透析中運動對維持性血液透析認知衰弱患者的影響

陳管潔，張海林，尹麗霞，杜曉菊，張慧嬪，周起帆，張永萍

認知衰弱是指在排除阿爾茲海默病及其他類型癡呆的情況下，身體衰弱與認知功能障礙并存的一種臨床綜合征[1]。維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis, MHD)是終末期腎臟病患者常用的替代療法之一[2]。由于代謝紊亂、炎性因子刺激、營養(yǎng)不良以及多種合并癥致血管內(nèi)皮功能障礙等因素，MHD患者認知衰弱發(fā)生率高于普通人群[3]。認知衰弱會增加患者失能、癡呆和死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險，嚴重影響患者的預(yù)后[4-5]。值得關(guān)注的是，認知衰弱是一種可逆的軀體衰退和神經(jīng)退化的過程，若能早期進行針對性干預(yù)，可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)其發(fā)生發(fā)展[6]。運動訓(xùn)練作為一項易開展、成本低的干預(yù)措施，可以有效改善老年、非MHD認知衰弱患者的認知功能和衰弱狀態(tài)[7]。透析中運動便于醫(yī)護人員監(jiān)護和管理且不占用患者額外的時間，相比透析間期運動，患者運動的準確性、安全性和依從性更高[8]。MHD認知衰弱患者認知功能受損、軀體功能下降，在透析過程中運動可能更安全和有效，干預(yù)質(zhì)量更佳。本研究探討透析中運動對MHD認知衰弱患者的應(yīng)用效果，旨在改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(批準號LW-20200511001)。便利選取2021年3～7月于我院行MHD治療的患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；透析時間≥3個月；符合認知衰弱診斷標準[1]；知情同意、自愿參與本研究。排除標準：存在未控制的嚴重血壓異常、心肺疾??；急性臨床事件如急性全身炎癥性疾病等；嚴重骨關(guān)節(jié)病或水腫等不能配合運動的疾病；開放性傷口或創(chuàng)傷愈合不良；肢體腫脹、壓痛、發(fā)熱等深靜脈血栓癥狀；血管通路問題；透析間期體質(zhì)量增加>4 kg；運動會導(dǎo)致機體惡化的疾病。本研究以衰弱得分為研究主要結(jié)局指標計算樣本量，采用樣本量計算公式[9]:n1=n2=2[S(Zα/2+Zβ)/δ]2，Zα/2=1.96，Zβ=1.28，根據(jù)前期研究結(jié)果估算S=1.79，δ=1.86，計算得n1=n2=20。本研究最終篩出符合納入標準的43例MHD認知衰弱患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為干預(yù)組21例和對照組22例。為避免研究對象之間的沾染，將干預(yù)組與對照組安排在血液凈化中心不同的樓層。干預(yù)過程中，干預(yù)組未出現(xiàn)運動終止指征，也未發(fā)生血管通路滑脫和墜床等不良事件；對照組脫落1例(死亡)，最終干預(yù)組和對照組各21例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組接受血液凈化中心常規(guī)透析中護理。責(zé)任護士密切監(jiān)測患者的面色、意識、生命體征和血管通路，及時發(fā)現(xiàn)并處理透析中并發(fā)癥和透析機器報警，指導(dǎo)患者透析中合理進食、飲水和用藥，普及認知衰弱的相關(guān)知識如認知衰弱的病因、不良結(jié)局和目前的干預(yù)方法等。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施透析中運動干預(yù)。

1.2.1成立運動干預(yù)小組 小組成員包括1名血液凈化中心護士長、1名康復(fù)治療師、1名腎內(nèi)科醫(yī)生和5名血液凈化中心護士。護士長擔(dān)任組長，負責(zé)團隊運動干預(yù)實施的統(tǒng)籌工作；康復(fù)治療師依據(jù)綜合評估結(jié)果為患者針對性地調(diào)整運動方案，通過理論授課和床邊演示相結(jié)合的方式對護士進行運動實施的培訓(xùn)，并對其進行一對一的考核與指導(dǎo)；腎內(nèi)科醫(yī)生通過查閱電子病歷、詢問患者及其照顧者和補充開具相關(guān)檢查醫(yī)囑進行疾病與治療相關(guān)情況的評估，并及時進行運動過程中不良事件的處理；護士在培訓(xùn)和考核合格后進行運動的具體實施，并在運動干預(yù)后對運動器具進行消毒(固定式腳踏車用75%乙醇擦拭，沙袋用紫外線燈照射)。

