Solumbra技術(shù)介入取栓后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素

張 樂(lè) 趙宜坤 陳江偉 孫 勇

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)危害巨大,流行病學(xué)分析表明,中國(guó)是腦卒中發(fā)生率最高的國(guó)家[1]。 針對(duì)該疾病的治療,主要是靜脈溶栓及后續(xù)的血管內(nèi)介入取栓治療,血管內(nèi)介入取栓已經(jīng)成為目前必不可少的治療方式,取栓術(shù)后顱內(nèi)出血又稱出血轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation,HT),作為靜脈溶栓與支架取栓術(shù)后的共同并發(fā)癥,相關(guān)研究表明靜脈溶栓治療后其發(fā)生率在2% ～7%,而血管內(nèi)介入取栓的發(fā)生率在8% ～48%,且研究認(rèn)為HT 能夠影響AIS 患者的預(yù)后結(jié)局[2～5]。 本研究旨在通過(guò)探究采用Solitaire 支架聯(lián)合負(fù)壓吸引(Solumbra)技術(shù)治療AIS 患者后發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的可能因素,為降低取栓術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：納入2019年1月～2021年6月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院采用Solumbra 技術(shù)行血管內(nèi)介入取栓治療的212 例AIS 患者。 納入符合2018年中國(guó)AIS 診療指南中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的AIS 患者[6]：①CT、CTA 確診顱內(nèi)大血管閉塞;②發(fā)病在4.5h 內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓,癥狀未緩解;③發(fā)病超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗,但經(jīng)CT、CTP 等影像學(xué)評(píng)估,符合溶栓后橋接治療;④家屬或本人簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①本人或家屬不同意進(jìn)行血管內(nèi)開通治療;②患者存在術(shù)后難以控制的出血風(fēng)險(xiǎn);③影像學(xué)、生化檢查等臨床資料缺失者;④急診造影顯示血管再通;⑤術(shù)中血管刺破引起的顱內(nèi)出血。 本研究通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批。

2.資料收集：收集AIS 患者的年齡、性別、發(fā)病至血管介入手術(shù)時(shí)間、術(shù)前靜脈溶栓史、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中支架取栓次數(shù)、術(shù)后24h 血壓值、術(shù)后24h 頭顱CT 影像及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)：①HT 影像學(xué)特征包括責(zé)任血管區(qū)點(diǎn)狀、斑片狀出血及伴有或不伴有占位效應(yīng)的顱內(nèi)團(tuán)塊狀出血,HT 定義為取栓術(shù)后24h 內(nèi)復(fù)查頭顱CT提示顱內(nèi)任何部位的出血[3];②血管內(nèi)成型治療定義為取栓術(shù)中對(duì)合并血管狹窄病變予以球囊擴(kuò)張或支架置入治療;③將血清白蛋白≤30g/L 定義為低白蛋白血癥;④術(shù)后24h 血壓變異性的測(cè)定：24h 心電監(jiān)護(hù)下,每2h 自動(dòng)測(cè)量1 次血壓,計(jì)算機(jī)記錄6 次,4 小時(shí)/次,并計(jì)算其血壓的平均值及標(biāo)準(zhǔn)差,血壓變異性公式=血壓標(biāo)準(zhǔn)差/平均值;⑤手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后患者血管再通情況達(dá)到改良腦梗死溶栓試驗(yàn)(mTICI)≥Ⅱb 級(jí)(前向血流超出50%向下游缺血區(qū)灌注)[7]。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)比較,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素采用多因素Logistic回歸分析,并繪制各危險(xiǎn)因素的受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,根據(jù)約登指數(shù)(敏感度+特異性-1) 來(lái)確定危險(xiǎn)因素的診斷截點(diǎn)。 采用Spearman相關(guān)分析探究影響患者NIHSS 評(píng)分的相關(guān)因素,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.研究對(duì)象一般資料：共納入212 例研究對(duì)象,其中術(shù)后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化組50 例,未出血組162 例,研究人群中男性137 例,責(zé)任血管位于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的患者146 例,后循環(huán)基底動(dòng)脈腦卒中的患者66 例,術(shù)前接受靜脈溶栓治療的患者65 例,術(shù)中行血管內(nèi)成型治療的患者53 例。

2.組間患者臨床資料比較：出血轉(zhuǎn)化組發(fā)病年齡、發(fā)病至介入取栓時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、支架取栓操作次數(shù)均高于未出血組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見表1。

表1 組間資料比較[n(%),±s]

表1 組間資料比較[n(%),±s]

