兒童活體肝移植鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ降臉?gòu)建及實施

雷雪雪，李京，于穎

肝移植是兒童終末期肝病的治療選擇，較之成人，患兒存在生長發(fā)育遲緩、術(shù)后感染風(fēng)險高、排斥反應(yīng)發(fā)生率高等諸多挑戰(zhàn)[1]。肝移植患兒從術(shù)前準(zhǔn)備到出院隨訪，需要在多個科室間周轉(zhuǎn)，患兒不同階段的病情變化、護(hù)理措施及效果評價等信息無法被相關(guān)科室獲取，同時科室間缺乏患兒病情交接的有效監(jiān)督手段，存在無人負(fù)責(zé)的“責(zé)任真空區(qū)”，存在安全隱患。鏈?zhǔn)焦芾硎侵敢砸粋€個環(huán)節(jié)為管理對象, 以保持每個環(huán)節(jié)的有效性和連續(xù)性為管理目的的管理活動[2-3]。我院肝膽胰外科的移植中心自2021年5月創(chuàng)建了兒童活體肝移植鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ?，突出對兒童移植管理的連續(xù)性、多科室協(xié)同合作的管理，建立相互關(guān)聯(lián)、相關(guān)監(jiān)督、相關(guān)回訪的運行機制，用于30例兒童活體肝移植患兒，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取歷史對照研究，選取移植中心2020年3月至2021年3月行原位肝移植術(shù)的患兒28例為對照組，2021年5月至2022年2月行原位肝移植術(shù)的患兒30例為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)病為先天性膽道閉鎖接受兒童活體肝移植；②患兒父母具有正常的溝通及交流能力，并獲取其知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：同期聯(lián)合其他臟器移植(如腎移植、肺移植等)，并存慢性疾病、反復(fù)感染者。

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組 采取肝移植患兒常規(guī)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士自患兒入院至移植中心即為其評估，以時間軸為基線為患兒提供圍術(shù)期護(hù)理，患兒家屬照護(hù)期由責(zé)任護(hù)士對患兒照護(hù)者進(jìn)行用藥及消毒方法指導(dǎo)；出院前為移植患兒照護(hù)者進(jìn)行出院宣教，包括講解術(shù)后患兒各階段喂養(yǎng)方法及營養(yǎng)劑添加，術(shù)后免疫抑制劑的用藥方法及注意事項，告知患兒門診隨訪的相關(guān)事宜，并發(fā)放隨訪門診手冊及肝移植出院健康教育告知書，護(hù)士協(xié)助患兒照護(hù)者辦理出院手續(xù)。

1.2.2干預(yù)組

在對照組基礎(chǔ)上實施兒童活體肝移植鏈?zhǔn)焦芾恚唧w如下。

1.2.2.1組建鏈?zhǔn)焦芾韴F(tuán)隊 組建大小循環(huán)鏈?zhǔn)焦芾韴F(tuán)隊，大循環(huán)鏈建立以兒童消化科、肝移植中心、手術(shù)室護(hù)理平臺為基礎(chǔ)的多學(xué)科合作(MDT)鏈?zhǔn)焦芾韴F(tuán)隊，設(shè)立MDT團(tuán)隊組長、副組長各1名，負(fù)責(zé)組織科室間護(hù)理會診，監(jiān)督MDT團(tuán)隊成員的工作質(zhì)量；每個科室設(shè)立聯(lián)絡(luò)員、核心成員各2名，負(fù)責(zé)科室間訪視前移與回訪，各環(huán)節(jié)聯(lián)系，跨科交接滿意度調(diào)查及反饋護(hù)理問題。小循環(huán)鏈設(shè)立3名鏈?zhǔn)焦芾斫M長，核心成員6名及1名專職隨訪護(hù)士，移植護(hù)理工作經(jīng)驗均在7年以上，具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力與教學(xué)能力。建立鏈?zhǔn)綀F(tuán)隊微信群，由專人維護(hù)，推送學(xué)習(xí)材料及特殊患兒照護(hù)中的注意事項。

