重癥監(jiān)護(hù)室患兒急性皮膚衰竭管理的研究進(jìn)展

劉偉平，林楠，唐芳，盛美君

皮膚覆蓋全身表面，占人體質(zhì)量的10%～15%，血液供應(yīng)占心輸出量的25%～33%，是人體最大的器官，具有保護(hù)、分泌、感覺及排泄等功能，在機(jī)體低灌注時(shí)與其他組織器官一樣也會(huì)出現(xiàn)急性皮膚衰竭(Acute Skin Failure，ASF)[1-2]。皮膚護(hù)理作為兒童重癥監(jiān)護(hù)室(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)患兒日常護(hù)理要點(diǎn)之一，在臨床實(shí)踐中常常將急性皮膚衰竭與壓力性損傷(Pressure Injury，PI)混淆，早期正確識(shí)別急性皮膚衰竭是預(yù)防和治療的關(guān)鍵。目前，國內(nèi)外皮膚護(hù)理的研究主要集中于壓力性損傷、失禁性皮炎(Incontinence-associated Dermatitis, IAD)和醫(yī)用粘膠皮膚相關(guān)性損傷(Medical Adhesive-related Skin Injury, MARSI)等方向，對(duì)急性皮膚衰竭的認(rèn)識(shí)普遍不足，特別是在PICU，容易誤診為壓力性損傷，從而影響了皮膚護(hù)理的質(zhì)量?，F(xiàn)將PICU患兒急性皮膚衰竭管理的相關(guān)內(nèi)容綜述如下，旨在為臨床實(shí)踐提供參考。

1 急性皮膚衰竭的概念

La Puma[3]在1991年最早提出了急性皮膚衰竭的概念，他認(rèn)為皮膚是人體最大的器官，也會(huì)像其他器官一樣出現(xiàn)衰竭。2005年，Inamadar等[4]將急性皮膚衰竭描述為由各種皮膚疾病所引起的一種皮膚功能完全障礙的狀態(tài)，其中包括不可避免的衰竭，是一種需要多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)的皮膚緊急情況。2006年，Langemo等[5]將皮膚衰竭定義為同時(shí)伴隨嚴(yán)重功能障礙或其他器官衰竭的皮膚和皮下組織因灌注不足而死亡的狀態(tài)，可分為急性、慢性或終末期。但急性皮膚衰竭缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Delmore等[6]在2015年提出急性皮膚衰竭是因器官功能不全和(或)衰竭后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和(或)低灌注導(dǎo)致對(duì)壓力和剪切力的耐受性嚴(yán)重下降，歸類為壓力性損傷的一種。2016年，潘選良等[7]研究表明當(dāng)皮膚毛細(xì)血管動(dòng)脈端灌注壓低于25～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，會(huì)致使毛細(xì)血管動(dòng)脈端關(guān)閉從而引起局部皮膚缺血壞死。當(dāng)患者發(fā)生急性低灌注時(shí)，皮膚血管會(huì)收縮優(yōu)先滿足重要器官的灌注，導(dǎo)致皮膚毛細(xì)血管動(dòng)脈端無法維持有效的灌注壓，在任何部位無論是否受到壓力和(或)剪切力都會(huì)發(fā)生急性皮膚衰竭。 Olshansky[8]認(rèn)為，灌注不足會(huì)使皮膚更容易遭受壓力損傷，然而在臨床工作中皮膚衰竭常被醫(yī)生當(dāng)做專業(yè)術(shù)語使用，尚未被看作一個(gè)疾病診斷得到更多的關(guān)注和重視。雖然急性皮膚衰竭的概念慢慢被人們熟知，但目前國際上針對(duì)急性皮膚衰竭的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確統(tǒng)一。