項(xiàng)目未出血組(n =162)出血轉(zhuǎn)化組(n =50)t/χ2P年齡(歲)62.36 ±12.42 70.18 ±8.06-5.21 0.001發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(h)4.74 ±1.955.83±2.47-2.84 0.005 NIHSS 評(píng)分(分)15.67 ±6.7616.18±4.25-0.64 0.523手術(shù)總時(shí)間(min)131.83 ±65.55 161.96 ±71.21-2.78 0.006術(shù)后24h 收縮壓變異性 12.48 ±7.1512.29±9.050.16 0.873術(shù)后24h 舒張壓變異性9.76 ±4.5810.56±4.52-1.09 0.276 HDL(mmol/L)1.06 ±0.251.06±0.28-0.05 0.962 TC(mmol/L)4.12 ±0.903.85±1.101.76 0.081 LDL(mmol/L)2.25 ±0.592.22±0.662.36 0.019 Hcy(mmol/L)8.65 ±5.088.70±5.17-0.05 0.957糖化血紅蛋白(%)6.35 ±1.606.16±1.010.81 0.420取栓次數(shù)(次)1.52 ±0.972.38±1.27-4.40 0.001血管成型治療39(24.1)14(28.0)0.310 0.580全身麻醉126(77.8)44(88.0)2.513 0.113男性106(65.4)31(62.0)0.200 0.660頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞109(67.3)37(74.0)0.804 0.370術(shù)前靜脈溶栓48(29.6)27(54.0)9.920 0.001替羅非班使用81(50.0)19(38.0)2.208 0.137低白蛋白血癥74(45.7)26(52.0)0.613 0.434

3.Logistic回歸分析：結(jié)果顯示,年齡(OR =1.075,95% CI：1.034 ～1.117,P=0.001)及取栓次數(shù)(OR =1.877,95% CI：1.309 ～2.692,P=0.001)是AIS 患者行Solumbra 技術(shù)介入治療后發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素,詳見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析

4.各危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)取栓術(shù)后顱內(nèi)出血的診斷價(jià)值：結(jié)果顯示,年齡、取栓次數(shù)及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)取栓術(shù)后顱內(nèi)出血的曲線下面積(AUC)分別是0.700(95% CI：0.630 ～0.777,P= 0.001)、0.690(95% CI：0.600 ～0.781,P=0.001)及0.850(95% CI：0.790 ～0.899,P= 0.001), 其敏感度分別為 68.0%、 50.0%、86.0%,其特異性分別為65.0%、86.0%、70.6%;年齡、取栓次數(shù)的截?cái)嘀捣謩e是67.5 歲、2.5 次,詳見表3 及圖1。

圖1 年齡、取栓次數(shù)及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)Solumbra 技術(shù)取栓后顱內(nèi)出血的ROC 曲線

表3 受試者工作特征曲線(±s)

表3 受試者工作特征曲線(±s)

項(xiàng)目曲線下面積95% CI截?cái)嘀导s登指數(shù)敏感度(%)特異性(%)年齡(歲)0.700.630 ～0.77767.500.3368.065.0取栓次數(shù)0.690.600 ～0.7812.500.3650.086.0聯(lián)合指標(biāo)0.850.790 ～0.899-0.5786.070.6

5.影響入院NIHSS 評(píng)分的相關(guān)因素：Spearman相關(guān)分析結(jié)果表明,責(zé)任血管位置、術(shù)前合并低白蛋白血癥及高糖化血紅蛋白水平與患者入院高NIHSS評(píng)分顯著相關(guān)(P＜0.05,表4)。

表4 NIHSS 評(píng)分影響因素分析

討 論

本研究中,顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化組患者年齡更高、取栓次數(shù)更多、發(fā)病時(shí)間及手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),兩組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 但兩組患者在入院NIHSS 評(píng)分、術(shù)前靜脈溶栓史、替羅非班使用方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 本研究分析發(fā)現(xiàn),椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞、白蛋白≤30g/L、糖化血紅蛋白水平＞6%的患者與入院高NIHSS 評(píng)分具有顯著的相關(guān)性。