1.2.2.2制訂鏈?zhǔn)焦芾砹鞒?由MDT團(tuán)隊科室聯(lián)絡(luò)員及核心成員根據(jù)既往工作經(jīng)驗重新梳理流程，共同梳理科室間及科室內(nèi)交接存在的問題與安全隱患，科室間問題主要有：①應(yīng)用全院科室間統(tǒng)一交接轉(zhuǎn)運單，缺乏患兒專科內(nèi)容特殊病情的交接，對患兒的病情掌握科室間缺乏連續(xù)性，導(dǎo)致患兒信息零散不全面。②術(shù)前1～2 d患兒轉(zhuǎn)入移植中心后移植護(hù)士評估疫苗接種情況及高風(fēng)險因素，錯失補救時間。③肝移植護(hù)士對于疑難復(fù)雜病情患兒因?qū)I(yè)知識領(lǐng)域局限，缺乏良好溝通交流，未制訂特殊個案護(hù)理方案。④沒有充分重視圍術(shù)期患兒的皮膚保護(hù)及疼痛管理?？剖覂?nèi)主要問題是患兒圍術(shù)期不同時間段責(zé)任護(hù)士間、患兒照護(hù)者及隨訪護(hù)士間存在患兒信息缺失，并且缺乏有效的監(jiān)督核查。繼而MDT團(tuán)隊結(jié)合兒童活體肝移植護(hù)理工作需求，建立大循環(huán)(科室間關(guān)聯(lián)管理)與小循環(huán)(科室內(nèi)各時期管理)鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ?，形成大小閉環(huán)式管理：①大循環(huán)是指患兒圍術(shù)期所經(jīng)歷的轉(zhuǎn)接科室的縱向管理，跨科交接外循環(huán)鏈條(兒童消化科-肝移植中心-手術(shù)室-肝移植中心)團(tuán)隊之間互相溝通，一環(huán)扣一環(huán)，及時補位，做好接力；②小循環(huán)是指患兒術(shù)后至隨訪期間的橫向管理，內(nèi)循環(huán)為科室內(nèi)各時期(重癥監(jiān)護(hù)期-患兒父母照護(hù)期-出院-隨訪期)的護(hù)理管理與交接，動態(tài)管理，層層落實。見圖1。

1.2.2.3鏈?zhǔn)焦芾韴F(tuán)隊標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn) 為打破?？频谋趬荆瑢崿F(xiàn)上下游科室護(hù)理人員關(guān)于兒童移植鏈?zhǔn)焦芾硗|(zhì)化培訓(xùn)，鏈?zhǔn)焦芾碡?zé)任組長制訂團(tuán)隊成員鏈?zhǔn)焦芾碚n程，共培訓(xùn)6次，每次1學(xué)時，課程內(nèi)容包括：①鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ降膽?yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展；②兒童營養(yǎng)發(fā)育監(jiān)測及評估量表的使用；③肝移植手術(shù)對兒童疫苗接種的影響；④患兒術(shù)中壓瘡預(yù)防及疼痛管理；⑤肝移植患兒術(shù)前術(shù)后交接規(guī)范；⑥鏈?zhǔn)焦芾砀鳝h(huán)節(jié)中的實施細(xì)節(jié)與觀察要點。培訓(xùn)結(jié)束后對團(tuán)隊成員的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行考核。