2 急性皮膚衰竭的危險(xiǎn)因素

目前針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患兒急性皮膚衰竭危險(xiǎn)因素的研究僅有1篇，Cohen等[9]在一項(xiàng)對(duì)威斯康辛州兒童醫(yī)院PICU患兒的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，多器官功能障礙綜合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)是重癥患兒出現(xiàn)急性皮膚衰竭的危險(xiǎn)因素。針對(duì)成人急性皮膚衰竭危險(xiǎn)因素研究相對(duì)較多，Delmore等[6]對(duì)522例成人患者進(jìn)行研究，確定了5個(gè)相關(guān)獨(dú)立預(yù)測因子：外周動(dòng)脈疾病、72 h以上機(jī)械通氣、呼吸衰竭、肝衰竭以及嚴(yán)重?cái)《景Y或敗血性休克。隨后有研究[10]進(jìn)一步指出了急性皮膚衰竭的其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括腎功能衰竭、營養(yǎng)不良、血管活性藥物引起的外周皮膚壞死以及部分外科手術(shù)等。Hill等[11]建立了皮膚衰竭臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，從白蛋白、MODS、疾病診斷、血管加壓素、機(jī)械通氣5個(gè)方面評(píng)估患者發(fā)生皮膚衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。危重患兒通常需要血管活性藥物維持，通過收縮皮膚毛細(xì)血管，以提高血壓和改善大腦、心臟、肺和腎臟等中央器官灌注，致使皮膚毛細(xì)血管動(dòng)脈端無法維持有效的灌注，從而使皮膚失去屏障功能和張力導(dǎo)致皮膚和底層結(jié)構(gòu)失效[9，12]。同時(shí)危重患兒常常需要多種維持生命的技術(shù)，而這些血管活性藥物和技術(shù)都有加劇皮膚循環(huán)障礙的可能，最終導(dǎo)致急性皮膚衰竭。目前，急性皮膚衰竭危險(xiǎn)因素的研究主要針對(duì)成人，缺乏兒童這一特殊人群的相關(guān)研究，未來還需開展大樣本、前瞻性的研究來明確急性皮膚衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，更深層次地了解急性皮膚衰竭，進(jìn)一步探討重癥患兒急性皮膚衰竭的危險(xiǎn)因素。

3 急性皮膚衰竭與壓力性損傷的鑒別

3.1鑒別的意義 急性皮膚衰竭與壓力性損傷的病因不同，處理方式亦不同。由于目前護(hù)士對(duì)急性皮膚衰竭的認(rèn)知不足，重癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚損傷時(shí)，尤其是骨隆突部位，往往按照壓力性損傷進(jìn)行處理，這忽視了針對(duì)皮膚灌注和危險(xiǎn)因素的干預(yù)，直接影響皮膚護(hù)理質(zhì)量和皮膚的預(yù)后。劉艷等[13]研究發(fā)現(xiàn)，盡管在臨床實(shí)踐中采用有效的循證護(hù)理措施，ICU患者壓力性損傷發(fā)生率依然未明顯下降。這可能與部分急性皮膚衰竭病例被誤認(rèn)為壓力性損傷有關(guān)[14]。急性皮膚衰竭被診斷為壓力性損傷，不僅導(dǎo)致壓力性損傷數(shù)據(jù)失真，不利于臨床護(hù)理質(zhì)量管理，同時(shí)也會(huì)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，存在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)。因此正確區(qū)分急性皮膚衰竭和壓力性損傷并及時(shí)采取合理的防治措施,將有利于減輕患者痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2急性皮膚衰竭與壓力性損傷的區(qū)別 見表1。

表1 急性皮膚衰竭與壓力性損傷的區(qū)別

4 危重患兒急性皮膚衰竭的預(yù)防

4.1警惕高危人群 在美國重癥患者中，導(dǎo)致急性皮膚衰竭診斷最多的疾病包括需要機(jī)械通氣的呼吸系統(tǒng)疾病、急性心肌梗死、顱內(nèi)出血或梗死、心血管手術(shù)以及敗血病或嚴(yán)重?cái)⊙Y[10]。Cohen等[9]在對(duì)兒科重癥患兒的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，19例急性皮膚衰竭患兒中有18例在發(fā)生急性皮膚衰竭的前1周內(nèi)出現(xiàn)MODS，12例有4個(gè)或更多器官出現(xiàn)功能障礙。因此在臨床工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注MODS患兒，其次血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸衰竭、長時(shí)間機(jī)械通氣、嚴(yán)重營養(yǎng)不良患兒也是發(fā)生急性皮膚衰竭的高危人群。

4.2營養(yǎng)支持策略 人體每個(gè)器官系統(tǒng)都需要特定量的常量和微量營養(yǎng)素，以促進(jìn)身體組織的生長、發(fā)育、維持和修復(fù)。營養(yǎng)不良作為皮膚損傷的重要危險(xiǎn)因素，已經(jīng)是學(xué)界共識(shí)[21]。PICU患兒病情復(fù)雜多變，除正常生長發(fā)育需要相比成人更多的營養(yǎng)外，還因?yàn)榧膊〉南脑黾訝I養(yǎng)需求。中國危重癥兒童營養(yǎng)評(píng)估及支持治療指南建議首選約克郡兒科營養(yǎng)不良篩查量表(Pediatric Yorkhill Malnutrition Score，PYMS)，也可以使用營養(yǎng)狀況和生長風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(Screening Tool Risk On Nutritional Status and Growth，STRONGkids)或兒科營養(yǎng)不良評(píng)估篩查工具(Screening Tool for Assessment of Malnutrition in Pediatrics Kids，STAMP)對(duì)重癥患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[22]，并由營養(yǎng)科專家綜合評(píng)估患兒能量、蛋白質(zhì)和水等需要量為患兒制訂個(gè)性化營養(yǎng)計(jì)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)蛋白質(zhì)的攝入，保證每天蛋白攝入不低于1.5 g/kg，維持血清白蛋白>35 g/L。營養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，并盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，如腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患兒營養(yǎng)需求時(shí)再考慮腸外營養(yǎng)，理想狀態(tài)下入住PICU 1周內(nèi)通過腸道供給>2/3的目標(biāo)能量及10 d內(nèi)提供>60%的目標(biāo)蛋白質(zhì)[22-23]。營養(yǎng)支持策略作為重癥患兒皮膚損傷管理中重要因素越來越受到國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注，但目前哪些指標(biāo)監(jiān)測對(duì)預(yù)防急性皮膚衰竭起到重要作用及維持目標(biāo)范圍需要繼續(xù)研究。

