陳鵬,唐少珊,蘇夢(mèng)雪,徐碧瑩
(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科,沈陽 110004)
結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌感染引起的傳染性疾病,是全球十大死亡原因之一[1]。肺外結(jié)核約占結(jié)核病例的16%[1],肝結(jié)核作為肺外結(jié)核的一種,可見于50%~100%接受尸檢的結(jié)核患者中[2]。肝結(jié)核多為繼發(fā),可同時(shí)存在多種病理改變,缺乏典型的臨床表現(xiàn)與體征,易被誤診為惡性腫瘤。本文報(bào)道了2例誤診為肝轉(zhuǎn)移癌的肝結(jié)核病例的臨床資料,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),歸納其臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)。
病例1,女,72歲,2020年7月以“發(fā)熱5個(gè)月,發(fā)現(xiàn)肝占位性病變1月余”為主訴入院?;颊?個(gè)月前無明顯誘因發(fā)熱,1個(gè)月前于外院行CT檢查,提示肝內(nèi)多發(fā)占位性病變,考慮轉(zhuǎn)移癌可能性大。查體未見明顯異常。既往史:否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史。實(shí)驗(yàn)室檢查:癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)6.40 ng/L,纖維蛋白原含量4.2 g/L,血常規(guī)、肝功能、腎功能、糞便常規(guī)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、糖類抗原199-9(carbohydrate antigen 199-9,CA199-9)檢查結(jié)果均正常。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography,PET-CT)顯示:肝內(nèi)多發(fā)18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)高代謝灶,符合惡性病變表現(xiàn),不除外轉(zhuǎn)移癌,見圖1A?;啬c與結(jié)腸及其上方18F-FDG高代謝灶,炎癥及生理性攝取可能性大。肝門區(qū)、腸系膜、腹膜后、右側(cè)盆壁、髂血管旁及鎖骨上多發(fā)18F-FDG高代謝淋巴結(jié),不除外轉(zhuǎn)移癌或炎癥病變所致。為明確原發(fā)腫瘤,行纖維結(jié)腸鏡檢查,可見回盲部及升結(jié)腸多發(fā)白色瘢痕,管腔略變形,見多發(fā)潰瘍性病變,較大者約環(huán)管腔1/4周,表面白苔,周圍黏膜充血水腫,于較重處取組織病理活檢。病理回報(bào):黏膜炎癥,伴肉芽腫性病變,建議除外結(jié)核。平掃+增強(qiáng)肝臟核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)顯示:肝內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)結(jié)節(jié),較大者位于肝S3段,大小約1.5 cm×2.7 cm,動(dòng)脈相明顯環(huán)形強(qiáng)化,門脈相環(huán)形強(qiáng)化增強(qiáng),考慮肝轉(zhuǎn)移癌可能性大,見圖1B、1C、1D。常規(guī)超聲:肝左外葉S3段近肝表面隱約可見片狀不均質(zhì)灶,呈結(jié)節(jié)融合狀,大小約1.2 cm×1.0 cm,邊界欠清,形態(tài)欠規(guī)整。超聲造影:經(jīng)肘靜脈團(tuán)注SonoVue造影劑1.2 mL,病灶動(dòng)脈相整體呈等增強(qiáng),門脈相病灶內(nèi)造影劑開始減退,逐漸呈低增強(qiáng),范圍約2.0 cm×1.5 cm,見圖2。肝左外葉S3段異常血流灌注區(qū),性質(zhì)待定,建議穿刺活檢。行超聲引導(dǎo)下肝左外葉異?;芈晠^(qū)穿刺活檢,病理回報(bào)為“肉芽腫性病變,傾向結(jié)核”,見圖3。穿刺后結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)結(jié)果陽性,C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)10.20 mg/L。結(jié)核細(xì)菌抗體檢測(cè)結(jié)果陰性?;颊呶唇?jīng)治療后離院。于外院行異煙肼、利福平、乙胺丁醇藥物治療1個(gè)月后,體溫恢復(fù)正常。
圖1 病例1PET-CT及平掃+增強(qiáng)MRI圖像Fig.1 PET-CT,plain and contrast-enhanced MRI images of case 1
圖2 病例1常規(guī)超聲及超聲造影圖像Fig.2 Conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound images of case1