圖1 兒童活體肝移植鏈?zhǔn)焦芾砹鞒?/p>

1.2.2.4大循環(huán)實踐 ①及早落實移植患兒父母疫苗接種教育，自患兒入住小兒消化科后，移植中心聯(lián)絡(luò)員即向患兒父母進(jìn)行疫苗接種教育，要求患兒術(shù)前2周完成常規(guī)疫苗接種，因術(shù)前2周內(nèi)接種疫苗會激活免疫系統(tǒng)導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增高。②實施科室間訪視前移與回訪，移植中心聯(lián)絡(luò)員術(shù)前到小兒消化科訪視評估患兒及家屬情況，確定移植前護(hù)理評估要素；手術(shù)室聯(lián)絡(luò)員術(shù)前查閱病歷，訪談患兒父母，評估患兒皮膚情況、營養(yǎng)篩查、管路情況及配合程度，篩查高危風(fēng)險因素；小兒消化科護(hù)士于患兒術(shù)后到移植中心回訪，給予兒科專業(yè)知識協(xié)同指導(dǎo)。③針對疑難復(fù)雜案例組織MDT團(tuán)隊會診，討論各環(huán)節(jié)高風(fēng)險因素，制訂護(hù)理措施。④MDT團(tuán)隊共同制訂皮膚保護(hù)鏈?zhǔn)焦芾矸桨?，術(shù)前結(jié)合患兒血清白蛋白值，并進(jìn)行Braden Q評分，依據(jù)評估風(fēng)險等級給予針對性壓力性損傷預(yù)防措施，使用硅膠墊協(xié)助體位擺放，聚氨酯凝膠頭圈或軟墊保護(hù)患兒頭面部皮膚，醫(yī)療器械下使用預(yù)防性敷料預(yù)防壓力性損傷；復(fù)溫措施預(yù)防無肝期低體溫，術(shù)后規(guī)范交接。⑤兒童活體肝移植圍術(shù)期鎮(zhèn)痛鏈?zhǔn)焦芾恚琈DT團(tuán)隊共同制訂創(chuàng)傷性疼痛評估記錄表及階梯性鎮(zhèn)痛方案，采用疼痛行為評估量表(FLACC)對患兒疼痛進(jìn)行評分，包括面部表情、腿、活動、哭、安慰5個方面，每項0～2分，總分0～10分。術(shù)前病區(qū)護(hù)士在患兒進(jìn)入手術(shù)室前記錄患兒信息、疼痛程度及術(shù)前疼痛干預(yù)情況，術(shù)中手術(shù)室護(hù)士查看患兒疼痛曲線并記錄術(shù)中鎮(zhèn)痛方案及用藥情況，術(shù)后肝移植監(jiān)護(hù)室護(hù)士記錄患兒生命體征及疼痛評分，并查看上一科室記錄內(nèi)容，避免重復(fù)用藥，多學(xué)科共管，使患兒圍術(shù)期疼痛評分控制在3分以下。⑥規(guī)范交接，MDT團(tuán)隊成員討論制訂跨科交接班本，交接期間以書面的、結(jié)構(gòu)化的操作程序，應(yīng)用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通方法進(jìn)行交接。⑦建立科室間交接相互監(jiān)督機制，應(yīng)用問卷星調(diào)查鏈?zhǔn)焦芾砀骺剖抑g轉(zhuǎn)接工作滿意度，依據(jù)調(diào)查反饋對工作質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2.5小循環(huán)實踐 ①以患兒術(shù)后時間軸為主線制訂“PCC鏈?zhǔn)椒桨浮保瑢崿F(xiàn)4階段、3交接、3核查的閉環(huán)管理，4階段(Phase)指患兒科室內(nèi)所經(jīng)歷的4個階段(監(jiān)護(hù)期-照護(hù)期-出院期-隨訪期)；3交接(Connect)指責(zé)任護(hù)士間、責(zé)任護(hù)士與家長、責(zé)任護(hù)士與隨訪護(hù)士在4個階段三方交接內(nèi)容完整有形化，制訂對應(yīng)該時段的交接單；3核查(Check)是組長在交接階段進(jìn)行質(zhì)控，并對患者父母進(jìn)行滿意度調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行整改。監(jiān)護(hù)期-照護(hù)期為交接1，此階段為責(zé)任護(hù)士交接，交接內(nèi)容除患兒基本信息外，交接患兒皮膚完整情況(骶尾、肛周、枕后、足跟及耳廓)，轉(zhuǎn)接物品(病歷、床頭卡、身份識別腕帶、治療單及患兒物品)，患兒藥物(口服藥、液體及注射藥品)，患兒留置針部位及類型(查看患兒留置針部位完好無紅腫、貼膜完好，PICC/CVC留置時間及最近一次換藥時間)，患兒目前身上留置引流管(引流液顏色、性質(zhì)及量)，患兒當(dāng)前疼痛評分及最近一次使用的鎮(zhèn)痛藥物，患兒飲食喂養(yǎng)情況、檢驗指標(biāo)異常值及特殊情況交班。照護(hù)期-出院期為交接2，為責(zé)任護(hù)士與患兒照護(hù)者交接，主要包括患兒飲食注意事項(影響血藥濃度食物、易誘發(fā)排斥反應(yīng)的食物、母乳喂養(yǎng)患兒喂養(yǎng)注意事項及輔食添加方法)，居家消毒方法(空氣消毒、消毒液配比、居家用品消毒及飲食衛(wèi)生)，現(xiàn)階段患兒所服用免疫抑制劑類型、用量及服藥時間，生長發(fā)育監(jiān)測方法，術(shù)后疫苗接種知識，患兒日常監(jiān)測異常情況(體溫、鞏膜、尿液及大便顏色)及患兒口腔護(hù)理。出院-隨訪期為交接3，為責(zé)任護(hù)士與隨訪護(hù)士交接，內(nèi)容包括患兒主要照護(hù)者情況(與患兒關(guān)系、文化程度)，確定患兒照護(hù)者出院后是否需要居家訪視(聯(lián)系電話、家庭地址)，患兒照護(hù)者出院隨訪掌握情況(出院辦理事項、隨訪復(fù)查流程、預(yù)約軟件及注意事項)。②重癥監(jiān)護(hù)期，移植團(tuán)隊在常規(guī)書寫兒童肝移植護(hù)理重癥記錄單外，增加兒童肝移植交班本，保證班班交接無遺漏；團(tuán)隊總結(jié)歸納肝移植患兒術(shù)后常用藥配比標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)精確配比，雙人核對簽字；依據(jù)肝移植患兒的感染風(fēng)險等級，制訂分級感染防護(hù)方案，普通肝移植患兒采取基礎(chǔ)防護(hù)，當(dāng)患兒培養(yǎng)結(jié)果回報并發(fā)感染時升級為加強感染防護(hù)。③患兒父母照護(hù)期，此期重點開展以提升患兒父母照護(hù)能力為核心的護(hù)理健康教育指導(dǎo)，舉辦“新肝上任”患兒父母培訓(xùn)學(xué)校，由隨訪護(hù)士對患兒父母進(jìn)行肝移植術(shù)后照護(hù)知識、兒童喂養(yǎng)及生長發(fā)育監(jiān)測培訓(xùn)，每周5課時，2周為1個周期；建立家庭模擬病房，護(hù)士培養(yǎng)患兒父母保護(hù)性隔離的意識，家長親自動手實踐消毒液的配制及消毒儀器的使用等。④出院期，給患兒父母發(fā)放移植隨訪手冊，告知免疫抑制藥物漏服的應(yīng)急預(yù)案流程，協(xié)助核對服藥清單并設(shè)置手機服藥鬧鐘。⑤隨訪期，患兒出院后進(jìn)行居家訪視，了解實際情況與困難。引入博識醫(yī)療云技術(shù)提供的App移動終端建立移植患兒隨訪電子檔案，對患兒隨訪結(jié)果異常指標(biāo)進(jìn)行記錄、反饋與護(hù)理指導(dǎo)。指導(dǎo)移植患兒父母掌握兒童成長發(fā)育不同階段的營養(yǎng)添加方法，根據(jù)家庭需要滿足兒童肝移植受者在術(shù)后生長發(fā)育各方面的醫(yī)療保健咨詢需求。

