城鄉(xiāng)居民大病保險十年：政策演進(jìn)、現(xiàn)狀剖析及規(guī)范完善

文/馮鵬程

基本醫(yī)?！氨；尽钡哪繕?biāo)已經(jīng)實現(xiàn)，應(yīng)實現(xiàn)重心調(diào)整和資源傾斜，完善大病保障。

城鄉(xiāng)居民大病保險制度自2012年8月24日下文實施，截至目前進(jìn)入第十個年頭，已經(jīng)成為中國特色醫(yī)療保險體系的重要組成部分。這一制度實施以來，對于減輕患者大額醫(yī)療費用起到了非常重要的作用，但也存在難以保本微利等問題。本文分析大病保險的政策演進(jìn)，開展現(xiàn)狀剖析，并對未來發(fā)展提出規(guī)范完善建議。

城鄉(xiāng)居民大病保險的發(fā)展歷程

我國大病保險制度從地方試點到全面推開，逐步擴(kuò)大覆蓋人群，可分為3個階段。

第一階段：2012年8月至2015年7月，試點推廣階段

2012年8月，國家發(fā)展改革委等6個部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，實施大病保險制度，明確大病保險是基本醫(yī)保的拓展和延伸，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排。這標(biāo)志著我國醫(yī)療保障體系建設(shè)從“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”問題邁出關(guān)鍵一步。大病保險制度的性質(zhì)仍然屬于基本醫(yī)保范疇，通過購買商業(yè)服務(wù)實現(xiàn)公共目標(biāo)，是政府公共服務(wù)領(lǐng)域的一次重大機(jī)制創(chuàng)新，是完善醫(yī)保制度“建機(jī)制”的開始，成為醫(yī)療保障制度從擴(kuò)大覆蓋面向提高效率轉(zhuǎn)變的重大標(biāo)志之一。

2013年3月，原中國保監(jiān)會公布大病保險經(jīng)營資質(zhì)名單，共有34家保險公司獲得經(jīng)營資質(zhì)（17家人身險公司，17家財產(chǎn)險公司）。此外，還指導(dǎo)保險行業(yè)協(xié)會下發(fā)了“城鄉(xiāng)居民大病團(tuán)體醫(yī)療保險示范條款（A、B型）”。

截至2015年7月，大病保險試點相關(guān)工作已在全國31個省份展開，其中16個省份全面推開，覆蓋人口超過7億人。試點中，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保支付的基礎(chǔ)上提高了10%～15%，大大緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的問題。

2015年7月22日，國務(wù)院會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險。李克強(qiáng)總理在會上提出“將社會保障的一部分資金用來購買商業(yè)保險，放大倍數(shù)優(yōu)勢，這是我們在醫(yī)改上探索出的一條富有特色、卓有成效的新路徑”“社會保障與商業(yè)保險相結(jié)合，是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新”。

第二階段：2015年8月至2020年2月，全面實施階段

2015年8月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，標(biāo)志著大病保險制度在全國范圍內(nèi)全面推開?！兑庖姟穼Υ蟛”ｋU的基本原則和目標(biāo)、完善大病保險籌資機(jī)制、提高大病保險的保障水平、加強(qiáng)醫(yī)療保障各項制度的銜接、規(guī)范大病保險承辦服務(wù)、嚴(yán)格監(jiān)督管理、強(qiáng)化組織實施等方面作出了安排部署。

2016—2019年，政府工作中連續(xù)對城鄉(xiāng)大病保險的發(fā)展推廣和功能作用予以明確，特別強(qiáng)調(diào)政府加大投入，讓更多大病患者減輕負(fù)擔(dān)。2018年和2019年，分別明確當(dāng)年居民醫(yī)保人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)一半用于提高大病籌資標(biāo)準(zhǔn)。

2018年，李克強(qiáng)總理在全國兩會期間答記者問時強(qiáng)調(diào)“運用大病保險等多種制度，不讓一個人患大病，全家都倒下”。2019年在答記者問時提出，“看病確實是重要的民生問題，尤其大病是民生的痛點?？床≠F看病難的問題，在我們國家的確存在。這幾年來，我們經(jīng)過努力，不僅建立了向全民提供基本醫(yī)療保障的制度，而且在此基礎(chǔ)上，由政府和居民共擔(dān)，購買大病保險，建立了大病保險的機(jī)制，這是可以緩解大病患者特別是困難群眾負(fù)擔(dān)的一個重要舉措，在世界上也應(yīng)該是一個創(chuàng)舉”。