4.3改善皮膚低灌注 低灌注是發(fā)生皮膚衰竭的病理生理基礎(chǔ)，PICU患兒病情危重、復(fù)雜，在任何時(shí)期都可能因?yàn)楦鞣N原因?qū)е缕つw處于低灌注狀態(tài)[6]。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)因休克等原因?qū)е聶C(jī)體為了優(yōu)先滿足重要器官的灌注，收縮皮膚血管，引起皮膚低灌注[24]。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患兒，優(yōu)先考慮液體復(fù)蘇并及時(shí)有效的加強(qiáng)液體量評(píng)估，在保證液體量的前提下再考慮使用血管活性藥物，警惕因藥物原因致皮膚血管收縮而進(jìn)一步加重皮膚低灌注[25]。因此持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、有效的液體管理和正確的血管活性藥物使用能有效改善皮膚低灌注。

4.4加強(qiáng)皮膚溫度監(jiān)測和控制 皮膚作為人體最大的感覺器官，對(duì)人體體溫調(diào)節(jié)起著至關(guān)重要的作用，相反人體核心及體表溫度的變化也直接影響著皮膚灌注和新陳代謝等[26]。有研究顯示，當(dāng)體溫每升高1℃，人體代謝需求就會(huì)增加大約10%，同時(shí)體溫升高還會(huì)加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致加重局部皮膚組織缺氧、缺血，體溫每升高1℃，相當(dāng)于局部皮膚壓力增加1 mmHg，發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)增大約14倍，最終進(jìn)而導(dǎo)致急性皮膚衰竭發(fā)生率增高[27]。張?jiān)娾萚28]研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫可緩解細(xì)胞損傷和凋亡，從而對(duì)壓力性損傷的預(yù)防和治療具有積極作用。也有研究顯示，局部皮膚溫度降低可引起皮膚毛細(xì)血管收縮，加重局部皮膚缺血，更容易引起皮膚損傷[29]。當(dāng)相對(duì)皮膚溫度降低0.1℃時(shí)，壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加，因此相對(duì)皮膚溫度可作為壓力性損傷早期識(shí)別的一個(gè)重要指標(biāo)。顧鶯等[30]在一項(xiàng)針對(duì)兒童亞低溫治療回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)頭部溫度降至28～35℃時(shí)，局部代謝率降低、耗氧量減少、毛細(xì)血管收縮，導(dǎo)致發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。因此建立一個(gè)科學(xué)有效的皮膚溫度監(jiān)測系統(tǒng)對(duì)患兒皮膚溫度進(jìn)行有效管理意義重大。Cai等[31]研究發(fā)現(xiàn)紅外熱成像儀可以連續(xù)、動(dòng)態(tài)反映局部皮膚溫度及灌注情況，在發(fā)現(xiàn)皮膚損傷之前客觀準(zhǔn)確地識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)。因此加強(qiáng)對(duì)危重患兒皮膚溫度的監(jiān)測和控制，能降低皮膚損傷的發(fā)生，但是應(yīng)結(jié)合患兒的疾病診斷、核心體溫、皮膚灌注等因素綜合考慮。建議未來研究者可在此領(lǐng)域開展基礎(chǔ)研究，為急性皮膚衰竭患兒皮膚溫度監(jiān)測和控制提供科學(xué)依據(jù)。