1.2.2綜合評估 由責(zé)任護士對患者進行綜合評估，內(nèi)容包括：①疾病與治療相關(guān)情況。透析齡、透析處方、用藥情況、血管通路類型和位置、并發(fā)癥、合并癥、用藥情況、血紅蛋白和白蛋白等近期生化指標、近期心肺功能檢查結(jié)果等。②體力活動和功能狀態(tài)。采用國際體力活動短問卷[10]評估患者平時的軀體活動量，采用衰弱表型[11]評估衰弱情況。③個人需求?；颊呦胍_到的康復(fù)目標和偏好的運動方式等。

1.2.3制訂運動處方 由運動干預(yù)小組共同討論制訂運動處方，運動類型為床上有氧聯(lián)合抗阻運動，根據(jù)患者意愿選擇有氧運動和抗阻運動的先后次序。利用固定式腳踏車(德國MOTOmed viva1)進行有氧運動，根據(jù)患者個體情況調(diào)整被動和主動模式；利用不同重量的沙袋進行抗阻運動(具體的動作包括屈肘、伸肘、伸腕、腳踝拓屈和背伸、仰臥位直腿抬高、側(cè)臥抬腿和后踢腿)，根據(jù)患者的偏好選擇具體的動作，需涉及上肢和下肢共8～12個肌群。運動終止指標：體力耗竭；頭暈、頭痛、黑曚、周身無力；收縮壓>180 mmHg、舒張壓>95 mmHg、心率<60次/min或外周血氧飽和度<0.88；胸悶、氣短，交談困難；胸、頸、臂或下頜等部位燒灼痛、酸痛、縮窄感；運動相關(guān)的肌肉痙攣、關(guān)節(jié)疼痛等；其他可能引起運動安全性問題的情況。

1.2.4干預(yù)實施 每周透析2次的患者干預(yù)18周，每周透析3次的患者干預(yù)12周。①運動開始時機：在透析治療開始前2 h內(nèi)運動，透析后期患者累積超濾量增加，加之微脈管系統(tǒng)液體向小間隙轉(zhuǎn)移，機體血容量下降，此時運動易致容量性低血壓。②合理安排運動進程：運動訓(xùn)練遵循個體化、循序漸進的原則。運動前后分別進行5～10 min的熱身和放松活動。主要依據(jù)衰弱評分[11]確定初始運動負荷、模式和時間(見樣表1)，之后根據(jù)患者的耐受情況，調(diào)節(jié)固定式腳踏車模式和阻尼(由被動模式過渡到主動模式再增加阻尼1～2 N/次)，逐漸延長單次有氧運動持續(xù)時間(延長約5 min/次)，增加抗阻負重(0.25～0.50 kg/次)、次數(shù)和組數(shù)。正式運動時間需累積達到30～60 min，其中有氧運動的時間為30 min，抗阻運動每個動作10～15次，共做3～5組。③提供個體化的指導(dǎo)：向患者發(fā)放運動手冊，就運動強度的評估、運動的自我監(jiān)測、運動動作的要點和注意事項等進行一對一指導(dǎo)。④加強運動過程監(jiān)測：密切監(jiān)測患者生命體征、運動強度、運動動作的規(guī)范性、運動肢體有無紅腫或損傷、內(nèi)瘺或?qū)Ч芴幱袩o腫脹或滲血等；關(guān)注運動器械的可用性。⑤及時總結(jié)運動進程：每次運動時協(xié)助患者填寫透析中運動記錄表。記錄表內(nèi)容包括有氧運動的模式、時間和阻力，抗阻運動的次數(shù)、組數(shù)和沙袋的重量，運動的主觀感覺疲勞量表(Rating of Perceived Exertion，RPE)[12]評分，此次運動的感受和不良事件的記錄。對于積極性較高，按時、按計劃運動的患者給予鼓勵和表揚，增強患者運動的意愿。⑥家庭支持：建議家屬給予患者情感上的支持，關(guān)注患者運動情況并在其退縮時加強鼓勵，增強患者運動的動力。⑦同伴支持：每個月組織1次運動小組交流會，招募并培訓(xùn)溝通表達能力較好、依從性較高和自我管理能力較強的患者，讓其分享運動的受益和運動的注意事項等。