1.3評價方法 ①交接遺漏率：指定專人收集兩組患兒科間科內(nèi)交接內(nèi)容遺漏情況，對照組查詢既往護(hù)理質(zhì)控安全記錄本有關(guān)患兒跨科及科室內(nèi)交接遺漏護(hù)理問題記錄，1例患兒可能發(fā)生多次遺漏，交接遺漏率=交接遺漏次數(shù)/總交接次數(shù)×100%。②疫苗接種率：研究者收集兩組肝移植患兒疫苗接種單，統(tǒng)計患兒轉(zhuǎn)入肝移植中心前疫苗接種率，疫苗接種率=完成目前年齡段接種疫苗患兒例數(shù)/患兒總例數(shù)×100%。③壓力性損傷發(fā)生率：研究者查閱兩組患兒壓力性損傷上報記錄，統(tǒng)計兩組患兒壓力性損傷發(fā)生率，壓力性損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2016版美國壓瘡顧問小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)制訂的標(biāo)準(zhǔn)。④疼痛控制率：圍術(shù)期研究者根據(jù)醫(yī)院NIS評估系統(tǒng)統(tǒng)計兩組患兒圍術(shù)期疼痛控制情況，疼痛控制率=圍術(shù)期疼痛評分控制在3分以下患兒例數(shù)/患兒總例數(shù)×100%。⑤患兒照護(hù)者滿意度：研究員于患兒出院當(dāng)天收集并統(tǒng)計兩組患兒照護(hù)者滿意度，應(yīng)用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表[4]調(diào)查患兒照護(hù)者對護(hù)理的滿意度，量表共19個條目，各條目1～5分，總分19～95分，分?jǐn)?shù)越高，護(hù)理滿意度越高。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒及照護(hù)者一般資料比較 見表1。

