、左心室室壁逐漸增厚、收縮功能減低、左心室室壁運(yùn)動(dòng)減低、瓣膜反流、心包積液、心腔內(nèi)血栓形成等[8]。 本研究中大多數(shù)患者心臟大小正常,與既往研究報(bào)道一致[3]。 其原因可能為FM 患者起病急驟,心肌損傷范圍廣,心室來不及擴(kuò)張[9]。 Shillcutt 等[8]研究認(rèn)為,FM 患者左心室室壁厚度在最初出現(xiàn)時(shí)可能是正常的,之后隨時(shí)間而進(jìn)行性增厚。 這種左心室室壁一過性增厚是由心肌組織發(fā)生炎癥時(shí)伴隨的間質(zhì)性水腫引起的[10]。 本研究?jī)H2 例患者入院時(shí)存在左心室室壁增厚,其余患者室壁厚度均在正常范圍內(nèi),推測(cè)可能是因?yàn)楸狙芯恐谢颊呔谌朐翰〕踹M(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查,室壁尚未因心肌水腫而變厚;也可能是由于接受激素等各種治療減輕或延緩了室壁的水腫[4]。 此外,超聲心動(dòng)圖有助于通過心腔大小及室壁厚度鑒別FM 與急性非FM[11]。

病毒的直接損傷以及介導(dǎo)的免疫反應(yīng)可導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損,引起心臟泵功能障礙,主要體現(xiàn)為心臟收縮功能和室壁運(yùn)動(dòng)減低。 目前心臟收縮功能通常運(yùn)用LVEF 和LVFS 評(píng)估,本研究未恢復(fù)組患者入院時(shí)LVEF、LVFS 及住院期間最低LVEF 均明顯低于恢復(fù)組,提示入院LVEF、LVFS 及最低LVEF 可用于預(yù)測(cè)患者心臟收縮功能的恢復(fù)。 這與很多既往研究指出的FM 患者低LVEF 及LVFS 與較差的預(yù)后相關(guān)一致[12～14]。 大多數(shù)患者表現(xiàn)為室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減低,7 例患者出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減低,可能是心肌細(xì)胞受病毒侵犯不均勻所致[15]。 當(dāng)初診時(shí)發(fā)現(xiàn)年齡偏大的患者出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常,同時(shí)伴有心電圖S-T 段改變,應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影排除缺血性心臟病。 此外有研究表明,FM 也可導(dǎo)致右心室功能障礙,雖不如左心室功能障礙常見,卻提示較差的預(yù)后[8]。 本研究中瓣膜反流以二尖瓣、三尖瓣多見,主要是由于瓣環(huán)擴(kuò)張導(dǎo)致的相對(duì)性關(guān)閉不全所致。 由于炎癥累及心包,13 例患者出現(xiàn)心包積液。 2 例患者形成心腔內(nèi)血栓,1 例位于心尖部,另1 例血栓從乳頭肌水平延伸至心尖,與既往研究顯示血栓好發(fā)于心尖部觀點(diǎn)一致[15]。 可見超聲心動(dòng)圖不僅有助于FM的診斷,還可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化,是FM 患者病情評(píng)估的重要輔助手段。

循環(huán)支持作為生命支持治療的首要部分,對(duì)心臟功能的恢復(fù)至關(guān)重要。 本研究病例主要應(yīng)用IABP和ECMO 對(duì)患者進(jìn)行輔助支持。 IABP 作為最常用的循環(huán)輔助裝置,對(duì)FM 所致的心肌嚴(yán)重?fù)p傷療效顯著,但由于對(duì)心排出量的支持力度低以及易受心律失常影響,其作用有限[16～18]。 而ECMO 能同時(shí)支持心肺,改善全身的組織灌注,為心臟恢復(fù)提供有利條件[19]。 因此,IABP 通常與ECMO 合用,可為患者心臟恢復(fù)贏得更多時(shí)間[3]。 超聲心動(dòng)圖被視為床旁診斷評(píng)估和管理的最重要工具,可連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心功能變化,也可在術(shù)后評(píng)估循環(huán)支持、心臟壓塞等情況[20]。

本研究存在一定的局限性：①樣本量少,且為單中心研究;②本研究為回顧性研究,在患者選取和數(shù)據(jù)獲取上可能存在選擇偏倚和信息偏倚。

綜上所述,超聲心動(dòng)圖作為成人FM 首選的無創(chuàng)檢查方法,在FM 初步診斷、指導(dǎo)治療、評(píng)價(jià)療效及隨訪中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。 因此,在臨床中應(yīng)充分發(fā)揮超聲心動(dòng)圖的作用,以提高FM 的診斷準(zhǔn)確率和治療效果,改善患者預(yù)后。