圖3 病例1肝腫物病理圖像 HE ×40Fig.3 Pathological image of the liver mass in case 1 HE ×40
病例2,女,56歲,2019年2月以“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變15 d”為主訴入院?;颊?018年8月于我院行診斷性刮宮術(shù)及腹腔鏡下全子宮雙側(cè)附件切除術(shù),病理回報(bào)子宮內(nèi)膜腺癌。2019年1月于我院行全腹增強(qiáng)CT,提示肝頂部稍低密度影,轉(zhuǎn)移癌可能性大,并出現(xiàn)右上腹間歇性隱痛,可自行緩解。查體未見明顯異常。既往史:否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、糞便常規(guī)、凝血功能、AFP、CEA、CA199檢查結(jié)果均正常。平掃+增強(qiáng)CT:肝頂部不規(guī)則形稍低密度灶,大小約4.1 cm×1.2 cm,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈相見邊緣強(qiáng)化,門脈相邊緣強(qiáng)化增強(qiáng),見圖4B、4C、4D。PET-CT:肝右葉膈頂部被膜下稍低密度灶,內(nèi)部18F-FDG代謝增高,見圖4A。常規(guī)超聲:肝右葉膈頂見片狀低回聲,呈結(jié)節(jié)融合狀,大小約4.4 cm×2.5 cm,邊界較清,形態(tài)欠規(guī)整。超聲造影:經(jīng)肘靜脈團(tuán)注SonoVue造影劑1.2 mL后,動(dòng)脈相病灶整體呈等增強(qiáng),34 s病灶內(nèi)造影劑開始減退,逐漸呈低增強(qiáng),考慮轉(zhuǎn)移癌,見圖5。平掃+增強(qiáng)肝臟MRI:肝頂部不規(guī)則長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)灶,范圍約4.1 cm×2.0 cm×1.5 cm。增強(qiáng)掃描邊緣可見強(qiáng)化,內(nèi)部無強(qiáng)化,見圖6。所有影像學(xué)檢查結(jié)果均提示轉(zhuǎn)移癌。全麻下行肝部分切除術(shù)。病理檢查光鏡下見大片干酪樣壞死,周邊見類上皮細(xì)胞及少許多核巨細(xì)胞。免疫熒光染色:抗酸分枝桿菌熒光染色陰性。病理診斷:肝肉芽腫樣病變,不除外結(jié)核,見圖7。術(shù)后結(jié)核抗體測(cè)定弱陽性,痰液結(jié)核細(xì)菌涂片檢查未找到抗酸桿菌。術(shù)后16 d離院??菇Y(jié)核藥物治療1年后復(fù)查全腹CT,提示肝部分切除術(shù)后改變,余所見同前,自行停藥。
圖4 病例2平掃+增強(qiáng)CT及PET-CT圖像Fig.4 Plain and contrast-enhanced CT and PET-CT images of case 2
圖5 病例2常規(guī)超聲及超聲造影圖像Fig.5 Conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound images of case 2
圖6 病例2平掃+增強(qiáng)MRI圖像Fig.6 Plain and contrast-enhanced MRI images of case 2
圖7 病例2術(shù)后病理圖像 HE×200Fig.7 Postoperative pathological images of case 2 HE×200
肝結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核或腸結(jié)核[3]。結(jié)核分枝桿菌感染肝臟主要通過肝動(dòng)脈及門靜脈,少數(shù)可通過淋巴系統(tǒng)或臨近病灶直接感染肝臟[4]。肝臟血運(yùn)豐富,含有大量具有強(qiáng)大吞噬及修復(fù)能力的單核吞噬細(xì)胞,同時(shí)膽汁可抑制結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng),且肝臟的低氧環(huán)境不利于結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)[5],因此,肝結(jié)核臨床上罕見。當(dāng)大量結(jié)核分枝桿菌入侵肝臟、機(jī)體免疫力低下、肝臟本身存在病變時(shí)易患肝結(jié)核[4]。肝結(jié)核的臨床表現(xiàn)及體征缺乏特異性,可表現(xiàn)為低熱、盜汗、右上腹痛、體質(zhì)量減輕、肝腫大、黃疸等,實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)貧血、血沉增快、肝功能輕度異常[6]??顾崛旧Y(jié)核分枝桿菌檢測(cè)、結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)、T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)檢測(cè)的陽性結(jié)果有助于證實(shí)診斷[7]。肝結(jié)核的治療方式多為藥物治療,也可行外科治療切除病灶。