2.2兩組患兒交接環(huán)節(jié)遺漏率比較 見表2。

2.3兩組患兒術(shù)前疫苗接種率、術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率及疼痛控制率比較 見表3。

表1 兩組患兒及照護(hù)者一般資料比較

表2 兩組患兒交接環(huán)節(jié)遺漏率比較 例次(%)

表3 兩組患兒術(shù)前疫苗接種率、術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率及疼痛控制率比較 例(%)

2.4兩組患兒照護(hù)者滿意度比較 干預(yù)組患兒照護(hù)者滿意度為(87.13±4.35)分，對照組為(76.06±3.17)分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.009，P<0.001)。

3 討論

3.1實施兒童活體肝移植鏈?zhǔn)焦芾砜山档徒唤迎h(huán)節(jié)遺漏率 有研究指出，鏈?zhǔn)焦芾砜捎行П苊饪剖议g的孤島效應(yīng)，打通?？票趬綶5]，促進(jìn)各環(huán)節(jié)銜接及安全系數(shù)[6]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組科間交接及科內(nèi)交接環(huán)節(jié)遺漏率分別為8.89%及5.56%，顯著低于對照組的20.24%、15.48%(均P<0.05)，與相關(guān)研究[7-8]結(jié)果一致。兒童肝移植鏈?zhǔn)焦芾聿呗缘膶嵤┦够純簢g(shù)期所在科室的責(zé)任護(hù)士均處于鏈?zhǔn)焦芾礞湕l中，各環(huán)節(jié)根據(jù)患兒病情制訂評估及預(yù)防策略，動態(tài)全流程全周期管理患兒，科室間轉(zhuǎn)運及交接建立鏈?zhǔn)焦芾斫唤訂危山唤与p方共同評價患兒在上一科室的干預(yù)措施的有效性及接下來重點關(guān)注的護(hù)理問題，依據(jù)移植術(shù)前患兒特點制訂專科交接項目，明確崗位職責(zé)，使交接雙方能夠積極參與到鏈?zhǔn)焦芾碇?，并形成層層監(jiān)控、環(huán)環(huán)落實的運行機制。依據(jù)患兒在移植科室內(nèi)圍術(shù)期的轉(zhuǎn)歸階段劃分交接節(jié)點與交接具體項目，以時間軸為基線，以患兒此期觀察要點及照護(hù)原則為切入點，各環(huán)節(jié)緊密銜接，落實各階段護(hù)理要點，護(hù)士亦能有效掌握患兒全部護(hù)理信息。