各地基本醫(yī)保經(jīng)辦力量嚴(yán)重不足，保險公司的介入，通過大病保險“合署辦公”形式，為基本醫(yī)保經(jīng)辦人力進(jìn)行較大的補充。

2020年1月，中國銀保監(jiān)會等13部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》，其中提出，完善商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險運行及監(jiān)管機(jī)制，提升服務(wù)水平，積極參與醫(yī)保控費，推動減少“因病致貧、因病返貧”。

第三階段：2020年2月至今，規(guī)范完善階段

2020年2月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》頒布，提出強(qiáng)化基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險。

2021年5月，銀保監(jiān)會下發(fā)《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》，提出構(gòu)建起一個覆蓋大病保險承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系（即事前的經(jīng)營條件管理，事中的投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范、財務(wù)管理、清算管理、風(fēng)險調(diào)節(jié)管理，事后的市場退出管理），以進(jìn)一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險市場秩序，保護(hù)參保群眾的合法權(quán)益，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)健康開展。

2021年8月，國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》對外發(fā)布，將城鄉(xiāng)居民大病保險納入補充醫(yī)療保險制度范疇，定位是對居民醫(yī)保參保患者發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障。同時，明確基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍支付。補充醫(yī)療保險（含城鄉(xiāng)大病保險）、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費用范圍執(zhí)行。

大病保險制度的意義、試點成效及存在問題

大病保險的制度意義

第一，從制度設(shè)計來看，實現(xiàn)“基本普惠+大病特惠”創(chuàng)新思路。我國基本醫(yī)?！氨；尽钡哪繕?biāo)已經(jīng)實現(xiàn)，應(yīng)實現(xiàn)重心調(diào)整和資源傾斜，完善大病保障。大病保險從制度設(shè)計上，改變了基本醫(yī)保普惠式的保障，而是根據(jù)高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)對大病患者傾斜性“特惠”政策，使更多的醫(yī)保資源向醫(yī)療費用較多的參保人傾斜。

第二，從行業(yè)作用來看，履行“公共服務(wù)+社會管理”的全新使命。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營大病保險，改進(jìn)了政府提供公共服務(wù)方式，轉(zhuǎn)變了政府職能。引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險，建立“管辦分離”的運行機(jī)制，是醫(yī)改“建機(jī)制”的重大創(chuàng)新。大病保險業(yè)務(wù)是民生工程，關(guān)系到城鄉(xiāng)居民的健康福祉，對行業(yè)履行社會管理功能具有重要意義。同時，大病保險將經(jīng)辦管理費內(nèi)含在基金中，改為以往經(jīng)辦購買服務(wù)費來自財政資金的傳統(tǒng)做法，對保險業(yè)介入長期護(hù)理保險等制度提供了借鑒。近年來，保險業(yè)全面參與長期護(hù)理保險、惠民保等業(yè)務(wù)，與大病保險全面介入各地醫(yī)保有密切關(guān)系。

第三，從經(jīng)營管理來看，要求“風(fēng)險管控+優(yōu)質(zhì)服務(wù)”實踐挑戰(zhàn)。只有把風(fēng)險管控、優(yōu)質(zhì)服務(wù)做到位，放大資金使用效應(yīng)，體現(xiàn)行業(yè)的經(jīng)辦效率，才能體現(xiàn)行業(yè)承辦的優(yōu)勢。2021年6月，銀保監(jiān)會召開新聞發(fā)布會，人身保險監(jiān)管部主任陳映東提出，鼓勵保險公司以承辦大病保險為抓手，積極參與醫(yī)療費用管控、支付方式改革等，服務(wù)好健康中國建設(shè)。

大病保險制度的成效

第一，形成醫(yī)療保障“合力”。截至2021年底，18家保險公司在全國31個?。▍^(qū)、市）開展了大病保險業(yè)務(wù)，覆蓋了12.2億城鄉(xiāng)居民（包含部分城鎮(zhèn)職工）。大病保險制度實施九年來，累計賠付超過6000萬人，全國大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上平均提升了10～15個百分點，最高報銷金額111.6萬元，有效緩解了城鄉(xiāng)居民“因病致貧”“因病返貧”問題。其中針對建檔立卡貧困人口，絕大多數(shù)的大病保險項目采取了傾斜性賠付，包括降低起付線、放寬報銷范圍、提高報銷水平等，有效減輕了貧困人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)作出了貢獻(xiàn)。