肝結(jié)核的主要病理改變?yōu)槿庋磕[,處于不同階段時(shí)可表現(xiàn)為干酪樣壞死、液化壞死、纖維組織增生和鈣化,多種病理改變可同時(shí)存在。肝結(jié)核影像學(xué)檢查表現(xiàn)多樣,與其病理改變一致。肝結(jié)核在CT平掃中多為低密度病灶;病理改變?yōu)槿庋磕[時(shí),CT增強(qiáng)病灶動(dòng)脈期無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化,靜脈期輕度強(qiáng)化,肉芽腫形成早期,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致周圍肝組織充血、水腫,CT增強(qiáng)常見病灶周圍的“暈狀”強(qiáng)化;發(fā)生干酪樣或液化壞死時(shí),CT增強(qiáng)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化或無強(qiáng)化,同時(shí)可伴有附近肝實(shí)質(zhì)的異常灌注[5]。在MRI檢查中,肉芽腫早期T1呈低信號(hào),T2呈高信號(hào);纖維化期T1呈低信號(hào),T2呈低信號(hào),增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化或不強(qiáng)化[8]。二維超聲表現(xiàn)為多樣化,呈高回聲、低回聲、混合回聲、無回聲、伴有聲影的強(qiáng)回聲。在未發(fā)生干酪樣或液化壞死的肉芽腫早期,超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈相的增強(qiáng)及延遲相的緩慢減退;當(dāng)出現(xiàn)干酪樣或液化壞死時(shí),壞死區(qū)始終無增強(qiáng),病灶周邊炎癥細(xì)胞或纖維組織增生,動(dòng)脈期或門脈期表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀高增強(qiáng)[9]。肝結(jié)核在PET-CT顯像中的表現(xiàn)與肝惡性腫瘤相似,也可有18F-FDG的攝?。?0]。
肝結(jié)核尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn),原發(fā)性肝結(jié)核指肝臟感染結(jié)核桿菌的同時(shí)不伴有肝外結(jié)核,占所有結(jié)核病例的不足1%[10]。REED等[11]將肝結(jié)核分類為血行播散繼發(fā)型肝結(jié)核、原發(fā)性粟粒型肝結(jié)核、原發(fā)性肝結(jié)核瘤或結(jié)核性肝膿腫。病例1影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)多發(fā)占位性病變,穿刺活檢病理回報(bào)為肝結(jié)核,T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)結(jié)果陽性,抗結(jié)核治療有效,同時(shí)存在腸結(jié)核,該病例屬于血行播散繼發(fā)型結(jié)核。病例2影像學(xué)檢查提示肝占位性病變,未發(fā)現(xiàn)肝外結(jié)核,病理診斷為肝結(jié)核,結(jié)核抗體檢測(cè)弱陽性,該病例屬于原發(fā)性肝結(jié)核瘤。2例患者誤診為肝轉(zhuǎn)移癌可能原因如下:(1)臨床表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不典型:病例1除不明原因發(fā)熱外無其他陽性體征,實(shí)驗(yàn)室檢查僅CEA升高;病例2右上腹間歇性隱痛、輕度壓痛,皮膚黏膜黃染,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均正常;(2)肝內(nèi)存在多發(fā)病灶或曾有惡性腫瘤史,影像學(xué)檢查不能除外惡性腫瘤;(3)肝結(jié)核罕見,臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。
綜上所述,肝結(jié)核臨床表現(xiàn)與體征不典型,當(dāng)既往有結(jié)核病史,存在肝外結(jié)核病灶,出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、右上腹痛、食欲下降、體質(zhì)量減輕、黃疸,提示肝結(jié)核可能;影像學(xué)檢查表現(xiàn)多樣,與肝結(jié)核病理改變相一致,其中超聲造影可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶血流灌注特點(diǎn),為判斷肝結(jié)核的病理階段提供依據(jù);肉芽腫伴干酪樣、液化壞死在所對(duì)應(yīng)的病灶周邊環(huán)狀增強(qiáng),伴中心壞死區(qū)無增強(qiáng),或?yàn)槠涞湫统曉煊氨憩F(xiàn)。但穿刺活檢仍為診斷肝結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。