樣表1 初始運動負荷、模式和時間

1.3評價方法

對2名未參與干預(yù)實施的研究者(1名護理學(xué)研究生和1名腎內(nèi)科醫(yī)生)進行統(tǒng)一培訓(xùn)，負責(zé)于干預(yù)前后進行資料收集。

1.3.1衰弱相關(guān)指標 ①衰弱表型(Frailty Phenotype, FP)，由Fried等[11]于2001年提出，共包括5項表型，即不明原因的體質(zhì)量下降、疲乏、握力低、步速減慢、軀體活動量下降。各項表型符合則計1分，不符合則計0分，總分為0～5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。②握力和步速，于干預(yù)前及末次干預(yù)的下一次透析治療前進行握力和步速的測量。

1.3.2認知功能 ①采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination, MMSE)[13]進行評定，包括5個維度：時間及地點定向力、即刻記憶力、注意力和計算力、短時記憶力、語言及視空間結(jié)構(gòu)能力，共30個條目。每個條目回答正確計1分，否則計0分，總分0～30分，得分越低提示認知損害越嚴重。該量表具備良好的信度[13]。②臨床癡呆評定量表(Clinical Dementia Rating, CDR)，包括6項內(nèi)容：記憶力、定向力、判斷和解決問題能力、社會功能、家庭及業(yè)余活動功能、個人生活功能。研究者向研究對象及其照護者進行半結(jié)構(gòu)化訪談，訪談提綱參照中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會認知障礙分會與圣路易斯華盛頓大學(xué)討論譯制的簡體中文版CDR問卷內(nèi)容[14]。通過綜合判斷各子項的得分評出CDR評分，評定標準為：0分為認知正常、0.5分為可疑癡呆、1分為輕度癡呆、2分為中度癡呆、3分為重度癡呆。CDR的有效性及可靠性已得到證實[15]。

1.3.3微炎癥狀態(tài) 采用C反應(yīng)蛋白水平評價患者的微炎癥狀態(tài)。由責(zé)任護士于患者透析治療前采集血標本，研究者核對無誤后送檢。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata3.1軟件進行數(shù)據(jù)雙錄入，用SPSS25.0軟件行t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后衰弱相關(guān)指標比較 見表2。

2.2兩組干預(yù)前后認知功能和炎癥指標比較 見表3。

表2 兩組干預(yù)前后衰弱相關(guān)指標比較

表3 兩組干預(yù)前后認知功能和炎癥指標比較

3 討論

3.1透析中運動可改善MHD認知衰弱患者的衰弱狀況 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組的握力、步速顯著高于對照組，衰弱評分顯著低于對照組(均P<0.05)，提示透析中運動干預(yù)可以改善MHD認知衰弱患者的衰弱狀態(tài)。Kang等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，隨著體力活動的增加，MHD患者的衰弱比例下降。其可能原因為運動可以激活雷帕霉素靶蛋白信號通路，促進骨骼肌蛋白合成，并且能誘導(dǎo)肌衛(wèi)星細胞的增殖和分化，促進肌細胞生長，增加肌纖維的數(shù)量和橫截面積，增加肌肉力量和耐力，進而增強患者握力、提高患者步速，改善患者衰弱狀態(tài)[17]。固定式腳踏車操作簡單，既能保證患者安全，也能根據(jù)患者的肌力和耐力循序漸進地調(diào)節(jié)模式和阻力，充分解決了患者透析中不能下床和床上運動模式少的問題，可滿足不同患者的需求[18]；沙袋面積小且便于固定，設(shè)計的抗阻動作涉及上下肢多個肌群。本研究采用固定式腳踏車和沙袋進行聯(lián)合運動，能讓患者在透析治療的情況下最大限度地活動肌肉和關(guān)節(jié)，有利于患者肌肉力量和功能的恢復(fù)，改善患者的衰弱狀況。