5 危重患兒急性皮膚衰竭的管理

5.1提高醫(yī)患雙方對(duì)急性皮膚衰竭的認(rèn)知 目前，國內(nèi)不僅患兒家屬均對(duì)急性皮膚衰竭認(rèn)知度低，醫(yī)護(hù)人員對(duì)急性皮膚衰竭認(rèn)識(shí)也普遍不足[2，19]。急性皮膚衰竭不僅對(duì)護(hù)士的護(hù)理能力有更高要求，同時(shí)對(duì)醫(yī)生、藥劑師、營養(yǎng)師等提出了挑戰(zhàn)，需要多學(xué)科聯(lián)合治療?？赏ㄟ^跨專業(yè)教育培訓(xùn)急性皮膚衰竭相關(guān)課程，如通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測早期識(shí)別休克，高?；純旱捏w液管理及血管活性藥物應(yīng)用相關(guān)知識(shí)，以提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)急性皮膚衰竭的認(rèn)識(shí)及皮膚護(hù)理能力，改善PICU患兒皮膚護(hù)理質(zhì)量[32]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒有急性皮膚衰竭高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向家屬做好相關(guān)知識(shí)宣教，提前告知風(fēng)險(xiǎn)，幫助家屬理解疾病知識(shí)，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)[14]。

5.2高危患兒的體位管理策略 急性皮膚衰竭患兒較其他人群更容易發(fā)生壓力性損傷，正確的體位管理、避免局部長時(shí)間受壓是預(yù)防壓力性損傷的基本要素。傳統(tǒng)觀念是每2小時(shí)翻身1次，但由于缺乏證據(jù)，最新指南也沒有給出相關(guān)建議。國外有研究顯示，當(dāng)翻身頻率由每2小時(shí)降低到6 h時(shí)，壓力性損傷發(fā)生率增加7%～14%，但并無明顯差異[33]。此外，因?yàn)榧羟辛湍Σ亮﹄S著傾斜度的增大而增加，床頭抬高角度不宜過大。已有研究證實(shí)，當(dāng)30°側(cè)臥、臀部和腿部下方放置枕頭橫向支撐，能減輕大多數(shù)骨隆突處皮膚支撐界面壓力，與仰臥或90°側(cè)臥相比，壓力性損傷顯著降低，最高達(dá)70%以上[34]。再有與普通床墊相比，恒定的低壓和交替壓力氣墊床能降低壓力性損傷的發(fā)生。其原理是頻繁的小幅度交替減壓，降低局部壓力并最大程度地減少剪切力[35]。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，可采用重量分散策略或緩慢、遞增的翻身策略來減少局部皮膚的壓力[2]。由于危重患兒高危管道多，疾病影響因素復(fù)雜，如頭部去骨瓣減壓、頸部制動(dòng)、脊柱損傷、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等，常常采取被迫體位，在這種情況下的局部皮膚減壓和翻身策略還缺少研究報(bào)道，未來局部皮膚減壓和微環(huán)境調(diào)節(jié)等可作為預(yù)防急性皮膚衰竭的切入點(diǎn)。

5.3多學(xué)科聯(lián)合診療 PICU患兒病情危重、復(fù)雜，急性皮膚衰竭發(fā)展迅速，與各種基礎(chǔ)疾病有著密不可分的聯(lián)系，隨著治療理念及技術(shù)的進(jìn)步，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)的已不能滿足治療需求，皮膚損傷的管理也逐漸由傳統(tǒng)治療模式向現(xiàn)代小組協(xié)作決策模式過渡，其成員包括重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、皮膚科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、傷口造口?？谱o(hù)士，并已有成功案例報(bào)道[36]。目前國內(nèi)外多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理皮膚損傷以個(gè)案成功經(jīng)驗(yàn)報(bào)道為主，缺乏規(guī)范的體系和流程，未來將多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用于急性皮膚衰竭管理還有待于臨床研究和探索。

6 小結(jié)

急性皮膚衰竭這一概念的提出，不僅拓寬了護(hù)理研究的方向，同時(shí)也對(duì)臨床皮膚護(hù)理提出了更高要求。PICU患兒的皮膚護(hù)理復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)，是未來不斷研究和探索的方向。目前，國內(nèi)外對(duì)急性皮膚衰竭的認(rèn)識(shí)仍處于初級(jí)階段，未來需更深層次的研究，如病理生理、發(fā)病機(jī)制等來完善其定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，有利于早期識(shí)別，為積極有效的治療提供參考依據(jù)。此外，護(hù)理工作者應(yīng)根據(jù)急性皮膚衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制等制訂完善的有針對(duì)性的護(hù)理評(píng)估、預(yù)防和管理規(guī)范，從而提高皮膚護(hù)理的工作質(zhì)量，改善ICU患兒皮膚衰竭的困境。研究人員亦可參考預(yù)測模型研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和適用性評(píng)估工具開發(fā)高質(zhì)量的急性皮膚衰竭預(yù)測模型，以便讓醫(yī)務(wù)人員正確識(shí)別急性皮膚衰竭高?；純?，進(jìn)行早期預(yù)防和和干預(yù)，將有助于降低急性皮膚衰竭的危害。