急性缺血性腦卒中血管內(nèi)介入取栓顱內(nèi)出血的發(fā)生率為8% ～48%,本研究顱內(nèi)出血的發(fā)生率為23.6%,與既往研究結(jié)果保持一致[2]。 出血轉(zhuǎn)化作為取栓術(shù)后的并發(fā)癥,在CT 影像學(xué)可以表現(xiàn)為點(diǎn)狀、斑片狀以及伴有占位效應(yīng)的灶狀、團(tuán)塊狀高密度的特點(diǎn)。 有研究表明,伴有占位效應(yīng)的實(shí)質(zhì)性腦出血能夠明顯影響AIS 患者的預(yù)后[3,5]。 值得關(guān)注的是術(shù)后血管通透性升高,造影劑外滲在CT 檢查中同樣表現(xiàn)為術(shù)區(qū)高密度,常用的鑒別方法是動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT或進(jìn)行高密度區(qū)域CT 值的測(cè)量。 顱內(nèi)局部高密度病灶CT 測(cè)量值＞90HU,24h 后復(fù)查提示高密度病灶未消失可排除造影劑外滲[9]。

血-腦脊液屏障(blood-brain barrier,BBB)的破壞被認(rèn)為是取栓術(shù)后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的重要原因。既往研究認(rèn)為,氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、動(dòng)脈硬化等多種機(jī)制參與缺血后顱內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的損傷[10,11]。 Soliataire 支架是一款自膨式支架,支架釋放后與血栓緊密結(jié)合,支架在血管內(nèi)的移動(dòng)不排除對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷,本研究中支架取栓操作＞2 次,被認(rèn)為是術(shù)后顱內(nèi)出血的高危因素,在其他研究中也得到驗(yàn)證[12,13]。

高齡人群由于動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高血壓等共病的存在,急性缺血性腦卒中的發(fā)生率也逐漸升高,對(duì)高齡AIS 患者的治療效果也在不斷研究。 既往很多研究雖然證實(shí)了支架取栓在血管開通中的有效性,但針對(duì)術(shù)后安全性的研究缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[14,15]。呂洋等[16]及陳燕等[17]研究了靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素,認(rèn)為高齡與顱內(nèi)出血的發(fā)生存在相關(guān)。且陳燕等[17]研究指出,年齡＞69 歲(OR = 2.470,95% CI：1.438 ～5.291,P＜0.05)是顱內(nèi)出血發(fā)生的危險(xiǎn)因素。 李珊珊等[18]發(fā)表的關(guān)于動(dòng)態(tài)動(dòng)脈僵硬指數(shù)(AASI)與老年AIS 患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)性分析認(rèn)為,年齡(OR =1.095,95% CI：1.031 ～1.163,P= 0.003)、入院NIHSS 評(píng)分(OR = 1.085,95% CI：1.018 ～1.156,P= 0.012)及AASI(OR =1.723,95% CI：1.166 ～2.544,P=0.006)是靜脈溶栓后顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。 本研究中,入院NIHSS評(píng)分、靜脈溶栓、術(shù)后24h 血壓變異性及發(fā)病至手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,多因素回歸分析顯示,年齡(OR = 1.075,95% CI：1.034 ～1.117,P=0.001)是術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素,與既往研究結(jié)果相符。 且ROC 曲線下面積為0.7,具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值(敏感度為68.0%,特異性為65.0%,截?cái)嘀禐?7.5 歲,95% CI：0.630 ～0.777)。 可能與高齡患者擁有共病、虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化等特征相關(guān)[8]。

本研究顯示,顱內(nèi)血管栓塞位置在組間分布比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 既往研究表明,后循環(huán)腦卒中發(fā)生率較低,病死率較高,其出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率更低[19]。 本研究以NIHSS 評(píng)分作為評(píng)價(jià)患者癥狀嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn),相關(guān)分析表明,NIHSS 評(píng)分在基底動(dòng)脈閉塞的患者中得分更高,結(jié)論與既往研究一致,可能與基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)腦干及小腦,患者常伴有意識(shí)不清、凝視、失語(yǔ)等突發(fā)癥狀有關(guān),因此會(huì)得到較高的NIHSS 分值。

綜上所述,急性缺血性腦卒中作為缺血性疾病,在發(fā)生出血轉(zhuǎn)化后,治療上也存在一定的矛盾。針對(duì)AIS 患者治療,若能辨別存在出血轉(zhuǎn)化的高危風(fēng)險(xiǎn)患者,并有效地予以預(yù)防措施,則為AIS 患者的個(gè)性化治療提供一定的參考。 本研究由于病例收集數(shù)量有限以及針對(duì)患者的生化檢驗(yàn)指標(biāo)未能做到動(dòng)態(tài)觀察,因此仍需開展進(jìn)一步研究來(lái)探索術(shù)后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素。年齡及術(shù)中多次支架取栓是AIS 患者Solumbra 取栓術(shù)后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的高危因素。