孕期發(fā)現(xiàn)“丙肝”如何正確防治

趙川

《丙型肝炎防治指南》（2019年版）指出，妊娠期丙型肝炎病毒（HCV）母嬰傳播危險性約為2%;孕婦有HCV病毒血癥時，約存在4%～7%的母嬰傳播概率。孕婦高病毒負(fù)荷、分娩過程中母血遭受病毒污染、早期胎兒缺氧，都會加大HCV垂直傳播的危險。大部分孕婦在HCV感染之后沒有癥狀，或并發(fā)非特異性癥狀（如厭食、疲勞等），感染難以被人發(fā)現(xiàn)，往往是在產(chǎn)檢時才被發(fā)現(xiàn)。而妊娠期女性抗HCV陽性率在0.08%～0.50%。丙肝母嬰傳播仍然是一條主要渠道，HCV病毒不僅會感染胎兒，也可能給胎兒帶來其他不良影響。那么，孕婦在感染HCV之后會有怎樣的危害，又該如何處理呢？

孕婦HCV感染的危害

1.病毒或會感染胎兒。雖然母嬰之間丙型肝炎的傳播概率不高，但因為當(dāng)前尚無疫苗可阻隔丙型肝炎的傳播，所以難以阻擋孕婦將丙型肝炎傳染至胎兒。孕婦感染HCV愈嚴(yán)重，就愈容易造成HCV在母嬰之間的傳播。胎盤早破、羊膜穿刺、會陰撕裂等，都會加大新生兒HCV感染的風(fēng)險。此外，有關(guān)研究指出，即使產(chǎn)婦乳汁里存在HCV病毒，但由于病毒數(shù)量不多，新生兒到受到感染的風(fēng)險極小，是可以考慮母乳喂養(yǎng)的。但患有丙肝的母親如果乳頭有破潰，或者是寶寶有口腔潰瘍或破損時，感染的風(fēng)險可能會增大，此時應(yīng)考慮暫停哺乳。

2.或會影響孕婦健康。有關(guān)研究認(rèn)為，孕婦感染丙型肝炎后，加大了膽汁淤積和妊娠期糖尿病的發(fā)病概率。對大部分孕婦來說，懷孕對急性或慢性丙型肝炎的疾病進展并無影響。然而感染了丙型肝炎的孕婦有免疫抑制問題，造成HCV復(fù)制活躍。在妊娠兩三個月時，孕婦體內(nèi)的病毒載量可能會上升，相應(yīng)地，ALT水平可能會下降。妊娠階段，孕婦因為要向胎兒提供營養(yǎng)而增加了肝臟負(fù)擔(dān)，若此時HCV感染，孕婦肝臟受損嚴(yán)重，會加劇肝臟受損狀況，嚴(yán)重時導(dǎo)致肝功能衰竭，威脅人身安全。

孕婦HCV感染的用藥禁忌

目前HCV的主要治療方案是選擇直接抗病毒藥物（DAA），但DAA不推薦在妊娠期間使用。另外也有部分人群選擇含有聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林的方案。但這一療法存在不少副作用，其中聚乙二醇化干擾素是FDA向孕婦推薦的C類藥品（也就是經(jīng)過動物實驗證明對胎兒存在副作用，還沒有人體實驗報告，在必要時可以使用），利巴韋林是X類藥品（即已經(jīng)過臨床試s驗證明對胎兒存在副作用，絕對禁止使用）。在動物實驗中，劑量極小的利巴韋林就有致畸作用，所以限制孕婦采取干擾素結(jié)合利巴韋林治療。

此外，由于母乳喂養(yǎng)，孕婦在產(chǎn)后也不宜接受抗病毒治療。即使未采取母乳喂養(yǎng)，因為聚乙二醇化干擾素對精神方面有不良反應(yīng)，會增加產(chǎn)后抑郁發(fā)生率，也不建議使用。所以，眼下尚無針對HCV孕婦的垂直傳播預(yù)防和抗病毒療法相關(guān)指南推薦。

嬰兒HCV感染的評估

新生兒于出生之后2個月及6個月時分別檢測一次HCV-RNA。若兩次檢測結(jié)果都是陽性，即可確診是HCV感染，要持續(xù)給予觀察隨訪，而檢測結(jié)果是陰性時，可在其出生后12個月時進行抗HCV檢測，如果是陽性，則于出生后18個月時重新檢測1次。

降低母嬰傳播的方法

1.妊娠之前。若查出感染了HCV，且HCV-RNA為陽性，就要第一時間加以治療，治療方案為索非布韋結(jié)合達卡他韋。治療階段要注意避孕，完成治療24周后方可懷孕。

2.妊娠階段。丙肝感染對妊娠過程沒有顯著的副作用，如導(dǎo)致妊娠女性早產(chǎn)或加大胎兒先天異常、低出生體重兒、產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生概率等。妊娠階段應(yīng)緊密監(jiān)測肝功能，發(fā)現(xiàn)妊娠女性肝功能異常時，要適當(dāng)采取護肝和其他藥物治療。切勿使用利巴韋林及干擾素。

3.分娩方式和母乳喂養(yǎng)。目前，業(yè)界都不認(rèn)為采取陰道分娩及母乳喂養(yǎng)會增加HCV垂直傳播風(fēng)險，所以，無須為了預(yù)防HCV的母嬰傳播而刻意選取剖宮產(chǎn)的分娩方式。對HCV-RNA檢測結(jié)果為陽性的妊娠女性，要盡可能地防止羊膜腔穿刺，盡可能地減少分娩時間，確保胎盤完整，降低新生兒在母血中的暴露機會，進而減少母嬰垂直傳播的概率。