第二，激活醫(yī)保經(jīng)辦“活力”。由政府為全體居民提供基本醫(yī)療保障，重在保障社會公平。通過引進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開展大病保險，充分調(diào)動發(fā)揮保險業(yè)在精算技術(shù)、風(fēng)險管控等方面的經(jīng)驗和優(yōu)勢，為提高大病保險的醫(yī)療保障水平和服務(wù)質(zhì)量貢獻(xiàn)力量，重在實現(xiàn)效率。各地基本醫(yī)保經(jīng)辦力量嚴(yán)重不足，保險公司的介入，通過大病保險“合署辦公”形式，為基本醫(yī)保經(jīng)辦人力進(jìn)行較大的補充，同時，大病保險促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦制度的內(nèi)生改革，激活醫(yī)保經(jīng)辦活力。

第三，促進(jìn)商保承辦“動力”。商業(yè)健康保險部分承擔(dān)大病保險風(fēng)險的財務(wù)安排及“優(yōu)勝劣汰”的競爭機(jī)制，使其有更大的動力，充分利用市場化機(jī)制整合社會資源，不斷提升自身的專業(yè)水平，打造大病保險的風(fēng)險管控和優(yōu)質(zhì)服務(wù)能力，不斷提高保障水平。

大病保險制度存在的問題

第一，未能實現(xiàn)“保本微利”。從目前看，大病保險尚未解決盈利問題。根據(jù)南開大學(xué)朱銘來教授的研究，2014、2015、2016年和2018年（2017年保險公司大病效益數(shù)據(jù)缺失），從全國各承保公司歷年合計承保利潤來看，每年均為虧損。其中，經(jīng)營利潤是承保利潤加上保險分?jǐn)偟耐顿Y收益，可以體現(xiàn)各承保公司的大病保險最終收益情況。

在實踐中，政府對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)管理費與盈利額打包核算，一般為2%～5%左右。超出業(yè)務(wù)管理費和盈利額限額之上的超額結(jié)余需要返還，且返還辦法以全額返還為主。而政策性虧損補償則由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與政府按一定比例分?jǐn)偅?jīng)營性虧損一般要求全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)營性虧損與政策性虧損難以區(qū)分，甚至無法區(qū)分。將大病“雙向”的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制變成了“單向”調(diào)節(jié)，盈余返還與虧損補償不對等，保險公司經(jīng)營存在較大的風(fēng)險敞口（這也是大病保險持續(xù)虧損最重要的原因）。大病保險一般無法在不同年份間實現(xiàn)縱向的盈虧調(diào)劑，制度的風(fēng)險調(diào)節(jié)能力和抗風(fēng)險能力都受到限制，風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制尚待完善。同時，一些地方在大病保險招標(biāo)時片面強(qiáng)調(diào)“價格低、保障高”。

第二，缺少激勵約束機(jī)制和績效評價機(jī)制。在醫(yī)保數(shù)據(jù)適當(dāng)開放共享、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡查、智能監(jiān)控等方面，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)授權(quán)不足。同時，缺少對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的激勵約束機(jī)制和績效評價機(jī)制，比如盈利全額結(jié)余返還的制度設(shè)計，難以激勵保險公司控費動力。

第三，競爭機(jī)制不明顯，甚至出現(xiàn)固化格局。目前大病保險由政府招標(biāo)，每個周期一般為3年。這種模式下，由于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開展大病有前期投入，合作方變更會帶來系統(tǒng)對接、服務(wù)人員等轉(zhuǎn)移。因此，重新招標(biāo)后選擇原承保公司較多，出現(xiàn)固化格局。而且，在招標(biāo)條件中，過多設(shè)置償付能力、網(wǎng)點機(jī)構(gòu)、價格等條件，使一些具備較強(qiáng)專業(yè)能力的公司難以入圍。

表1 2014—2018年全國城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)營情況

大病保險近期規(guī)范完善和長期改革建議

近期規(guī)范建議

重點是完善大病保險的保本微利問題。建議將大病“單向”的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制變成“雙向”調(diào)節(jié)，使盈余返還與虧損補償相對對稱，風(fēng)險敞口相當(dāng)（前期要做好大病的精算定價，充分考慮醫(yī)療費用上漲等情況。同時，在大病保險招標(biāo)時不唯低價中標(biāo)）。