3.2透析中運動有利于提高MHD認知衰弱患者的認知功能 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組的MMSE評分顯著高于對照組，CDR評分顯著低于對照組(均P<0.05)，提示透析中運動干預(yù)可以提高MHD認知衰弱患者的認知功能，與McAdams-DeMarco等[19]研究結(jié)果相似。一方面，運動可以改變大腦海馬的結(jié)構(gòu)和功能，引起海馬突觸結(jié)構(gòu)可塑性地適應(yīng)性改變，提高突觸傳遞信息的功能[20]；另一方面，運動可以調(diào)控腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達，誘導(dǎo)其與酪氨酸激酶受體B相結(jié)合，促進大腦神經(jīng)元的修復(fù)與再生[21]。有氧運動需要患者較長時間的注意力；抗阻運動需要規(guī)律地依次完成一組動作，且需要計次數(shù)和組數(shù)。本研究采用有氧聯(lián)合抗阻運動的方式進行干預(yù)，可能有助于提高患者的注意力、記憶力和計算力等，進而改善患者的認知功能。

3.3透析中運動能夠減輕MHD認知衰弱患者的微炎癥狀態(tài) MHD患者免疫系統(tǒng)發(fā)生改變，炎性因子水平升高，存在低水平、持續(xù)的炎癥狀態(tài)[22]。炎性因子能夠穿透血腦屏障，損害大腦神經(jīng)元，擾亂大腦功能，還會使機體靶器官處于應(yīng)激狀態(tài)，誘導(dǎo)局部組織和多器官系統(tǒng)損傷，進而引發(fā)認知衰弱[23]，因此減輕微炎癥狀態(tài)對MHD認知衰弱患者具有重要意義。C反應(yīng)蛋白是由肝臟受炎癥刺激而分泌的急性時相蛋白，是機體存在炎性因子活化的標志，可作為反映MHD患者微炎癥狀態(tài)的可靠指標[24]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束后干預(yù)組C反應(yīng)蛋白水平低于對照組(P<0.05)，提示透析中運動干預(yù)能夠減輕MHD認知衰弱患者的微炎癥狀態(tài)，與于新濤等[25]研究結(jié)果相符。透析中運動可加速血液循環(huán)，增加透析時溶質(zhì)的清除量，促進代謝廢物的排出，提高透析充分性[26]，進而降低C反應(yīng)蛋白水平，減輕微炎癥狀態(tài)。此外，運動能夠下調(diào)Toll樣受體4及其下游信號通路的表達，抑制炎性因子的釋放，運動還會增加機體脂肪分解，為骨骼肌收縮提供能量，促進骨骼肌對脂肪酸的利用，以此來改善脂肪組織免疫細胞譜的變化，限制促炎信號的激活，進而減輕患者的微炎癥狀態(tài)[27]。但本研究納入的炎性因子較少，后續(xù)研究應(yīng)納入多種炎癥指標，進一步驗證透析中運動對MHD認知衰弱患者的抗炎效果。

4 小結(jié)

良好的認知功能和軀體狀態(tài)對提高MHD患者的生活質(zhì)量和改善預(yù)后具有重要意義。透析中運動安全可行且簡單易操作，有助于提高MHD認知衰弱患者的認知功能，改善患者衰弱狀況，減輕患者微炎癥狀態(tài)，促進患者恢復(fù)。但本研究納入研究對象樣本量較小，評價指標不夠全面，干預(yù)時間較短且未進行跟蹤隨訪研究，未來需深化研究以進一步探討透析中運動在MHD認知衰弱患者中的應(yīng)用效果。