3.2實施兒童活體肝移植鏈?zhǔn)焦芾砜商岣呋純阂呙缃臃N率及圍術(shù)期疼痛控制率 肝移植患兒術(shù)后處于長期免疫功能抑制狀態(tài)，導(dǎo)致無法完成常規(guī)疫苗接種[9]。Feldman等[10]研究發(fā)現(xiàn)，實體器官移植后15.6%的患兒會在5年內(nèi)感染可以通過疫苗預(yù)防的疾病(如麻疹)。雖然接種疫苗不增加排斥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，但移植術(shù)后接種減毒活疫苗會增加相關(guān)感染的風(fēng)險，此外免疫抑制劑的服用會影響機體對疫苗的免疫應(yīng)答反應(yīng)，因此優(yōu)化完善移植前的免疫接種對保障患兒長期生存質(zhì)量至關(guān)重要。本研究鏈?zhǔn)焦芾砜缈铺嵩缃槿脒M(jìn)行疫苗接種教育并督促核查，干預(yù)組患兒疫苗接種率較對照組顯著提升(P<0.05)。建立切實可行的疼痛管理方案是解決圍術(shù)期患兒疼痛的先決條件[11]，本移植中心為保障患兒圍術(shù)期疼痛評分控制在3分以下，發(fā)揮MDT鏈?zhǔn)綀F(tuán)隊合作優(yōu)勢，收集科室內(nèi)及手術(shù)室護(hù)士的交接信息反饋，設(shè)計合理化的疼痛管理方案，給予患兒超前鎮(zhèn)痛、無縫隙交接及動態(tài)疼痛評估干預(yù)。本研究中干預(yù)組患兒疼痛控制率顯著高于對照組，與相關(guān)研究[12-13]結(jié)果一致。壓力性損傷評估是一個動態(tài)的系統(tǒng)化過程，應(yīng)持續(xù)關(guān)注患兒術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的皮膚情況[14]，評估患兒的空腹時長、手術(shù)時間、手術(shù)體位及受壓部位、術(shù)中體溫變化及失血量[15]，術(shù)前全面評估主動預(yù)防，術(shù)中給予針對性預(yù)防干預(yù)措施，術(shù)后交接詳盡持續(xù)追蹤護(hù)理。表3結(jié)果顯示，干預(yù)組壓力性損傷發(fā)生率低于對照組，但2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量較少有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察。

3.3實施兒童活體肝移植鏈?zhǔn)焦芾砜商岣呋純赫兆o(hù)者滿意度 滿意度是考核護(hù)理服務(wù)質(zhì)量最直觀的反饋，是衡量護(hù)理服務(wù)是否滿足患者需求的標(biāo)尺。研究顯示，干預(yù)組患兒照護(hù)者滿意度顯著優(yōu)于對照組，分析其原因：患兒跨科間護(hù)士有效協(xié)作增強了患兒父母的信任度，護(hù)士在患兒術(shù)后恢復(fù)階段的不同時期逐步遞進(jìn)地指導(dǎo)患兒照護(hù)者參與患兒康復(fù)，增加了與患兒照護(hù)者的溝通互動，促進(jìn)護(hù)患和諧關(guān)系，提升照護(hù)者滿意度。

3.4兒童活體肝移植鏈?zhǔn)焦芾斫?jīng)驗 鏈?zhǔn)焦芾磉^程中重點管控交接環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，大循環(huán)系統(tǒng)需加強各科室間的協(xié)作與銜接，科室聯(lián)絡(luò)員認(rèn)真篩查各交接環(huán)節(jié)，針對目前存在的問題和反饋建立科室間的討論及解決問題的途徑，及時應(yīng)用管理工具進(jìn)行追蹤。小循環(huán)質(zhì)量控制，負(fù)責(zé)人定期組織質(zhì)量控制會議，對各階段的交接進(jìn)行反饋和整改。小循環(huán)中因存在院外延續(xù)護(hù)理部分，存在不可控因素，在實施過程中對潛在因素的規(guī)避也是要解決的主要問題。

綜上所述，構(gòu)建兒童活體肝移植鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ?，加強科室間大循環(huán)的橫向管理及科室內(nèi)小循環(huán)的縱向管理，各環(huán)節(jié)有效管控落實護(hù)理措施，對肝移植患兒預(yù)后具有積極的作用及意義。本研究缺乏專業(yè)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，在今后的工作將基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論應(yīng)用德爾菲專家函詢法建立兒童肝移植鏈?zhǔn)焦芾碣|(zhì)量評價指標(biāo)體系，應(yīng)用指標(biāo)體系對兒童肝移植鏈?zhǔn)焦芾硇ЧM(jìn)行評價，并進(jìn)一步從評價體系層面進(jìn)行改進(jìn)，系統(tǒng)層面保障患兒圍術(shù)期安全管理，保障兒童肝移植健康結(jié)局轉(zhuǎn)歸。