比如，改革后，大病保險業(yè)務(wù)分別為管理費（3%，經(jīng)辦成本）與盈利率（3%，承辦效率），當(dāng)大病保險賠付率[賠款/（保費-管理費）]低于97%時，允許保險公司可分配其中的20%（這種設(shè)計使保險公司有動力開展風(fēng)險控費）。賠付率100%～103%時，由保險公司承擔(dān)虧損（與盈利率對稱），但賠付率高于103%時，保險公司承擔(dān)超賠的20%。

同時，考慮到我國醫(yī)保尚未完全定型，不同年份間醫(yī)療費用上漲差別較大，影響大病保險經(jīng)營波動性，因此，建議大病保險可在不同年份間實現(xiàn)縱向的盈虧調(diào)劑。

圖1 我國多層次醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀

長期改革建議

目前，我國多層次醫(yī)療保障體系中，存在大病保險、普惠補充醫(yī)保、百萬醫(yī)療、稅優(yōu)健康險、企業(yè)補充等比較碎片化的業(yè)務(wù)模塊，部分客戶可能同時存在多個健康險產(chǎn)品，這與其補償?shù)奶匦允怯袥_突的，也不利于保護(hù)客戶利益。從國際經(jīng)驗來看，商保滿足客戶多元化、多樣化保障需求，客戶應(yīng)根據(jù)其收入等情況，選擇適合自己的產(chǎn)品。目前，絕大部分客戶選擇普惠補充醫(yī)保、百萬醫(yī)療等產(chǎn)品，其實對部分高收入客戶的保障是不足的。

（1）制度設(shè)計

一是“強(qiáng)制參?！迸c“經(jīng)辦競爭”的有機(jī)結(jié)合。由政府牽頭建立大病保險交易平臺，引進(jìn)具有資質(zhì)的保險公司，強(qiáng)制居民參保，提供對保險公司選擇機(jī)制（簽約期至少一年，保留定期轉(zhuǎn)換商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)力）。

二是“選繳保障”與“風(fēng)險均衡”的有機(jī)結(jié)合。實現(xiàn)大病保險的選繳保障。同時，根據(jù)保險公司承保人群的風(fēng)險，實現(xiàn)風(fēng)險均衡機(jī)制。在理想狀況下，經(jīng)過風(fēng)險調(diào)劑后，保險公司績效差異體現(xiàn)的不是風(fēng)險選擇能力，而是風(fēng)險管控能力。

三是“市場談判”與“管理式醫(yī)療”的有機(jī)結(jié)合。保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供方基于市場機(jī)制談判和簽約。商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參?？蛻襞c醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行團(tuán)購談判，推進(jìn)中國“管理式醫(yī)療”，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下優(yōu)化醫(yī)療資源使用，控制醫(yī)療費用不合理增長。

四是“公共治理”與“信息披露”的有機(jī)結(jié)合。建立健全衡量醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的指標(biāo)體系、醫(yī)療衛(wèi)生信息披露制度，引導(dǎo)民眾對商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行選擇。

（2）試點設(shè)想

一是在試點項目選擇上，可以先將城鄉(xiāng)居民大病保險納入試點。在取得試點成效的基礎(chǔ)上，再逐步擴(kuò)大至城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助。

二在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇上，在運作初期，可通過市場招標(biāo)選擇5家左右資本實力和償付能力較強(qiáng)、具有豐富健康保險經(jīng)營經(jīng)驗、風(fēng)險管控較強(qiáng)的保險公司。

三是在標(biāo)準(zhǔn)保障包上，將現(xiàn)有的大病保險責(zé)任納入，可提供補充保障（個人另行付費），允許通過家屬職工醫(yī)保個人賬戶余額購買。鼓勵保險公司以報銷政策杠桿建立分級診療的家庭醫(yī)生“守門人”制度，甚至有限網(wǎng)絡(luò)、個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)輕的HMO模式。鼓勵保險公司開展疾病管理、慢病管理、本地就醫(yī)指導(dǎo)、異地轉(zhuǎn)診服務(wù)等差異化服務(wù)，以吸引客戶參保，并優(yōu)化醫(yī)療資源使用。

四是在風(fēng)險平衡機(jī)制上，借鑒美國、德國、荷蘭等國家經(jīng)驗，可先建立一個過渡期再保險計劃，在風(fēng)險平衡機(jī)制不夠完善的情況下實現(xiàn)結(jié)余返還和政策性虧損回補。